反复做过多次的肛瘘一例

l****3 · 发表于 2012-1-2 21:44

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本帖最后由靳新领于 2012-1-2 21:52 编辑

病人男 40岁.因肛旁溃口反复肿痛流脓1年加重1周来诊；

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这是入院时情况,指诊6点肛窦深陷,触痛阳性.肛直环不硬.急诊手术,术中探针探查瘘管向肛后延伸,于瘘管内注射美兰溶液,见6点肛窦染色,行剔管,瘘管剔至肛管后间隙约平尾骨尖处消失,于肛外6点肛窦处放射状切

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开,3点及6点切口音置管引流,于6点切口处向肛管深处瘘管消失处置入引流管一枚,以方便术后冲洗,术后情况,(黑色部分是低位切开处,红色的是置管处),可是术后二天放的引流管不慎脱落,没办法只有局部换药,可是低位切开处都长好了,可是6点处有一个小创面愈合缓慢,探查约有3厘米深,有少许脓性分泌物,反复冲洗,局麻下扩创一次于术后50天指肛5点肛窦略深陷,略有触痛,肛直环略硬化.于今日在局麻下行5点肛窦切开,6点创口扩创,于6点创口前方在内外括约肌间向上分离,在内外括约肌间向上分离后,在高位和6点的原腔道联通,挂了个皮筋,没捅破直肠挂线还放了个小管方便术后冲洗(红色的是挂的皮筋,(浮挂的)绿色的是切开的位置)在括约肌间又开了个口子,和原来的腔道在上面通开了就挂上了(没捅破直肠挂)
请各位爱友都说说自己的意见.问题如下1,第一次手术是否失败,2,失败原因,3这次手术是否有什么问题,4应该注意什么,5如何防止这次手术失败

靳*领 · 发表于 2012-1-2 22:37

从初诊的图片看是个左半侧的后马蹄瘘。第一次的手术大体上没有错，主灶切开，对口引流，管内搔扒。第一次术后50天创面没长好说明手术还是失败的。一般来讲，复杂肛瘘失败的原因：1、内口寻找不准。2、没有处理好支管交通管。对于处理内口，我们遵循了肛腺感染学说，请注意，肛腺感染只是个学说，大凡学说就不能解决100%的问题，所以，还有一个易感上皮感染学说，这个学说认为，肛腺附近的一些移行上皮也是易感因素，所以，有学者做复杂肛瘘的时候处理除了处理内口，还结扎内口两侧的组织，或者用电刀烧灼内口两侧的组织，这样处理的就很全面，从点进入到面。至于支管交通管，低位的都不会放过，高位的容易忽视；尤其进入肛直环的瘘道（高位肌间瘘）最容易被忽视，这是后位马蹄瘘治疗失败或复发的最常见原因。
这次的手术进行了高位置管，但我认为这种纵向置管不如横向置管稳妥，纵向置管容易脱落，不利于引流，在主切口两侧的横向置管不易脱落，有利于长时间的引流。
从我的经验来看，有不少半马蹄瘘是高位肌间瘘的脓液向上翻过耻骨直肠肌进入坐骨直肠间隙形成的，反而很多经坐骨直肠间隙的后全马蹄瘘不是来源于高位肌间瘘，更多来源于肛管后深间隙；所以，对一些后半侧马蹄瘘，在手术的时候发现不通向肛管后深间隙的，一定要想到存在肛直环水平的高位肌间瘘，要谨防复发。

靳*领 · 发表于 2012-1-3 07:53

这是两种置管的图片：

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只看该作者 · 发表于 2012-1-3 10:36

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W****8 · 发表于 2012-1-3 15:52

这个高位复杂性肛瘘对我来说可是一个老大难，比如说横向置管怎么个放法，我原来做了一个**后间隙脓肿，位置好高，又没有找到内口，就给他放了一个胶管，可是不到一天就掉了，第二天我又给你放，一连放了几天，我还担心长不好呢，还好最近愈合了，

y****5 · 发表于 2012-1-3 16:06

对于这么长的瘘管，我一般处理都是先切除远端的管，近**端挂线疗法。虽然也有找不到内口的，但效果基本都还行，没有发现复发的。一般都是穿个软的挂线针进去，如果没有内口，最后找到最高点穿出挂线。请各位老师指点。因为没有麻醉师，局麻做的，病人较痛苦。也知道人为内口不可取，但你不人为内口，总不能手术一半就放弃吧。我想病人治疗好的原因可能是内口较人为内口不会太远，所以剩下的一小段瘘管通过皮筋牵拉，自己会引流赶紧自行愈合。不知道各位老师有什么不同意见。

l****3 · 发表于 2012-1-3 19:03

1月3日,今天是术后第一天,早起查房病人诉**略疼痛,未排便,查看**创口填塞的纱布已经被血湿透,嘱病人坐浴,下午换的药,(元旦放假这几天单位没{MOD}室休息没有消毒的摄子了),用盐水冲洗了几下,感觉引流不太通畅,冲进去的水多出来的水少,于是用双氧水冲洗,这回好了,很通畅了,但病人诉比较疼,有膨胀感,又用盐水冲了一会,这回好多了,再用替硝唑冲洗,完事后肛内和6点创口各放凡士林纱条一小块,包扎完毕.嘱病人适当下床活动,防止引流不畅,冲洗液滞溜.其它情况明日在向大家介绍

一**夕 · 发表于 2012-1-3 21:16

主灶切开，对口引流，置带网眼乳胶管于支管内通向主灶切口，主灶切口出用油纱条填塞引流。

陈*永 · 发表于 2012-2-10 21:19

对一些后半侧马蹄瘘，在手术的时候发现不通向肛管后深间隙的，一定要想到存在肛直环水平的高位肌间瘘，要谨防复发。
靳老师分析的很精辟！

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h****i · 发表于 2012-9-22 21:02

回复 6# ys305099545

也有同样的经过，同感。

王***夫该用户已被删除*	4楼发表于 2012-1-3 10:36 \| 只看该作者提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽
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