抢救哮喘持续状态一例

t****o · 发表于 2011-1-4 11:26

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本帖最后由 tangmeisengogo 于 2011-1-4 11:33 编辑

晚上一点多，也许是因为太忙，也许是因为天气太冷，我们居然精神抖擞地在办公室里聊起了历史，这时有人呼了120求救，很快我们来到了一幢破旧的居民楼里，患者男性，54岁，呼吸困难，喘息，扶坐床边，低头不语，口唇发绀，不能平卧，大汗淋漓。随即接回。初步诊断”哮喘急性发作“。吸氧，监护，建立静脉通路。呼吸30多次/min,心律170多次/min，律齐,血压210/130mmhg，瞳孔等大等圆，直径3mm,光反射存在，双肺可闻及哮鸣音，腹软无压痛反跳痛，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。急查血常规，电解质，CO2CP,BUN。患者依旧因喘促不能上床而扶坐在床边，给予地米10mg静推，硝甘10mg加入5%葡萄糖液中静滴泵入，滴速10滴/min，多索茶碱针0.2加入生理盐水中100ml分两路静点。这是血常规回来：白细胞总数达17.6*10⁹/min,中性分类85%，给予硫酸依替米星针200ml静滴。患者依旧喘息不止，大汗。追问其病史，患者家属说去年曾犯过一次，他不肯来医院，家里边上医院给充点氧气回去吸吸能缓解，今年11月份以来犯过4、5次，而且经常是夜里发作，就是不肯来医院，经常充点氧气吸一吸就“对付”过去了，家里面还买的有“吸雾剂”他就是不肯吸，他老伴说他“很犟”。这时已经到了凌晨3点多，心律降下来了，98次/分，血压情况控制不理想，190/120mmhg,硝甘滴速调整到15~20d/min，依旧喘息，这时电解质结果回来：K:4.1mmol/L,Na:137mmol/L,Cl:97mmol/L,CO2CP:23mmol/L,Ca:1.94mmol/L。依旧两路液体，一路硝甘，一路抗生素。患者家属很着急，这喘一直控制不住，那没办法，谁叫他平时那么“犟”，小病不看，酿成大病。继续观察。四点时，血压总算是控制下来了：138/92mmhg，还是喘，但频率已减慢，少汗。凌晨5点钟，患者喘息，能言语，但已无汗出，心律98/min,病情有所稳定。收住院。我这才躺下！

癌****2 · 发表于 2011-1-4 11:42

谢谢。学习了！
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

翁*财 · 发表于 2011-1-4 12:01

哮喘持续状态一例

小*鼠 · 发表于 2011-1-4 12:08

楼主辛苦了，在抗生素足量的情况下，如果诊断哮喘了，可以用支气管扩张剂。

t****o · 发表于 2011-1-4 14:52

回复 4# 小鼹鼠

用多索茶碱了0.2

小*鼠 · 发表于 2011-1-4 15:45

回复 5# tangmeisengogo

(*^__^*) 嘻嘻……，心理想的是B2受体激动剂

刘*子 · 发表于 2011-1-4 17:52

哮喘持续状态为什么要用硝酸甘油啊？

笑**下 · 发表于 2011-1-4 18:14

哮喘持续状态为什么要用硝酸甘油啊？
硝酸甘油对重症高血压有特效，患者血压极高，可用

爱***一 · 发表于 2011-1-4 18:26

硝酸甘油(nitroglycerin)：为速效动脉扩张剂，30～40g/min即可使血管扩张，直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力下降，回心血量减少，心肌耗氧量减少、心排血量降低、心脏负荷减轻。此药起效快，2～5min即发挥作用，维持约30min。药物的半衰期很短。用药后有时出现头胀，心跳加快。因降压时间短暂，且动物实验有***中毒反应，故临床应用慎重，常用剂量为硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖溶液500ml，起始时6～7滴/min，以后根据血压情况调整滴数。

控制血压：硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注，以6～8滴，分根据血压适当调整滴数，直到血压控制到满意为止。

喜**了 · 发表于 2011-1-4 19:02

Dxm不如用甲强龙，可用一组硫酸镁既舒张支气管又降压。本例倘不能除心衰，应详细询问病史。可试用速尿。

白**堂 · 发表于 2011-1-4 19:04

病例特点：1.患者中年男性2.血压210/130mmhg，呼吸30多次/min,心律170多次/min，律齐,双肺可闻及哮鸣音。3.患者去年和今年有类似发作，经常是夜里发作，吸氧就能缓解。4.白细胞总数达17.6*109/min,中性分类85%，5.经用地米和多索茶碱针0.2，不见缓解。
根据以上情况诊断：1。心源性哮喘。2.感染：肺部感染？
这个病人还好你用硝甘，不然后果更不好。你应该完善胸部X片，心电图，心脏彩超。治疗应该按心源性哮喘治疗，同时抗感染。

t****g · 发表于 2011-1-4 19:05

可以使用硝普钠泵入降压，减轻心脏负荷，甲强龙静滴抗炎，缓解支气管痉挛

爱***一 · 发表于 2011-1-4 19:23

群里有人提议不能排除左心衰，建议楼主完善科室检查和既往史

绿**涯 · 发表于 2011-1-4 19:51

有无咯痰？颜色？心电图？不排除心源性哮喘，急性左心衰，楼主用硝酸甘油可缓解症状，但不同的诊断治疗原则是不同的，如是心源性哮喘强心利尿或可迅速缓解症状，此病例要鉴别还是有些困难！

