冬秋-心电图有奖读图第十四期已公布答案

t*g · 发表于 2012-10-31 19:01

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本帖最后由 trg 于 2012-12-8 18:46 编辑

为了能激发广大心电图工作者和爱好者的学习兴趣，让大家在爱爱医的平台上能对心电图知识有所收获，并且为了活跃***的气氛，增强心电图版的人气，我们心电图版特和爱爱医杂志联合举办第十四期《心电图有奖读图》活动。
活动内容：心电图图例的判读与分析。
活动办法：由心电图版提供一份图例，发表在本期爱爱医杂志上，请广大爱爱医会员根据提示，在心电图版有奖读图主题帖中加密回复，便于评比。每月底由心电图版主们和乐园超版（或邀请若干版主），共同评选出三个奖项，在心电图版公布参考答案及获奖名单，并将结果公布在下一期爱爱医杂志上。（会员分析结果以参考答案的接近性和完整性为评选标准）。

奖项设置：一等奖：充值电话卡或充值QQ币50元。
二等奖：充值电话卡或充值QQ币30元。
三等奖：充值电话卡或充值QQ币10元。
注：请大家在回复心电图时，给回帖进行加密200积分，谢谢！

希望大家分析心电图时，尽量从以下四项分析。
1、【心电图诊断】
2、【心电图诊断依据】
3、【鉴别诊断】
4、【临床意义】

患者男性，9岁，法四术后。

望大家积极参与，在分析过程中相互学习，相互切磋。对于分析的有道理、正确的会员，有积分及鲜花奖励.

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j****1 · 发表于 2012-11-1 14:24

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:49 编辑

结性心律；三度房室传导阻滞。[/hide]初步看看！学习诊断。

w*冷 · 发表于 2012-11-1 20:00

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:49 编辑

3度房室传导阻滞[/hide]

云**子 · 发表于 2012-11-2 09:45

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:49 编辑

1、【心电图诊断】窦性心律
加速{BANNED}界性逸搏心律
完全性房室分离(阻滞与干扰并存) 高度AVB
胸导联R波丢失
U波增高(建议电解质检查排除低K可能)
T波改变(请结合临床)
2、【心电图诊断依据】【鉴别诊断】因为不会隐藏图片,所以就用文字描述了.
在2图的12导联同步长导联中,在下壁导联上看,在第1个QRS前以及第1-3个QRS后的T波后见直立的圆钝小波,其圆钝小波形态符合窦P特征,而且这4个波的出现很规律,频率65次/分.在第4个QRS后的T波有不同程度的变形,正好是前面P波规律发生的预期位置,考虑这些为窦P重叠在T波上,直到倒数第1和2个QRS的ST段上,预期发生的窦P位置与T波分开,可以比较清楚的看见这个P波.从第1-3个QRS的T波后的圆钝小波容易被认为是U波,但U波位置是固定的,不会T波位置发生变化,这点还是很好鉴别的.那么主导节律考虑为窦性心律.
P波位置确定后,发现P-R不固定,而R-R很固定,频率为60次/分,说明P与R是没有传导关系的,房室完全分离(第一个窦P的位置在心室的反应期内,是应该下传的,但是图短,不知道第一个QRS是否有提前,P有没有下传,所以就只按照QRS没有提前来分析了).那么房室完全分离需要考虑AVB的存在,而心房P的频率65次/分只略快于心室率60次/分,心室率有60次/分,大部分的窦P都在相对不应期以前,所以III度AVB的诊断条件不够,房室分离需要考虑干扰原因的存在,而第1-3个窦P在U波后及U波附近,正常是可以下传的,那么阻滞原因也同时存在.
III度AVB的条件不够,而房室分离的干扰原因存在,所以这个AVB的分度上有点纠结,考虑完全房室脱节的原因可能是阻滞原因为主,所以下了高度AVB.

在V1导联的QRS的T波后见固定位置的U波,U波电压在0.20-0.30MV考虑U增高.V1-V4导联R波递减,V1导联R波,考虑与患者F4的右室大有关系.
V2-V4导联T波倒置.
临床意义:加速交界心律频率与窦频率接近,室上性心律,不伴有窦-交竞争,短时间患者没有明显的症状.但是如果长期房室分离,房室收缩不同步,没有心房的辅助驱血,还是会影响心脏的排血量的.需要积极处理引起心律失常的原因.
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f****0 · 发表于 2012-11-3 20:59

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:50 编辑

初入杏林没有多长时间，还请版主多多指导。简单谈谈对这份图的看法

诊断：1.窦性心律+交接性逸搏心律 2.II度I性房室传导阻滞 (4:3) 3.房室结双径路？
依据：窦P规律出现，频率约60次/分，PR间期逐渐延长，直至QRS波脱落，考虑存在文氏现象(4：3).
P1R1间期为0.24秒，P2R2间期为0.44秒，PR间期进行性延长超过60MS，考虑存在房室结双径路。
红色方框里我标注的QRS波群呈室上性，频率为62次/分，逆传P波埋在QRS波内，为交接性逸搏心律。

