死亡病例讨论：百草枯中毒致纵隔气肿2例

p****5 · 发表于 2012-10-8 15:44

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本帖最后由 pll_1985 于 2012-10-8 15:54 编辑

病例简介

病例1，男，23岁，因“口服百草枯后呕吐2h”急诊入科。入科前2h口服百草枯200g后呕吐墨绿色胃内容物来我院就诊，急诊用清水洗胃后收入科。患者既往体健。入科查体：P 85次/min,R 26次/min，BP 133/57mmHg,SPO2 98%。神清，口腔黏膜及舌体可见淡绿色农药痕迹，心肺无明显异常体征，腹肌软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，神经系统查体阴性。急诊肝肾功能、血常规等正常。入科后再次予泥浆水洗胃，胃肠减压，硫酸镁及甘露醇导泻，连续血液灌流4次（3h/次），甲强龙冲击，大剂量维生素C及E抗氧化，保护消化道黏膜及对症治疗。患者于入科6h出现少尿及血尿，剑突下及胸骨后烧灼痛，逐渐出现胸闷、气促，转氨酶及肌酐持续上升，床边胸片检查两肺纹理增粗。入科18h出现血氧饱和度下降至70%左右，予鼻导管吸氧血氧饱和度无上升，血气分析示：PO2 42mmHg。予气管插管，机械通气，A/C模式，PC15～20cmH2O，PEEP10～15 cmH2O，维持血氧饱和度在80%～90%。机械通气后1h出现颈部及锁骨上窝皮下气肿，再次行床边胸片检查示两肺弥漫性高密度影，两下肺为主，考虑渗出或实变，纵隔气肿，颈部及上胸壁皮下积气。后患者因出现持续血压及血氧饱和度下降，最终因呼吸、循环衰竭在入院后24h死亡。

病例2，女，24岁，因“口服百草枯后恶心3h”急诊收入ICU。患者3h前口服百草枯约100ml，感恶心，送至乡卫生院洗胃后转入我院急诊，急诊再次予泥浆水洗胃，硫酸镁及甘露醇导泻后收住我科。入科查体：P 71次/min，R 20次/min，BP 126/64mmHg，SPO2 98%。神清，口唇无紫绀，心、肺、腹、神经系统无明显异常。急诊血常规、肝功能正常，肾功能：Cr 282μmol/L。入科后予胃肠减压，连续血液灌流4次（3h/次），甲强龙冲击，大剂量维生素C及E抗氧化，保护消化道黏膜及对症治疗。患者于入科20h出现少尿及血尿，逐渐出现胸闷、气促，转氨酶及肌酐持续上升。27h后出现血氧饱和度下降至75%左右，血气分析示：PO2 45mmHg。予气管插管，机械通气，A/C模式，PC15～20cmH2O，PEEP10～15 cmH2O，维持血氧饱和度在80%～90%。机械通气后2h后常规行床边胸片检查示右肺高密度影，右上肺为主，考虑渗出或实变，纵隔气肿。2h后逐渐出现锁骨上窝及颈部皮下气肿，患者因出现持续血压及血氧饱和度下降，最终因呼吸、循环衰竭在入院后35h死亡。

病例讨论

英国学者在 1978 年首次报道百草枯中毒后纵隔、皮下气肿，认为百草枯本身对于口、消化道黏膜有很强的腐蚀性，患者频繁呕吐和反复洗胃会对食管黏膜造成溃疡甚至穿孔，导致纵隔及皮下气肿。本文中2例均发生了不同程度的纵隔、皮下气肿，我们认为其可能的机制与以下几个方面有关：

（1）百草枯对消化道黏膜有极强的腐蚀性，经口摄入可以引起食管的损伤，导致黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡甚至穿孔。当食管穿孔时使空气从食管的组织进入，形成纵隔气肿，向上延伸形成颈部及锁骨上窝皮下气肿；

（2）百草枯对肺组织有较强的亲和力，进入肺组织后，肺组织的浓度是其他组织的10～20倍，存留时间较久，因此肺损伤是百草枯中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。在中毒早期由于肺组织的损害，大量肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内气体沿血管鞘进入纵隔，形成纵隔气肿，进而出现颈部皮下气肿；

