【经验】肺大泡所致的自发性气胸的诊疗
2019-05-05 09:30
阅读：10526
来源：爱爱医
作者：连珞宇
责任编辑：点滴管
[导读] 现在的胸腔镜技术大大减少了肺大泡手术的创伤，并且可以让病人达到快速康复，由此可见，一旦有症状一定要及时就医，这样才可以得到及时完整的诊疗，随着腔镜技术的发展，病人的手术所承受的痛苦会越来越小。
自发性气胸是一种常见于青年人的危险疾病,多是由于肺部先天有肺大泡,大泡破裂后即产生自发性气胸,这种病多见于瘦高型的青壮年,也可见于慢性结核病患者及尘肺、慢性阻塞性肺病的老年人。多为突发胸痛后气促，轻者呼吸困难/胸闷，重者反常呼吸甚至死亡。以下结合笔者的一例诊疗病例详细讲解。
患者男，16岁，以“左侧胸痛、气促1天”为主诉入院。患者于入院前1天睡醒后突然出现左侧胸痛，程度较轻，尚可忍受，咳嗽时加重，右侧卧位时可减轻，无向他处放射，伴轻微胸闷，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血、明显气促，无心悸、心前区疼痛，无嗳气、反酸，无呕血、腹泻、血便，无四肢冰冷、头晕等其它不适，遂就诊当地医院，行胸部正位片检查示“左侧气胸”，未予治疗。1天来，患者感活动后稍胸闷，有时感胸痛，无发热、咳嗽、咳痰等不适，为进一步诊治，就诊我院，今门诊拟“左侧气胸”收住入院。自发病以来，精神、睡眠较好，食纳如常，大小便如常。既往身体健康。
入院查体：T：37℃ P：127次/分 R：20次/分 BP：140/88mmHg，神志清楚，步行入院，查体合作。皮肤粘膜无苍白、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，口唇无发绀。颈软，颈外静脉无努张，甲状腺未及肿大。胸部见专科情况。腹部平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。神经系统、脊柱四肢检查未明显异常体征。专科情况：气管居中，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，左侧呼吸运动减弱，无皮下捻发感，左肺触诊语颤减弱，无胸膜摩擦感，左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤及抬举感，心相对浊音界无扩大，心律127次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
入院后在局麻下施行左侧胸腔闭式引流（留置猪尾巴导管）术。患者取仰卧位，定位左锁骨中线第2肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，以1％利多卡因作局部浸润麻醉，左手拇指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针(内吸2cm生理盐水)，沿穿刺点缓慢进针，保持注射器一定负压，针尖稍指向后侧方，沿肋骨上缘上方缓缓刺入，至抽到液体后停止进针，进针深度约5cm，由注射器末端送入钢丝导芯约15cm，慢慢退出穿刺针，扩皮，放入猪尾巴导管，深度10cm，退出钢丝导芯（未完全退出前即暂夹闭导管以免气体进入），接注射器，开放导管，抽气体后接水封瓶， 固定导管，3M胶布覆盖。过程顺利，患者无不适。咳嗽水封瓶见气泡溢出。
下一步行胸部CT检查：
