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随着抗菌素的广泛应用及耐药细菌菌珠的逐渐增多。骨髓炎在临床上的发生率越来越高。治疗困难，效果欠佳。慢性跟骨骨髓炎由于周围软组织条件差或伴有骨缺损，治疗上较困难。目前采用抗生素骨水泥治疗慢性根骨骨髓炎。
手术方法：均采用腰麻，气囊止血带无血条件下进行。彻底扩创，切除创口周围瘢痕及肉芽组织，去除死骨，跟骨缺损处刮匙彻底去除坏死组织，不可用力搔刮，以免刮除正常松质骨。致缺损区扩大，3％双氧水及1‰新洁而灭溶液反复冲洗、浸泡腔隙三遍，最后以碘伏纱布塞入缺损区至少5分钟，生理盐水再一次冲洗伤口，按每40g骨水泥给予万古霉素1.5g比例配置抗生素骨水泥，创面处理完毕后。将万古霉素骨水泥混合剂加入水剂后立即植入缺损区，待骨水泥硬化后取同侧腓肠神经皮瓣转移修补皮肤缺损区。约3个月后取出骨水泥植骨。
结果
住院时间明显缩短，效果良好，随访骨髓炎无复发，皮瓣成活良好，局部无红肿，皮肤无破溃，足根部皮瓣外形良好，耐磨能力尚可，可负重行走，无跛形，感觉恢复良好，患者负重行走时稍微感到疼痛；
讨论
跟骨骨折后易形成慢性骨髓炎的原因跟骨是人体中体积最大的跗骨。也是人体的主要承重点，覆盖跟骨内、外侧和后侧的软组织菲薄，只有一层皮肤和皮下脂肪，血供差。对于开放型骨折，其感染因素较多。如术中清创不够彻底，周围组织剥离广泛，加之内固定异物及软组织损伤，容易出现伤后不愈合乃至骨髓炎。据研究表明跟骨骨折术后25％的病例伴有表面伤口裂开及表面和深部感染。对于闭合性骨折，主要是因为手术时间选择不对，或是手法整复后给予石膏托固定过紧。而周围软组织肿胀严重，压迫致使皮肤破溃乃至骨髓炎。我们认为对于闭合性跟骨骨折手术时间应选择在伤后6-8天。待患处局部出现皮纹后再行手术，且术中尽量少的剥离跟骨周围组织。可降低伤口延迟愈合及骨髓炎的发生率。跟骨骨髓炎属于松质骨骨髓炎，存在很多蜂窝状微小病灶。手术难以彻底刮除，采用常规的治疗方法疗效常不满意，复发率高。在治疗骨髓炎的同时，还要处理骨质缺损及皮肤缺损，治疗更加困难。对大部分其它部位的骨髓炎治疗方法而言，置管冲洗被认为不错的选择，而跟骨周围由于没有足够的软组织覆盖，加之大部分跟骨骨髓炎伴有周围皮肤缺失，无法置管冲洗。而大量抗生素静点由于跟骨周围血运差效果不佳，且全身用药对肝肾等副作用较大，亦早巳不被常规应用。现对慢性跟骨骨髓炎的治疗方法逐渐转移至局部用药上来。有学者采用植骨局部用药治疗，胥少汀等采用Orr。
手术治疗跟骨骨髓炎，有些学者采用跟骨部分切除治疗跟骨骨髓炎，以上治疗方法或存在治疗时间长，或创伤较大并可能牺牲一些功能为代价等缺点。笔者采用抗生素+骨水泥局部填充，消灭骨质缺损所留下的死腔。加之抗生素的局部应用及骨水泥的高温灭菌作用，对于慢性跟骨骨髓炎的治疗，收到比较好的效果。对于跟骨骨髓炎常伴有的皮肤缺损，大部分学者采用肌皮瓣转移治疗，我们采用腓肠神经皮瓣移植修补缺损皮肤，改善局部血运，具有供区损伤小，手术操作简单等优点。抗生素骨水泥在临床上治疗骨髓炎取得了良好效果。对于抗生素的要求应满足抗菌谱广及耐高温等特点，笔者应用万古霉素，完全符合上述要求。
目前不少学者通过对常用抗生素在国产骨水泥中的抗菌作用及对其机械性能的研究发现，加入适量和适当剂型抗生素既可以发挥抗菌作用。同时也不降低骨水泥的机械性能。通过对跟骨填充骨水泥后的抗压性研究说明其完全能够符合跟骨支持体重的需要，且骨水泥塑形性较好。可准确恢复跟骨外形，极大的提高了患者术后生活质量。实验表明，56℃是细胞蛋白质凝固、酶失活，发生不可逆行坏死的临界温度，骨水泥调制时产生的高温可充分杀死大部残余细菌，而随着抗生素的缓慢释放。能在局部形成较高药物浓度。对剩余细菌能够起到消除目的。笔者采用万古霉素骨水泥+局部腓肠神经皮瓣移植治疗慢性跟骨骨髓炎既可消灭死腔，其能够承担体重，又可尽早下地活动，且不损伤重要功能。值得临床推广。有些患者术后负重行走时跟骨区感到疼痛，考虑与植入骨水泥后跟骨内密度不均、骨内压增高有关。但尚需进一步研究证实。 |
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发表于 2012-12-6 15:29
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