t****4 · 发表于 2011-1-4 20:00

支持楼主
支持楼主

t****o · 发表于 2011-1-4 20:27

回复 11# 白衣天堂

老兄，我说的吸吸氧就能“缓解”，可是他这个人“犟”的性格的原因，他在“死扛”，完全是挺过去的，况且很多哮喘也是自行缓解的。看来您看文章的理解能力不强。
既往患者家属是否认有心脏病的，而且请您看一下内科六版关于支气管哮喘重度持续状态的表现。我还有一个问题：在炎症这么重的情况下，如果不是用多索茶碱和抗生素控制住的，还会是用什么缓解的呢？只是炎症重，缓解的时间长了一点而已。看来您对长篇文章的阅读理解能力确实不怎么。。。

t****o · 发表于 2011-1-4 20:29

回复 12# traininging

同意你的意见，这样应该也可以的

幻* · 发表于 2011-1-4 20:31

请问楼主：你们医院有用脱敏疗法治疗哮喘的病例吗？

t****o · 发表于 2011-1-4 20:37

回复 13# 爱上爱爱一

兄弟不要忘了心源性哮喘可是急性左心衰引起的啊，这个病人既往史没有心脏病的，既往所有的发作就是一个字：“喘”，而且是坐在床边端坐呼吸地喘。这个病人我们是没有查胸片，没有做心电图。“听诊有哮鸣音”是另一个大夫在出诊病历上写的，在病室里我听到的情况是：没有哮鸣音！我查了一下书，书上写的是，在轻度哮喘和非常严重的哮喘发作时，是听不到哮鸣音的，非常严重的哮喘发作，称为“寂静胸”。而且家属承认有明显的家族史，患者的父亲是哮喘病人。这是因为患者的儿子和女儿在一旁守着，问他们的妈妈：我和弟弟会不会得啊？他妈妈说：不会隔辈传。另一个他们的朋友说：这是看生活习惯的。。。

1****0 · 发表于 2011-1-4 21:08

可以皮下注射付肾

y****i · 发表于 2011-1-4 21:12

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w****8 · 发表于 2011-1-4 21:27

完善辅助检查，应该检查血氧饱和度。

飞**1 · 发表于 2011-1-4 21:43

我也认为不排除心衰，另外哮喘合并感染

m**y · 发表于 2011-1-4 21:50

我也支持楼上有人说的不排除心源性哮喘，感谢楼主分享！

公***0 · 发表于 2011-1-4 22:04

甲强静脉点滴异丙托溴铵布** 雾化确诊是哮喘的情况下雾化效果最佳同时不能完全除外心源性的情况的话可以使用托拉塞米看看效果

白**堂 · 发表于 2011-1-5 15:39

回复 16# tangmeisengogo
这个病人支持心源性哮喘有几点：1.中年发病，而支气管哮喘多见于青少年。2.早期心源性哮喘患者一般表现为阵发性的夜间呼吸困难。而你所说前几次发作经常是夜里发作，就符合这一特点。3.关于病史，你说患者家属否认有心脏病的。这是家属提供，没经过专业鉴定不可信。患者的父亲是哮喘病人，是什么时候开始发作，有没有专业机构鉴定，你可要深入了解一下，这对诊断很有意义。患者就诊时血压这么高，以前是否测过血压？也就是有高血压心脏病的病史。。4.这个病人体检也不详细，有无左心增大，心脏叩诊就可测出，这对鉴别意义重大。
这纯属个人观点，不对之处望楼主见谅。

随*生 · 发表于 2011-1-5 16:12

我曾经接诊过一例类似病人。心律也是到了一百六。多了我们就听不出来了。我估计一般人的耳朵就是一百大几十下的极限。那病人我们每天三十毫克的地米。当然刚来时推过速效的，琥珀氢考。后来三天后我想撤到十五，就是撤不动。也是硝甘，硫酸镁，二羟茶碱联合安茶碱。因为我们没有多索。最后才慢慢撤下来。十三天后要求出院，当时喘息，心律都还好，唯一就是还有十毫克地米。我说你还住个两天吧。患者不愿意。也不同意出院带激素片剂。他说：不要紧，发了再来找你看。我笑笑：你再发了就不要找我了。.......回家长江边夜钓，五天后再发，门诊不收了，直接让他去上级医院。....

随*生 · 发表于 2011-1-5 16:15

楼主说的哮喘持续状态也太没难度了。一般大于24小时了吗？我们有些持续好几天，大量平喘药就干扰不下来。曾经有个茶碱用到我们夜班不敢再用。胆大的管床。白天都快1.0。

随*生 · 发表于 2011-1-5 16:17

9楼我不说你了，建议楼主来解释

白**堂 · 发表于 2011-1-5 17:45

回复白衣天堂

老兄，我说的吸吸氧就能“缓解”，可是他这个人“犟”的性格的原因，他在“死扛”，完全 ...
tangmeisengogo 发表于 2011-1-4 20:27

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兄弟，你这样说，也太伤人自尊。我自认为进入爱爱医后，我的每次回复都是认真，负责任。你说我看文章的理解能力差，我还说你病例书写不规范，太乱。你体检不详细，这个病最重要心肺望，触，叩，听都不全，你要知道这在鉴别支气管哮喘和心源性哮喘起着很重要的作用。辅助检查胸片和心电图也是要做。我们诊断疾病要有依据，请问你诊断哮喘持续状态有何依据？还有我们来这里是想通过讨论能有所提高，所以讨论就要有不同的声音，我们才能有所收获。

[临床经验交流] 抢救哮喘持续状态一例

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