此文章是第二军医大学（现改名为海军大学）长征医院泌尿外科发表在中华泌尿外科杂志关于肾部分切肾动脉阻断时间的研究。目前肾部分切是治疗早期肾癌的一种主流方法，在根除病灶的前提下最大程度的保留肾单位。但是在临床上有些孤立肾或对侧肾功能差的患者，在行肾部分切时由于肾动脉阻断导致术后肾功能急剧下降。这种现象虽然不常见，但是临床却有发生，目前具体原因尚不十分清楚，考虑此类患者肾功能对热缺血十分敏感。因此如何在手术中尽量减少肾的热缺血时间是泌尿外科医生一直在思考的问题。我们自身需要改善的就是提高手术技术，能够娴熟完成手术，对于阻断方法上也是想尽办法，如冷缺血等。此研究也是关于这个方面的，我们来具体了解一下作者的研究。

点评：

作者回顾性分析8例T1b期肾肿瘤运用早期序贯开放血流法行腹腔镜肾部分切除术的相关临床资料。男5例，女3例；肿瘤位于左侧3例，右侧5例；肿瘤直径 4.6—6.4 cm，平均5.6 cm。术前R.E.N.A.L.评分7～10分，平均8.8分；美国麻醉医师协会评分 1～2分，平均1.4分。术前血肌酐72.1～104.2 umol／L，平均89.5umol／L；患肾肾小球滤过滤 (GFR)为40.4～62.3ml／min，平均55.5 ml／min。手术方式均为经后腹腔入路，阻断方式采用早期序贯开放血流法，其余与常规后腹腔镜肾部分切手术一致。术前行CT动脉造影，确定肾动脉及其分支的位置，术中常规分离肾动脉主干及分支，在肿瘤切除前，序贯阻断肾肿瘤所在肾段分支动脉及肾动脉主干。肿瘤成功切除后，进行第1层**的肾创面血管和**系统残端的缝合，随后放开肾动脉主干阻断钳，恢复大部分肾脏血供，而肿瘤供血分支动脉继续阻断。然后进行第2层连续缝合，使肾脏创面基本对合，完成缝合后开放分支动脉供血。最后再缝合第3层，第3层与第2层有交叉，缝合效果确切。作者的样本量不是很大，但其方法思路清晰，按照这种方法肯定是能够减少肾脏的热缺血时间的。其次作者选择的是T1b期的肿瘤，而不是T1a期，可能也是考虑到T1b期的肿瘤相对较大，如果采用常规阻断方法则阻断时间较长。不选择T1a期可能是因为T1a期肿瘤较小，无论在切除及缝合方面都是很快速的，对于一些技术娴熟的主刀医生来说更是迅速，作者考虑可能T1a期患者使用这种方法阻断效果并不明显，也没有这个必要性。

研究中8例手术均顺利完成，无中转开放手术病例。手术时间为90～180min，平均132.5 min；术中出血量为100～200ml，平均142.5 ml；完全热缺血时间为12.0～20.0 min，平均15.5 min。8例术中及术后均未输血，手术切缘阴性。术后未发生漏尿、切口感染、高热等并发症，引流管拔除时间为3～5 d，平均3.5 d；术后住院时间4～6 d，平均4.8 d。术后1个月血肌 酐83.6～101.2 umol／L，平均94.0umol／L；术后患肾GFR为43.2—59．6 ml／min，平均52.3 ml／min，分别与术前比较肾功能未见明显损害(P=0.181，P=0.184)。术后随访2~9个月，平均5.4 个月，未见肿瘤复发。首先从作者的研究结果来看，这种阻断方法是安全的，术中出血量、术后并发症、病理切缘阴性及术后肾功能等指标均无明显异常，但是作者的病例数量较少，如果这些指标的代表性还有待进一步验证。此研究的重点就是肾热缺血的时间，平均15.5分钟，范围12~20分钟，只从数据来看这个时间已经非常漂亮了，对于T1a期肾部分切这个时间都是很好的，更何况T1b期。但是数据只是数据，由于样本量少，且术者技术出众，如果这个手术交给一般的主刀医生去做，那么这个时间能够到达多少？我觉得这个很有参考意义。

此研究的数据很漂亮，但是病例数较少，且主刀手术技术娴熟，因此我个人觉得如果作者能够加入同一术者用常规方法阻断对照组更能够说明问题。如果这种方法对于一般技术的主刀医生可行，虽然作者没有研究T1a期患者手术肾热缺血时间，但是我觉得也是可以用于T1a期患者的，能够进一步减少患者肾脏的热缺血时间。

点评文献：刘溪，潘秀武, 曲发军, 等. 早期序贯开放血流法在T1b期肾肿瘤行腹腔镜肾部分切除术中的初步应用. 中华泌尿外科杂志[]], 2018, 39（8),:577-581. DOI: 10, 3760/cma. j. issn. 1000-6702.