结合胸部CT所示,可见明显的肺大泡(肺尖处)和气胸。遂在全麻下行胸腔镜下左上肺大泡切除术+胸膜粘连松解术+胸腔闭式引流术：患者麻醉成功后，取右侧90°卧位，常规消毒铺巾，于左腋前线第4肋间作一约5厘米的小切口，钝性分开胸壁肌层及壁层胸膜，经小切口置入套管，胸腔镜进入左胸腔，探查见：左上肺叶肺尖部一个肺大泡，约3.0cm×2.0cm，大泡与壁层胸膜粘连，余肺部未见肺大泡。术中诊断：左上叶肺大泡。在胸腔镜观察下，以电钩分离胸腔粘连；分别导入腔镜用肺钳及60＃endo-GIA，提起左肺上肺大泡，以一把60＃endo-GIA在肺大庖基底部边缘钳夹后，切除肺大庖，取出标本，检查切缘为肺组织。检查左胸腔见无异常渗血及气泡溢出，于左腋前线第4肋间放置胸闭式引流管各一条且固定于皮肤。清点纱布器械无误，逐层缝合左胸切口各层。术程顺利，术中出血少许，未输血。
手术顺利，术后复查胸片：
患者肺部复张良好，术后第3天顺利拔管出院。
诊疗思路:
对于自发性气胸患者，首先判断是开放还是闭合性气胸，该患者无明显外伤史，故是闭合性气胸。其次判断是否有张力性气胸，张力性气胸多有急促的呼吸困难，低饱和度血症，严重者有明显的三凹征，该患者入院后心律快，但饱和度尚可维持，气促无明显加剧，故暂不考虑张力性气胸。但不管是否有合并张力性气胸，对于气胸的处理方法，首先都是行胸腔闭式引流术，及时排出胸腔气体，亦可同时观察胸腔是否出血，如合并进行性血胸，需进一步手术治疗。同时，胸腔闭式引流术可以缓解病人症状，为下一步诊疗争取时间。
胸痛是临床常见的临床症状,也是对临床医生来讲很棘手的症状.一般胸痛的患者,先根据年龄划分,如是老年人,常见冠心病、心绞痛、胸部恶性肿瘤等，如是年轻人，常见自发性气胸、胸膜炎、肋软骨炎等。但不管对于年轻人还是老年人，临床医生碰到胸痛患者，一张常规胸片是很基础的检查。该患者当地医院行胸片检查发现气胸，故自发性气胸诊断明确。
患者自发性气胸，合并明显的肺大泡，如不手术治疗以后会气胸复发，故予手术处理。同时现腔镜技术有创伤小、恢复快的特点，且手术安全性高，是患者的理想选择。
总结：
结合本病的诊疗，是一个很典型的肺大泡所致的自发性气胸的诊疗。患者的初始症状是因为肺大泡引起的气胸，表现为胸痛/气促，患者年轻，气促不明显，可有胸闷症状。此后及时就医，拍片发现气胸和肺大泡，在胸腔镜手术下顺利恢复，并健康出院。
现在的胸腔镜技术大大减少了肺大泡手术的创伤，并且可以让病人达到快速康复，由此可见，一旦有症状一定要及时就医，这样才可以得到及时完整的诊疗，随着腔镜技术的发展，病人的手术所承受的痛苦会越来越小。
患者男，16岁，以“左侧胸痛、气促1天”为主诉入院。患者于入院前1天睡醒后突然出现左侧胸痛，程度较轻，尚可忍受，咳嗽时加重，右侧卧位时可减轻，无向他处放射，伴轻微胸闷，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血、明显气促，无心悸、心前区疼痛，无嗳气、反酸，无呕血、腹泻、血便，无四肢冰冷、头晕等其它不适，遂就诊当地医院，行胸部正位片检查示“左侧气胸”，未予治疗。1天来，患者感活动后稍胸闷，有时感胸痛，无发热、咳嗽、咳痰等不适，为进一步诊治，就诊我院，今门诊拟“左侧气胸”收住入院。自发病以来，精神、睡眠较好，食纳如常，大小便如常。既往身体健康。
入院查体：T：37℃ P：127次/分 R：20次/分 BP：140/88mmHg，神志清楚，步行入院，查体合作。皮肤粘膜无苍白、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，口唇无发绀。颈软，颈外静脉无努张，甲状腺未及肿大。胸部见专科情况。腹部平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。神经系统、脊柱四肢检查未明显异常体征。专科情况：气管居中，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，左侧呼吸运动减弱，无皮下捻发感，左肺触诊语颤减弱，无胸膜摩擦感，左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤及抬举感，心相对浊音界无扩大，心律127次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
