脑外伤对冲伤二进宫

h****6 · 发表于 2011-12-26 20:04

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本帖最后由 kdwk2006 于 2011-12-28 14:15 编辑

男,43岁装修工人身体健康

现病史：患者于1小时前在刷墙漆工程中不慎从1.8米高处摔下伤及头部，伤后短暂昏迷，数分钟后清醒，感头痛、头晕，恶心，未呕吐，右外耳道出血，***。

入院查体：BP187／88mmHg。中年男性，神志清，反应迟钝。言语欠连贯性，肢体自主活动。双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。右颞顶部肿胀。右外耳道有血外溢。四肢肌力，肌张力正常。四肢活动可。双侧Babinski征阴性。

入院诊断：急性中型开放性颅脑损伤
右颞顶部硬膜外血
蛛网膜下腔出血

右颞骨骨折

颅底骨折并脑脊液右耳漏

右颞部头皮血肿

诊疗经过：患者入院后予以急症手术清除硬膜外血肿，术后患者烦躁应用镇静剂（冬眠合剂持续静滴），于13小时患者烦躁加重，行CT检查见左颞叶脑挫裂伤并出血，再次行手术清除血肿，术中见侧裂及侧裂回流血管挫伤严重。术后应用尼莫地平解除血管痉挛。患者于术后18小时转醒。

问题：1.对于这类患者镇静该不该用，该怎样用

2.外伤性脑梗塞怎样预防效果更好。

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s***w · 发表于 2011-12-27 19:45

这种病人手术指征应该没问题，主要是术前给家属交代清楚，术前片子已经看到左侧脑挫裂伤，术后有增大趋势。术中是否脑压升高，术中就将对侧打开。

h****6 · 发表于 2011-12-27 20:05

病人第一次手术过程中颅内压不高，所以术后也没直接去复查CT，还有一点是这病人是从不高的地方坠落，也没意识到会上这么重。

g****a · 发表于 2011-12-27 20:05

硬膜外血肿就这么点开颅，指征是不是放得太宽了？

h****6 · 发表于 2011-12-27 20:09

可能图像不太清晰，血肿量估算在30-40ml，硬膜外的血肿实际量要比估算量多，个人感觉。

1****0 · 发表于 2012-1-1 23:51

从术前CT看硬膜外血肿占位不明显，该类患者可否在动态CT观察及病情观察下再决定手术时机，因为有时在病情许可范围内盲目手术可能加重继发的脑伤。
术后短时间内需要常规复查CT了解手术效果以及迟发性的血肿，我觉得这个十分重要。况且该例患者术后一直烦躁，这个已经可以说明其颅内正在发生变化。
目前的医疗环境不允许咱们犯任何错误的！

c****6 · 发表于 2012-1-3 09:50

目前的医疗环境对医生不是很有利，我们掌握的原则是可做可观察的手术一定要做，前提是术者的技术水平一定过关，否则会危及患者的生命。就本病历来看，手术适应症掌握的没有问题。

股**差 · 发表于 2012-1-3 20:39

受伤后约1小时，血肿量约30毫升，位于颞部，但中线偏移不是很明显，急诊去做是没错，但也可以在做好术前准备的情况下，动态CT观察，当然这个动态CT观察在小医院有点难，也很费钱。在实际工作中，清除一侧硬膜外血肿后几小时或十几小时后又出现对侧脑内血肿是常见的，但又是无法准确预测的，只能提高警惕，术后有异常情况及时CT检查，甚至手术者凭直觉认为会出现这种可能的时候，就要做CT 检查，尽管麻烦一点，会被人骂，但是你犯错的机会就少了点。

新***刚 · 发表于 2012-1-20 10:43

脑外伤术后是否常规用镇静剂，我不太清楚。
不过我们这在高血压术后经常用镇静剂，
防止再出血。
关于脑梗塞我们一般用尼莫地平预防。
脑梗塞应该区别一下是原发性还是外伤继发引起，
外伤继发引起脑梗塞治疗较容易些。

j****6 · 发表于 2012-1-21 16:46

从CT看硬膜外血肿占位不明显，该类患者可否在动态CT观察及病情观察下再决定手术时机

h****6 · 发表于 2012-1-21 20:41

谢谢各位同仁的指点，祝各位龙年大吉！！！！

新***刚 · 发表于 2012-2-9 23:53

患者入院后诊断应该没有什么问题，
GCS评分14-15分
对于左侧的硬膜外血肿个人认为可手术也可先观察。
分析如下：患者硬膜外血肿位于颞叶，颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝，且硬膜外血肿不易吸收，
手术指征应该放宽。
也可暂不手术，因为患者意识清醒，局灶性损害较轻，右侧硬膜外血肿量不是太多，中线偏移不
明显。患者高处坠落，应考虑有对冲伤的可能，右侧去骨瓣减压后对侧挫伤会不会表现出来。
选择保守的话应严密观察病人病情，并做好随时手术的准备，一旦有手术指征立即手术。
纸上谈兵，个人拙见。

胡* · 发表于 2012-2-10 15:24

这个病人的处理还是积极合理的脑外伤本来就是复杂多变手术时机手术适应症谁也不能出神入化事后诸葛亮的占大多数

l****a · 发表于 2012-2-10 17:32

术中减压是对侧挫裂伤发展的重要原因，这样的病人绝对不能忽视减速伤。有可能原发部位不致命但是对冲伤才是致命的关键。

l****8 · 发表于 2012-2-10 20:03

根据病人的受伤情况及受伤后症状体征，硬膜外血肿在颅内占位效应不明显，通过CT观察对侧有脑挫裂伤，病人入院根据硬膜外血肿量急症手术后对侧脑挫裂伤增大，个人认为：如病人入院时一般情况可，GCS评分高，却对侧有明显脑挫裂伤，应先观察，目的1：病人目前尚有保守的余地，2：对侧有脑挫裂伤在血肿存在，脑压达到一定程度有压迫脑挫裂伤破裂的血管，起到一定的止血作用，
楼主的问题：1.我们医院在这样的病人给予半量复冬，配合全量甘露醇减压
2.外伤性脑梗塞怎样预防效果更好，可以再病情稳定的情况下应用活血药物，及时减轻脑压减少脑组织血管的压迫而导致阻塞。

神****8 · 发表于 2012-2-16 10:04

这样处理没有原则性问题，但早期密切观察病情变化根据病情可以一次手术两侧开颅解决。

l***j · 发表于 2012-2-16 11:24

从术前CT看硬膜外血肿占位不明显，中线偏移不是很明显,双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在,该类患者可否在动态CT观察及病情观察下再决定手术时机，因为有时手术可能加重继发的脑伤。

z****3 · 发表于 2012-2-16 22:37

从术前CT看硬膜外血肿占位不明显，该类患者可否在动态CT观察及病情观察下再决定手术时机，因为有时在病情许可范围内盲目手术可能加重继发的脑伤。
术后短时间内需要常规复查CT了解手术效果以及迟发性的血肿，我觉得这个十分重要

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