一例胆囊炎误诊

公**秋 · 发表于 2011-9-5 18:54

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女、51岁，2004年1月开始无任何诱因出现胸骨后疼痛，紧束感，并且向右肩、背部、左手放散。ECG提示：V4-5导联  T波导致， V3导联  T波低平 V3-5导联  ST段下移。诊断为冠心病心绞痛，服用速效救心丸，心痛定后症状缓解。2005-05-14以上腹部突然剧痛伴恶心、呕吐急诊。查体：上腹压痛、无肌紧张，余无异常。ECG窦性心律，HR78次/min，点粥不偏，室性早搏4--6次/min，V4-5导联T波导致，V3导联T波低平，V3-5导联ST段下移。补液及口服美西律、硝苯毗啶等冠脉扩张药，症状无改变6小时后T 38.7度
WBC10.4x10的9次方，N0.28.右上腹胀痛加剧，以2胆囊区明显。B超检查：胆囊壁粗糙，增厚，内见光团，有声影。诊断为慢性胆囊炎、胆结石。经抗感染，纠正水电解质平衡等综合治疗后，症状缓解，复查ECG心肌缺血改变好转，室性期前收缩消失。 2005--07--11住院行胆囊切除术后至今未出现心脏症状，心电图正常。

         本病例，其实还忽略了一个更为重要的问题。这个病例是06年某个单位的一个误诊病例（单位名不好公布），这是一个很明显的 ‘胆心综合征’现在我们临床医生大多听过见过处理过相似的病例。但是，如果读者们留心的话，这个病例在诊断的过程中留有一个很大的安全隐患！不知道你们发现没有！
         主动脉夹层！对，就是这个疾病。也许是最近我在做这个疾病的调研报告所以比较关注，但是客观来讲。中老年病人，大多有高血压病史，患者突发剧烈腹痛，伴恶心呕吐。这个时候我们除了要就近考虑之外还要考虑别的能够马上致命的疾病（我的老教授经常这么告诫我，所以我也迷上说这句话了现在），考虑到中老年人急剧的腹痛，恶心呕吐，能够马上致命的疾病，最多见的莫过于主动脉夹层！剧烈腹痛的疾病很多，腹腔里面的感染炎症当然可以，但是说到急剧，炎症一般几乎不会是急剧的！炎症是有一个过程，而主动脉夹层就不同了，它是可以一瞬间就形成而造成压迫或是缺血导致剧痛，恶心呕吐。还要
         想到主动脉夹层之外，也要马上想到AMI，这点本案例的作者显然也是考虑到了，做了ECG，没有太大的异常，所以也就不考虑冠心病惹的祸了，而转移注意力到腹腔。
         为什么不考虑主动脉夹层呢？值得疑问！也许作者有别的方法已经排除主动脉夹层了，但目前来说，排除主动脉夹层比较稳妥的方法恐怕就是CT了，当然这个检查有点贵，但这些特殊病例的时候做好病人及其家属的沟通工作，还是很有必要排除主动脉夹层的。即使不做这个检查，最起码的心脏的听诊，主动脉的听诊，四肢的血压还是有必要测量的吧，我觉得。

         见到胆囊里面有石头就直接诊断为慢性胆囊炎？当然，这个诊断没有错，但是它是不是导致这个急剧事件发生的凶手，还不得而知吧。尤其是病人的血常规并不支持这一诊断。但是经过抗感染补液等对症治疗后好转，解痉镇痛好转，就基本可以断言这次是胆囊内石头惹的祸的。

公**秋 · 发表于 2011-9-5 18:56

急性胆囊炎是外科常见病，有统计大约85%的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发***痛，根据典型症状、体征、B超以及X线，急性胆囊炎的真的大多能够明确。但其他很多疾病跟这个胆囊炎可以惊人地类似。欢迎各位同道把这些让人误诊的惊人相似的病例共享出来，让大家讨论讨论。

火*驹 · 发表于 2011-9-8 13:58

呵呵我是普外科的我们的急性胆囊炎胆囊结石的病人就大多数让内科当胃病治疗好长时间才最后发现有胆囊结石

g****3 · 发表于 2011-9-9 01:57

还有胆囊炎引起急性腹痛的患者一般是女性。并且是急诊较多，并且都是在夜间。主动脉夹层，肠系膜动脉栓塞也不能排除。年轻女性无论自己怎么辩解也一定要找妇科会诊，排除异位妊娠。

z****y · 发表于 2011-9-9 05:57

胆囊炎误诊临床很多见，需要我们多学习，要多想想。
我见过很多把肝吸虫误诊为胆囊炎的！

公**秋 · 发表于 2011-9-9 08:08

回复 4# globin123

赞同，思路是：一定要先排除能够马上致命的疾病，比如主动脉夹层，异位妊娠破裂大出血，或是血栓栓塞，包括肺栓塞，肠系膜动脉栓塞，心肌梗死等等。这些疾病不一定要辅助检查才能排除，只要你有想到，然后经过简单的体查和病史一般都可以排除，实在不能排除时候就应该鼓励病人作必要的检查，现在的医患，我的宗旨是，明哲保身！你觉得呢

公**秋 · 发表于 2011-9-9 08:10

回复 5# zhbwxy

肝吸虫误诊为胆囊炎，愿闻其详！

y****1 · 发表于 2011-9-9 08:18

回复 5# zhbwxy
能拿出来分享下吗？

公**秋 · 发表于 2011-9-9 11:32

回复 3# 火焰驹

有报告提到，其实国人很多都可以在镜下发现胃内或是糜烂或是溃疡的病灶，但是并不一定都会引起症状，所以当面对腹痛病人，一旦医师找到胃内有病灶，就认定本病灶是罪犯病灶了，从而不再考虑其他原因，但是经过本应该会有改善症状的治疗之后如果症状没有缓解，那就应该怀疑诊断了，就应该重新寻找真凶！

d****0 · 发表于 2011-9-11 17:36

当面对腹痛病人，一旦医师找到胃内有病灶，就认定本病灶是罪犯病灶了，从而不再考虑其他原因，但是经过本应该会有改善症状的治疗之后如果症状没有缓解，那就应该怀疑诊断了，就应该重新寻找真凶！

d****0 · 发表于 2011-9-11 17:37

当面对腹痛病人，一旦医师找到胃内有病灶，就认定本病灶是罪犯病灶了，从而不再考虑其他原因，但是经过本应该会有改善症状的治疗之后如果症状没有缓解，那就应该怀疑诊断了，就应该重新寻找真凶！

出* · 发表于 2011-9-11 22:28

受益匪浅……

g****3 · 发表于 2011-9-13 13:25

回复 5# zhbwxy

可以做MRCP核磁共振胆管造影。排除。

g****3 · 发表于 2011-9-13 13:27

回复火焰驹

有报告提到，其实国人很多都可以在镜下发现胃内或是糜烂或是溃疡的病灶，但是并不一 ...
公孙少秋发表于 2011-9-9 11:32

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MRCP可以排除或者直接能观察到。用ERCP加EST。可以直接取出。

[病例讨论] 一例胆囊炎误诊

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