入院后在局麻下施行左侧胸腔闭式引流（留置猪尾巴导管）术。患者取仰卧位，定位左锁骨中线第2肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，以1％利多卡因作局部浸润麻醉，左手拇指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针(内吸2cm生理盐水)，沿穿刺点缓慢进针，保持注射器一定负压，针尖稍指向后侧方，沿肋骨上缘上方缓缓刺入，至抽到液体后停止进针，进针深度约5cm，由注射器末端送入钢丝导芯约15cm，慢慢退出穿刺针，扩皮，放入猪尾巴导管，深度10cm，退出钢丝导芯（未完全退出前即暂夹闭导管以免气体进入），接注射器，开放导管，抽气体后接水封瓶， 固定导管，3M胶布覆盖。过程顺利，患者无不适。咳嗽水封瓶见气泡溢出。
下一步行胸部CT检查：
结合胸部CT所示,可见明显的肺大泡(肺尖处)和气胸。遂在全麻下行胸腔镜下左上肺大泡切除术+胸膜粘连松解术+胸腔闭式引流术：患者麻醉成功后，取右侧90°卧位，常规消毒铺巾，于左腋前线第4肋间作一约5厘米的小切口，钝性分开胸壁肌层及壁层胸膜，经小切口置入套管，胸腔镜进入左胸腔，探查见：左上肺叶肺尖部一个肺大泡，约3.0cm×2.0cm，大泡与壁层胸膜粘连，余肺部未见肺大泡。术中诊断：左上叶肺大泡。在胸腔镜观察下，以电钩分离胸腔粘连；分别导入腔镜用肺钳及60＃endo-GIA，提起左肺上肺大泡，以一把60＃endo-GIA在肺大庖基底部边缘钳夹后，切除肺大庖，取出标本，检查切缘为肺组织。检查左胸腔见无异常渗血及气泡溢出，于左腋前线第4肋间放置胸闭式引流管各一条且固定于皮肤。清点纱布器械无误，逐层缝合左胸切口各层。术程顺利，术中出血少许，未输血。
手术顺利，术后复查胸片：
患者肺部复张良好，术后第3天顺利拔管出院。
诊疗思路:
对于自发性气胸患者，首先判断是开放还是闭合性气胸，该患者无明显外伤史，故是闭合性气胸。其次判断是否有张力性气胸，张力性气胸多有急促的呼吸困难，低饱和度血症，严重者有明显的三凹征，该患者入院后心律快，但饱和度尚可维持，气促无明显加剧，故暂不考虑张力性气胸。但不管是否有合并张力性气胸，对于气胸的处理方法，首先都是行胸腔闭式引流术，及时排出胸腔气体，亦可同时观察胸腔是否出血，如合并进行性血胸，需进一步手术治疗。同时，胸腔闭式引流术可以缓解病人症状，为下一步诊疗争取时间。
胸痛是临床常见的临床症状,也是对临床医生来讲很棘手的症状.一般胸痛的患者,先根据年龄划分,如是老年人,常见冠心病、心绞痛、胸部恶性肿瘤等，如是年轻人，常见自发性气胸、胸膜炎、肋软骨炎等。但不管对于年轻人还是老年人，临床医生碰到胸痛患者，一张常规胸片是很基础的检查。该患者当地医院行胸片检查发现气胸，故自发性气胸诊断明确。
患者自发性气胸，合并明显的肺大泡，如不手术治疗以后会气胸复发，故予手术处理。同时现腔镜技术有创伤小、恢复快的特点，且手术安全性高，是患者的理想选择。
总结：
结合本病的诊疗，是一个很典型的肺大泡所致的自发性气胸的诊疗。患者的初始症状是因为肺大泡引起的气胸，表现为胸痛/气促，患者年轻，气促不明显，可有胸闷症状。此后及时就医，拍片发现气胸和肺大泡，在胸腔镜手术下顺利恢复，并健康出院。
现在的胸腔镜技术大大减少了肺大泡手术的创伤，并且可以让病人达到快速康复，由此可见，一旦有症状一定要及时就医，这样才可以得到及时完整的诊疗，随着腔镜技术的发展，病人的手术所承受的痛苦会越来越小。
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