（3）PEEP的使用，PEEP可增加功能潮气量，改善氧合的作用，但高PEEP的使用，增加气压伤的发生，可能加速了间质性肺气肿的形成。

百草枯中毒目前无特效治疗，病死率极高，特别是对于口服>40mg/kg体重剂量的患者，死亡率极高，另外有报道指出百草枯中毒患者出现纵隔气肿，预后极差，死亡率几乎100%。文中2例患者口服剂量均超过40mg/kg，且均出现不同程度的纵隔气肿。虽然积极洗胃、导泻、血液灌流、大剂量维生素C/E抗氧化及甲强龙冲击等综合抢救，最终在短时间内死亡。通过病案的分析，提示救治百草枯中毒时，要注意对消化道的保护，避免使用灌流式无压力报警装置的洗胃机反复洗胃，给磷酸铝凝胶等保护剂保护消化道，适当止吐。对机械通气的患者，采用最低氧浓度的情况下，选择合适的PEEP，保证患者的氧合。注意动态复查胸部X线片，以早期发现该并发症。对已发生者，应及时纵隔、皮下穿刺抽气，以期提高大剂量百草枯中毒患者救治成功率。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine）

宝**族 · 发表于 2012-10-8 17:52

非常少见病例，基层医院很难诊断

碧**笛 · 发表于 2012-10-12 22:54

对百草枯中毒了解很有限。有一点疑问：百草枯之于肺的毒性反应主要是肺水肿，肺水肿时肺功能障碍表现为限制性通气功能障碍，即肺容积减小。至于“在中毒早期由于肺组织的损害，大量肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿”，愚以为肺水肿、限制性通气功能障碍患者肺泡自发破裂可能性很小，因其处于充气不足状态，而“损害”主要为炎性反应，并不破坏其正常结构。两例患者发现纵隔气肿都在是机械通气之后，应主要考虑与机械通气时较高PEEP有关。一般患者，10-15cmH2O PEEP一般不导致肺间质气肿，而当肺水肿时，其膨胀严重受限时，高PEEP可能促使部分肺泡破裂、肺间质气肿形成（此时肺泡的可扩张性是不均一的）。
如果纵隔气肿是由于毒物损害肺泡、肺泡破裂形成的，也就解释不了为什么没有气胸形成。
还有，食管穿孔后，其内气压足以导致纵隔气肿乃至皮下气肿形成吗？
乱弹几句，见笑。

h****g · 发表于 2012-10-13 13:53

几月前遇到第一个喝百草枯十天后死了后来才知道这又叫一扫光草死人也死最可怕的是慢慢死早期没啥情况

我****路 · 发表于 2012-10-21 19:28

百草枯一般死亡原因是肺间质纤维化，早期肺气肿，纵隔气肿的真没见过

我****路 · 发表于 2012-10-21 19:31

哎，死亡率极高，但没见过纵隔气肿的

若* · 发表于 2012-10-23 00:29

收过三例，无一出现皮下气肿，但无一活命。
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l****i · 发表于 2012-10-26 17:55

基本没治的。

确定是服用百草枯的，基本上可以去准备后事了。

l****i · 发表于 2012-11-4 16:03

百草枯中毒目前没有药治。

o**a · 发表于 2012-11-8 20:13

只听说过没见过，学习了。

y****u · 发表于 2012-11-11 21:16

百草枯中毒我临床上遇到几个，还到很大医院去，没一个活

y****u · 发表于 2012-11-11 21:17

百草枯中毒目前没有药治。

n****y · 发表于 2012-11-14 20:52

5ml为致死量
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j****2 · 发表于 2013-2-3 20:08

我们见了一例活的。剩余的没有活的。还有一例自己联系到山东大学齐鲁医院治疗。最后治好了。但我们用同样的办法却没有疗效。

y****9 · 发表于 2013-2-3 20:50

从去年我们接收了自服5例，误服的一例，全部死亡，死亡率100%

w****5 · 发表于 2013-3-1 16:48

百草枯基本病死率基本是100%，如果没死的一定是百草枯不够纯正，

破**仙 · 发表于 2013-3-1 23:51

学生受益匪浅啦！?
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