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临床资料 患者男，27岁，系头痛2个月伴双下肢无力1个月余于2011年12月19日入院。患者于2010年11月突发右下肢肿痛在浙江某医院行B超检查，显示下肢静脉血栓形成，病因不明。2011年3月患者出现左下肢肿痛，在某市立医院行下肢静脉造影，结果显示左下肢深静脉血栓形成，予以华法林口服。2011年11月患者自觉头痛不适，双侧颞部呈持续性胀痛伴有视物模糊，12月患者晨起突发恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有四肢无力、活动受限，同时出现生殖器溃疡，自行停用华法林。追问病史，患者已有反复口腔溃疡2-3年，每年发作3-5次，背部反复出现皮疹数月。体检：意识清楚，生命体征平稳，双眼球外展稍受限，余活动正常，颈抵抗，克布征（+），双手握力差，双上肢末梢型感觉障碍，下肢肌力差，四肢腱反射迟钝一消失，背部可见毛囊炎样丘疹，腹部**反应阳性，阴囊可见溃疡瘢痕。其他神经及内科系统检查无异常。实验室检查：纤维蛋白原升高，D.二聚体升高，抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗狼疮抗体，s蛋白，c蛋白均正常，同型半胱氨酸升高，抗“0”升高明显。梅毒螺旋体抗体及人类获得性免疫缺陷病毒抗体阴性。腰穿检查：脑脊液压力为300mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），常规、生化检查正常。神经电生理及F波、H反射均正常。双下肢静脉血管B超：双侧股总、股浅、股深静脉及腘静脉内实质回声（考虑深静脉血栓形成，不完全栓塞），双下肢小腿部位腓肠静脉扩张，未见血栓。头颅磁共振成像（MRI）+磁共振静脉血管成像（MRV）示：左侧横窦异常信号，静脉窭血栓形成（图I）；脑实质未见异常。诊断：（1）颅内静脉窦血栓形成；（2）白塞病。予以腹部皮下注射低分子肝素抗凝，脱水降颅压，降纤，抗血小板聚集，皮质激素、硫唑嘌呤等药物治疗，2周后患者头痛明显好转，颈稍抵抗，克布氏征（-）。
讨论 白塞病是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础，主要表现为反复复发缓解的口腔及生殖器溃疡，伴色素膜炎、皮肤结节或小脓疱、滑囊炎，可同时累及多个脏器的炎性疾病。当神经系统受累时，则称为神经白塞病。据文献报道颅内静脉系统血栓形成（cerebral VenOUS thrombosis，CVT）约占神经白塞病的30％，其特点为：起病隐袭，男性多见。通常发生于自塞病进展过程的5年左右，头痛常作为其惟一的表现，呈长期、持续性，通常不伴发热，神经系统检查正常或者仅有视**水肿或因颅高压引起的双眼外展受限。采用MRI和MRV相结合诊断CVT诊断敏感性高，尤其在亚急性期（6-20d），血拴在TlwI、T2wI均为异常高信号，此期MRI成像表现最典型。
该例患者考虑为白塞病并发CVT的诊断依据是：（1）无深静脉反复血栓形成的相关危险因素。（2）因反复发生的口腔溃疡、阴囊溃疡瘢痕，背部毛囊炎样丘疹，皮肤**反应阳性等，符合1990年国际白塞病研究小组制定的国际诊断标准。（3）头颅磁共振平扫、MRV检查及双下肢静脉血管B超提示颅内外深静脉血栓形成。研究发现白塞病的CVT与外周大血管病变有密切相关性，同时浅表性血栓性静脉炎在白塞病的大血管病变频繁发生，提示它们可能有共同的发病机制。根据本例患者临床观察认为，白塞病并发血栓的原因与胶原系统受损所致血管炎相关，由于血管炎症反应损害了血管内皮细胞，内皮细胞的损伤可以导致内皮素释放过多和前列环素的生成减少，从而使血管收缩，血流受阻，促发血栓形成。（4）患者经抗凝、皮质激素、脱水降颅压等治疗后临床症状明显好转。据文献报道，CVT患者如无抗凝禁忌证应行皮下注射低分子肝素或静脉肝素治疗，与CVT相关的伴随的颅内出血不是其禁忌证。尽管治疗白塞病所致的CVT目前尚有争议，缺乏I级证据，近来研究趋向于在皮质激素治疗的同时长期使用抗凝药物防止血栓再发及其他血管并发症，但抗凝药不能单独使用，同时在抗凝治疗前要排除肺动脉瘤。另一项研究发现90％患者在抗凝治疗后很快好转且未出现出血并发症，而单用皮质激素或免疫抑制剂疗效欠佳，说明了抗凝治疗的有益影响。本例患者抗凝、皮质激素等治疗有效与文献报道一致。
总之，白塞病可引起颅内静脉系统血栓形成，早期认别和正确治疗可减少其不良后果。尤其是年轻男性患者，因不明原因反复发生深静脉血栓时应注意检查该病的存在。 |
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发表于 2012-12-6 10:19
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