作者：天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防止重点实验室 于振涛

    食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，世界上49%的新发病例来自中国，新增病例数和死亡人数均居世界首位。食管是摄入饮食、获取营养的主要通道，因肿瘤本身的影响，恶液质的发病率达60%——80%,仅次于胃癌。食管癌的治疗首选手术，手术创伤、应激以及术后禁食又进一步加重营养不良。因此，围手术期的营养治疗显得尤为重要。

    营养治疗适应症

    营养诊断是治疗营养不良的第一步。本文推荐使用PG-SGA为营养评估的重要工具，它最先由美国Ottery于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（Amencan Dietetic Association,ADA）等单位的广泛推广与应用，该评分标准也是中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会进行大规模肿瘤患者营养状况调查的评估手段。

    营养治疗对于围手术期患者手术安全有重要作用。体重减轻、临床分期及手术完整切除率被列为影响患者5年无病生存期的三个重要影响因素。营养治疗方案因患者经口摄入能力及体重变化而制定。

    术前营养治疗推荐用于：严重营养不良（体重丢失≥20%）且能从手术获益的患者；中度营养不良（体重丢失10%——19%）也可能获益于营养治疗的患者；轻度营养不良不推荐人工营养的患者（体重丢失<10%,60%能量需求可经口摄入，如食管粘膜早期病变患者）。

    术后营养治疗推荐用于：所有受益于术前营养治疗的患者；所有营养不良的患者；术后无法经口摄食的患者或术后1周经口摄食<60%能量需求的患者。

    无明显人工营养需求的患者：体重丢失<10%,60%能量需求可经口摄入，如内镜下食管黏膜切除术后患者。

    人工营养途径

    食管癌患者人工营养的途径同样包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（静脉）。口服是生理的途径，是第一选择。管饲途径包括：①经鼻途径：有鼻胃管、鼻肠管；②经胃途径：有普通手术胃造瘘、内镜下经皮胃/肠造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG;percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、经皮放射胃造瘘术（percutaneous radiologic gastrostomy,PRG）；③经肠途径：空肠造瘘。静脉途径包括：①外周静脉途径；②中心静脉：经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（pe**herally inserted central catheter,PICC）、中心静脉导管（central venous catheter,CVC）、输液港（port）。

    手术患者  可接受手术的食管癌患者手术方式通常包括：经腹腔切除、左胸切除、左胸腹联合切除、右胸+上腹切除、右胸+上腹+左颈切除，此外还包括食管腔镜切除及内镜下黏膜切除等方式。无论术者采取哪种手术方式，其所致创伤都是较为严重的。完善的营养治疗计划对减少围手术期并发症发生率及病死率具有积极意义。食管癌术后因进食习惯改变术后半年内体重降低明显，D'Juorno等学者分析205例食管癌术后一年内体重变化情况，55%的患者丢失10%以上的体重。综合营养治疗计划制定取决于患者经口进食能力。Mariette等经典研究建议，如果患者经口摄入能量不足75%时，可开始考虑给予营养治疗；当口服摄入能量不足50%,建议行管饲营养治疗。

    1、肠内营养  空肠造瘘为首选营养治疗途径，食管癌患者手术时应该常规实施空肠造瘘。通常推荐术后第1天用输液泵匀速滴注葡萄糖250ml+10%氯化钾20ml,滴速20——30ml/h;术后第2天，在以上基础上加入肠内营养液并在术后第4天达1000ml,滴速通常在60——80ml/h;如患者术后存在高代谢情况，48小时内可耐受高达2000ml/24小时灌入营养治疗，见表1.输入期间注意温度，应用加温器将肠内营养液加温至38℃左右，以免**肠道而引起腹胀、腹泻。患者平均需要15天过度至完全经口进食，但仍有25%左右的患者仍然接受20天以上的肠内营养治疗。术后发生吻合口瘘或者伴有术后放化疗严重消化道症状的患者，肠内营养时间可酌情增加至半年甚至更长。此外，空肠造瘘仍存在相关并发症，如造瘘口疼痛，造瘘口红肿，造瘘口渗液以及导管脱出、导管阻塞，感染等。

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    肠内营养另外一个重要途径是鼻胃管、鼻十二指肠管。留置鼻饲管简单易行，无创，不会增加患者经济负担。但有进食后吞咽困难、鼻咽部不适、疼痛、黏膜溃疡、出血等短期并发症。与空肠造瘘比较，不存在创伤等风险。因此推荐用于无需接受放化疗的早期食管癌患者，见图1.

