【原创】象治疗肺结核一样对待抑郁症

尹*诗

这几年随着科学技术的发展，抑郁症  越来越多的被我们认识，除了原发性抑郁症外 ，所报道的慢性疾病如心、脑血管病，糖尿病，肿瘤等伴发（或共病）抑郁症也越来越多。也就是说我们临床医生会面对抑郁症的挑战，但大学读书时抑郁症不是重点，全科医生接受精神疾病培训机会也比较少，对此病的认识可能不足。以下是我学习抑郁症的一点体会，和大家一起讨论，请大家批评。
        因为抑郁症我们不太熟悉，所以就拿我们熟悉的疾病作一对比，也许能加深大家的理解和认识。“象认识糖尿病一样认识抑郁症，象治疗肺结核一样治疗抑郁症”这是我对抑郁症认识和治疗的一点体会。
        糖尿病我们都知道是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的代谢综合征，治疗上我们针对胰岛素的不足主要是促进分泌、增加利用、补充外源性胰岛素等。抑郁症也是这样，其病理生理就目前的认识主要是中枢神经系统递质的绝对或相对不足，有共识的是突触间隙的神经递质去甲肾上腺素（NE）、5羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）浓度的不足或突触后膜利用率的降低。其临床表现就是中枢神经递质不足所引起的综合症。针对这一认识，设法增加突触间隙的递质浓度或增加突触后膜敏感性就是我们治疗的原则。
        为什麽说要象治疗肺结核一样来治疗抑郁症呢？我们都清楚肺结核的治疗原则是：早期、足量、足疗程和联合用药，目的是提高治愈率防止复发。抑郁症的治疗同样是要求早期、足量、足疗程，目前认为抗抑郁药物最好只用一种，但抑郁症是综合征，一般有躯体症状（或共病），另外抗抑郁药物大部分有胃肠道不适或失眠等不良反应，所以我们要联用一些针对性的药物和宣传教育及心理治疗，目的也是早期缓解症状、提高治愈率和防止复发。但是抑郁症的治疗要比肺结核治疗困难的多，首先是目前对本病认识还不是很清楚，我们医生对此病的识别也不够，大部分病人更是难以接受（依从性差），其次治疗上缓解较慢和治愈率不高、复发率较高等是重要的原因。
        诊断上我在“全科医生如何识别抑郁症”已经谈了，现在我们有几种抑郁量表可在诊断时选用。汉密顿抑郁量表（HAM-D）是诊断抑郁症的“金标准”（附后），我们用的是17项评分。
         药物治疗目前常用的有：
          1.  5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等“五朵金花”。
          2.去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）：文拉法新、度洛西丁。
          3.曲唑酮     弱的NE和5-HT再摄取抑制剂、突触后5-HT2受体高亲和力阻断剂（促进睡眠作用），睡眠不好可选用。但容易引起大脑不清晰（昏昏欲睡）等。
          4.米氮平    α2 肾上腺素能受体（突触前胞体）阻断剂（阻断负反馈），5-HT受体阻断剂，5-HT2受体阻断剂。有促进睡眠、食欲增加和没有性功能降低等。年轻人不希望**减低的可选用。但容易引起大脑不清晰（昏昏欲睡）和发胖等。
          5.黛力新、圣约翰草提取物等也有一定的疗效。
          6.三环类、单胺氧化酶抑制剂     最好门诊不要用。
          目前认为SNRIs比SSRIs起效快,覆盖症状宽,有明显量效关系,病人依从性好,需要换药率低,治愈率高,为首选药物。
          疗效标准:以HAM-D17项评分为定量标准,减分率大于50％为有效,大于75％为显效。目前规定症状消失,HAM-D17项评分小于或等于7达到了临床治愈.
          临床有效只是第一步,是治疗的起点和希望,是开始治疗的目的,痊愈才是我们的目标.
           关于疗程:分为三期,⑴急性期,用药6---8周,目标是达到临床完全缓解.⑵巩固期,用药16---20周,目的是预防复燃.⑶维持期,首次治疗6个月,第一次复发治疗2---3年,2次以上复反应终生用药.(和肺结核治疗的强化治疗,维持治疗,和治疗完全失败就用雷米封长期治疗以降低传染性类似吧).
           基层抑郁症急性期治疗简单方法:文拉法新缓释胶囊(怡诺思)150mg(刚开始可先用75mg,以减轻副作用),每天一次,上午服(可能开始用会影响睡眠,所以要上午),丁螺环酮(或苯二氮卓的阿普唑伦,艾思唑伦)每天1---3次,以减轻焦虑和睡眠不佳,用2周左右可以停药或减量(文拉法新开始显效了),如果病人有胃肠道反应加用舒必利,这是比较好的药物,只是现在用的比较少了.当然,这不可能适合所有的病人,还是应该因人而已的.

