胆总管结石合并肝硬化手术方案选择

顽****5 · 发表于 2011-8-4 21:46

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患者，女，50岁，右上腹间歇性疼痛15天，腹部彩超：1：胆囊结石，2：胆总管结石，胆总管直径2.3，内多个强光团，最大1.7，3：脾大，脾厚5.4，脾长15.9，4：腹水，下腹部可见游离暗区，深度3.5.5：考虑肝硬化。肝功：蛋白胆红素均正常，乙肝系列小三阳。血常规：WBC 2.1 GR 1.2 RBC3.25 HGB 90 PLT 41 出凝血时间均正常，腹部CT结果同腹部彩超。
讨论：该患者一般情况良好，现肝硬化失代偿期，门脉高压，脾功能亢进，手术方案选择是否同时做脾切除术，术前是否输血小板

b****i · 发表于 2011-8-4 21:49

患者合并脾亢，建议同时脾切除。

z****g · 发表于 2011-8-4 23:47

本帖最后由 zzhwxg 于 2011-8-4 23:49 编辑

肝硬化做任何手术都应该谨慎小心，在这上面栽跟头的大牌医生比比皆是。
首先要做肝功能评估，也就是做Child评估。
其次胆囊、胆道手术为Ⅱ类手术，而脾切除及贲门周围血管离断术为Ⅰ类手术。不建议将复杂胆道手术与肝硬化脾切除同时进行，一旦出现并发症，比如胆漏，对于肝硬化患者，术后出现腹水感染非常麻烦，感染必然加重肝脏损害。
此患者需做一个增强CT了解有无门静脉海绵样变性，评估胆总管探查取石的困难程度。
其次认真评估肝功，是否能够耐受手术。如果肝功能尚可，可以开腹胆道探查取石。
如果肝功能差，可以输点血小板后通过内科胰胆管镜经十二指肠**切开取石。
至于脾亢，也可以介入栓塞治疗。

顽****5 · 发表于 2011-8-5 07:29

回复 3# zzhwxg

该患者营养状况良好，Child评估为A级，本次发病后出现腹水，肝功能正常，胆石症第1次发作，能否排除其他系统问题。

t****g · 发表于 2011-8-5 13:50

同意3# zzhwxg 的建议。
根据病史诊断基本明确：肝炎后肝硬化（失代偿，胆囊炎并胆结石，胆总管结石。
根据结石大小，用内镜取石成功机会不大。患者行开腹胆囊切除、胆总管切开取石的手术难度和风险远远大于脾切除。这两个手术不能一起做！所以首先要明确该患者目前的治疗重点和方向。
另：建议行胃镜检查了解食道胃底静脉曲张程度，患者临床目前无出血，单纯脾亢不是脾切除的手术指征。

学**识 · 发表于 2011-8-5 15:45

病人全身情况较差，手术宜选择简单并且可以缓解症状的方式，创伤越小越好

f****5 · 发表于 2011-8-5 16:31

同意楼上意见，治疗以解决问题为主。脾切除不是必须得手术解决，且两种手术不宜一次解决，脾亢可待以后行介入治疗。胆总管结石太多，ERCP取石困难。

胃镜明确消化道情况，完善术前准备，术前少量输红细胞，血小板，补充vitk1，术中行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，必要时术中胆道镜，术中要备血。术后注意保护肝功能，补充白蛋白及营养支持治疗等。

娄*玉 · 发表于 2011-8-6 22:28

行胃镜检查大小便常规检查了解消化道出血情况

娄*玉 · 发表于 2011-8-6 22:31

当然查大便隐血不可少

娄*玉 · 发表于 2011-8-6 22:31

大便隐血不可少

z***0 · 发表于 2011-8-7 19:31

等待继续讨论观点

顽****5 · 发表于 2011-8-9 17:36

同意楼主意见，经验还是很重要的，此类手术须谨慎再谨慎，术前须做充分准备，能小择小，能简单则简单，最好选择三甲级医院！

[病例讨论] 胆总管结石合并肝硬化手术方案选择

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