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    2、肠外营养  ASPEN推荐完全肠外营养为食管癌患者存在严重营养功能障碍营养治疗备选方案。大量研究证实，术后完全胃肠外营养的并发症及住院时间较接受肠内营养治疗患者相对较高，但完全胃肠外仍可作为备选方案。

    术前新辅助治疗患者

    初诊局部进展包括局部肿物较大、食管周围淋巴结转移较多的食管癌患者，术前新辅助放化疗为首选治疗。此类患者因放化疗产生代谢改变及不良反应使其营养状况较为特殊。口腔黏膜炎症、食管炎症、肠炎是新辅助治疗常见的并发症。很多患者因此无法保证足量经口能量摄入。

    1、肠内营养  大部分患者可通过口服营养补充维持围手术期能量需求，并且有利于围手术期患者体重维持。新辅助治疗患者治疗结束后仍需接受手术治疗。鼻胃管及鼻肠管因其无创是推荐的首选营养治疗途径，但由于患者耐受性差及放置时间短（2——3周）仍有其局限性；内镜下胃造瘘术选择需慎重，因为胃部为食管首选替代管腔，胃造瘘术时易损伤胃壁及胃网膜右血管；而经皮口空肠造瘘术同样存在损伤血供等问题，开放空肠造瘘术增加了开腹手术粘连风险而影响二次手术，同时如出现术后并发症会影响患者新辅助治疗时间。因此接受新辅助治疗患者营养治疗路径选择需要治疗组综合考虑。

    2、肠外营养  对于严重营养摄入障碍患者，可酌情考虑行完全胃肠外营养，中心静脉导管及输液港为推荐途径，可以长期留置，以备后用。

    制剂和配方

    食管癌患者营养治疗的制剂和配方与其他肿瘤基本相同，分为肠内营养制剂和肠外营养制剂。但是，由于食管手术创伤大，导致患者伴有不同程度的免疫功能抑制，增加术后死亡率及感染率的发生，增强免疫功能可以降低这些并发症。因此，免疫营养是食管手术患者的一个优先选择。

    营养干预的实施

    对于肿瘤的营养干预的五阶梯治疗模式，食管癌也同样要遵循，但由于食管癌手术的自身特点，在营养干预的实施方面也有所不同。

    食管癌患者术后一般需禁食5——7d,经口进食较为困难，关于早期肠内营养目前研究逐渐增多，研究表明早期肠内营养可以促进胃肠道功能的早期恢复，降低术后感染，缩短住院时间，但是对于食管癌来说，尤其是术后24h之内，是否能够获益，目前还有争议。

    2009ESPEN指南指出，应用全营养治疗，首选肠内营养，必要时肠内肠外营养联合应用。肠内营养具有独特的生理学优势，是目前首选的营养方式。肠外营养有其优点，指南推荐肠外营养采用“全合一”的模式，每日同步24h输注，不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注。联合营养方式，充分利用二者的优势，减少相应并发症。食管癌术后病人推荐应用联合营养模式。Lidder P等研究表明，肠内、外营养联合治疗可以控制血糖升高，避免了单纯肠外营养引起的高血糖、胰岛素抵抗。

    对于食管癌营养干预的几点建议：①消化道功能正常者，以胃肠道管饲补充为主，可选择大分子聚合物肠内营养制剂或预消化肠内营养制剂；胃肠功能部分丧失者，用胃肠造口/加部分肠外营养；②胃肠功能丧失者，首选肠外营养；昏迷或不能进食者可用管饲或部分肠外营养。胃肠道功能恢复良好时，尽可能采用经肠营养，并鼓励经口进食。

    文献来源：肿瘤代谢与营养电子杂志，2015,2（2）：19-22