老*头

好文章，送花了。如果是原创我看值一分。

邀**松

我读了您的两篇关于抑郁症的文章大感受益。我加了您的QQ为好友也加几天但是老是加不进，知道您很忙的，很想再聆听您的更进一步的讲解，很希望遇到问题时再次向您讨教。 谢谢了！我现在就有这样的病人而且我的治疗上也存在问题，您能帮助我吗？能把汉密顿抑郁量表（HAM-D）也发一下吗？斑竹应该给她再加分的。基层太缺这个了！

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-9 10:53 编辑 ]

尹*诗

谢谢林大夫的鼓励！我可担当不起“讨教”二字，首先我的经验不丰富，也只是学习而已，其次在爱医上我们应该向所有人学习。HAM-D我发到附件上了，可能发丢了。本量表有17、21、24项三种版本，17项现在用的较多。
       第一   项目和评分标准：HAM-D大部分项目采用0——4分的5级评分法，各级的标准是，无（0），轻度（1），中度（2），重度（3），极重 度（4）。少数项目采用0——2分的3级评分法，标准是，无（0），轻——中度（1），重度（2）。
         1.抑郁情绪：（1）只有问到时才诉述，（2）在访谈时自发表达，（3）不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪，（4）病人的自发言语和非语言表达（表情、动作）几乎完全表达这种情绪。
         2.有罪感：（1）责备自己，感到自己已连累他人，（2）认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误，（3）认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，（4）罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。
         3.**：（1）觉得活着没有意义，（2）希望自己已经死了（**念头），（3）有**行为，（4）有严重**行为。
         4.入睡困难（初始阶段）：（1）主诉入睡困难，上床半小时后仍不能入睡（要注意平时病人入睡时间），（2）主诉每晚均有入睡困难。
         5.睡眠不深（中段睡眠）：（1）睡眠浅，多噩梦（2）半夜（晚上12点以前）曾醒来（不包括上厕所）。
         6.早醒（末段睡眠）：（1）有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡（应排除平时的习惯），（2）早醒后无法入睡。
         7.工作和兴趣：（1）提问时才诉述，（2）自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采、犹豫不决、不能坚持或需强迫自己去工作或活动，（3）活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或***不满3小时，（4）因目前的疾病而停止工作，住院患者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病房日常事物（注意不能凡住院都是4分）。
        8.阻滞（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）：（1）精神检查中发现轻度阻滞，（2）精神检查中发现明显阻滞，（3）精神检查进行困难，（4）完全不能回答问题（木僵）。
        9.激越：（1）检查是有些心神不定，（2）明显心神不定或小动作多，（3）不能[根据相关法规进行屏蔽]，检查时曾起立，（4）搓手、咬指甲、扯头发、咬嘴唇等。
        10.精神性焦虑：（1）问及时诉述，（2）自发的表达，（3）表情和言谈流露出明显忧虑，（4）明显惊恐。
        11.躯体性焦虑（指焦虑的生理症状，包括口干、腹泻、腹胀、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气、尿频和出汗）：（1）轻度（2）中度（有肯定上述症状），（3）重度，上述症状严重，影响生活或需要处理，（4）严重影响生活和活动。
        12.胃肠道症状：（1）食欲减退，但不需要他人鼓励便自行进食，（2）进食需要他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
        13.全身症状：（1）四肢、背部或颈部沉重感，背痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦，（2）症状明显。
        14.性症状（指**减退，月经紊乱）：（1）轻度，（2）重度，（3）不能肯定（不计如分）。
         15.疑病：（1）对身体过分关注，（2）反复考虑健康问题，（3）有疑病妄想，（4）伴幻觉的疑病妄想。
        16.体重减轻：按病史评定（1）患者诉述可能有体重减轻，（2）肯定有体重减轻。按体重记录评定（1）一周内体重减轻超过0.5公斤，（2）一周内体重减轻超过1公斤。
         17.自知力：（0）知道自己有病，表现为抑郁，（1）知道自己有病，但归咎于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息，（2）完全否认有病。
        第二   评分注意事项
         1.次表适用于具有抑郁症状的成年人。
         2.第8、9、11项依据对患者的观察进行评定，其余各项根据患者自己的口头叙述进行评分，第一项需两者兼顾，第7项需向家属收集资料，第16项最好根据体重记录。
        第三   结果分析
         严重抑郁大于24分，中度大于17分，轻度大于7分。总分是能比较好的反应病情严重程度的指标，即病情越轻，总分越低 ，病情越重，总分越高。

尹*诗

这一段时间我到一个煤矿医院，有两例抑郁症比较典型，一位还是医生的妈妈，而我们的医生基本没有抑郁症的概念。怎麽办呢？

尹*诗

福建的林德华医师在基层就诊断一些抑郁病人，我们国家5％左右的发病率应该是一个很大的抑郁症人群。
      我们的医生对此病主要是认识不足，没有给予应该的治疗，很多抑郁症和慢性疾病伴发抑郁的患者生活在痛苦之中，我们临床医生应该并且也能够解除他们的心灵和躯体之痛的。
      我们应该重视学习抑郁症的诊断、治疗和康复，对病人不能仅仅停留在躯体症状的治疗上。

邀**松

我很同意伊玉诗的观点，我前十几天左右又遇见一个因为得了抑郁症而**的患者，我很伤心因为这个病人我初步诊断为重度抑郁，后建议病人去精神病院去看，我也跟她的家属也说了这样的病人会**的，但是病人的家属就是不信！还说是被**了（迷信）。
      我在临床遇到比较多的抑郁症病人在处理上经常感到棘手，也经常遇见误诊的病例。分析原因有以下几个：
1临床医生的认识不足。
2该病的早期表现形式多样，症状不典型经常有多系统的症状，容易误诊成神经衰弱、更年期综合征和其它系统的疾病。
3特别是农村的病人，文化素质低，比较迷信经常说是因为迷信的原因，不信医生的话。
4传统观念的束搏现在很多人都认为去精神病医院看病的人都是疯子，所以很多的病人和其家属都很不愿意去精神病医院去治疗。
5国家政策的问题：在很多医院里又没有心理科和专业的心理医生。基层的医生又不让使用精神类药物。能用的药又太贵了，农村的病人根本就用不起的比如：百忧解 黛安神

尹*诗

我用标题“象治疗肺结核一样对待抑郁症”，就是希望医生同行能一起来重视抑郁症，也希望国家能干预一下，因为正规治疗一次就是一年半载的，还有的需要长期治疗，很多药不是医保药，更有不少病人根本没有医保，新型抗抑郁药大部分很贵的，中低收入的病人供养老人、供孩子上学已经很困难了，要拿出几千上万的，也确实拿不出钱来。
       大家有什麽好主意讨论讨论？

紫**香

好文章，不好意思，刚看到，应该加一分！

治疗抑郁症的两大基础是唤起病人的希望和关心病人。全科医生应努力为正遭受病痛折磨的病人提供这两方面的服务。要做到这一点，医生就必须想病人所想，急病人所急，反复不断地评估病人的各种状况，积极主动地为病人排忧解难。