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刘* · 发表于 2012-11-8 16:41

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:51 编辑

回复 1# trg

我觉得是房颤交界性逸搏律

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陶* · 发表于 2012-11-12 16:31

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:48 编辑

3度房室传导阻滞

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小****学 · 发表于 2012-11-12 17:00

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:48 编辑

这个图呢，pr间期是逐渐延长的，但却没有发现脱落，由于没有长的导联，所以不能算作i二度房室传导阻滞，单纯的看应该考虑一度房室传导阻滞，呈文氏现象传导

所以诊断应该考虑：1.窦性心律，2.一度房室传导阻滞（呈文氏现象传导）

附图是p波的位置

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法四手术易损伤房室结，所以会出现这样的现象，故诊断。

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l****g · 发表于 2012-11-13 12:49

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:47 编辑

心电图诊断：

1 窦性心律

2 完全性房室分离，完全性房室传导阻滞首先考虑。

3 交界区逸搏心律

4 左胸导联（V5、V6）低电压

5 T波改变（V4倒置）

心电图诊断依据：

该病例可见窦性P波规律出现，PP规则，QRS波群规律出现，RR也规则，P波的频率略快于R波频率，PR间期长短不一，没有固定的传导关系，考虑为完全性的房室分离，出现完全性的房室分离心电图表现，可以是完全性房室传导阻滞也可以是干扰性的房室脱节，这个病例许多P波出现在房室结应激部位（即前一心动周期T波终点以后的基线上），但窦性P波仍未能下传心室，所以考虑完全性的房室传导阻滞。

心电图鉴别诊断：
房室分离的辨别：该病例以“房室分离”为主要的心电图表现，心电图上出现“房室分离”大致有3种情况：完全性房室传导阻滞；干扰性房室脱节；室性心动过速。而慢频率的房室分离主要就是前2种情况，两者主要的鉴别依据是根据心房率及心室率的快慢，以及P波出现的位置。如果房率大于室率，P波出现在房室结应激期而未能下传，考虑房室传导阻滞，如果室率大于房率，P波均出现在房室结的干扰部位，则考虑干扰性房室脱节。

心电图临床意义：完全性房室传导阻滞，应尽快择期行永久性起搏器植入术，这个病人窦房结功能基本完好，可以考虑植入DDD（VAT模式）起搏器。[/hide]

一*寒 · 发表于 2012-11-14 21:03

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:47 编辑

房室阻滞吧（刚刚学习）左心室应该也有些问题，梗死吗？求大神解答、

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秋* · 发表于 2012-11-15 00:13

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:46 编辑

诊断：1、窦性心律
2、加速{BANNED}界性逸搏心律
3、完全性房室分离，阻滞与干扰并存
4、左房内阻滞或左房肥大。
4、ST—T改变
5、V1导联U波增高，请结合临床排外低血钾
诊断依据：P波较为规律，略有不齐，频率约64次/分，符合窦性P波特征，时限大于0.12秒，PR不固定，QRS波规律，频率60次/分，P与QRS无关，时限与形态正常，I、V4、V5、V6导联ST段压低，V1导联T波直立，V2、V3、V4T波倒置；
鉴别诊断：1、是否合并房室传导阻滞，以及房室传导阻滞分度，本图心室率不快，多数P波位于T波顶峰之后或顶峰稍前，按理能下传，而未下传应该考虑房室结有病理性阻滞，至于房室阻滞归哪一度，可能难以决定。
2、是否有钩笼现象，钩笼现象要求副节律点频率快于主节律点，而此图主节律点频率略快于副节律点，所以我觉得不能算钩笼现象。
3、三度房室传导阻滞，三度房室传导阻滞房率明显快于室率，而此图房率仅略快于室率，因此不首先考虑。
临床意义：房室分离其本身无重要意义，该患者关键要查清房室传导阻滞的分度，以便采取治疗措施。此图的ST-T改变需要排外低钾，
还有一点疑惑就是此图胸导的R波并非递增，这不知道是什么原因。右室肥厚所致？但仅从心电图角度看缺乏足够证据诊断右室肥厚

协*会 · 发表于 2012-11-16 21:03

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:45 编辑

【心电图诊断】

1、窦性心律

2、房室交接性逸搏心律

3、完全性房室传导阻滞

4、右室肥大伴劳损

【心电图诊断依据】

1、窦性心律

P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结(即P波在I、 II、aVF、V4－V6导联直立，在aVR导联倒置)。

2、房室交接性逸搏心律

完全性房室传导阻滞时出现的房室交接性逸搏心律，心室率60次/min， QRS波形态正常（窄的）。

3、完全性房室传导阻滞

①心房（P）与心室（QRS）各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率(75次/min)快于心室率(60次/min)。 ②心房节律为窦性心律。 ③心室节律为房室交接性逸搏心律（QRS波正常），心室率60次/min,心室律规则。

4、右室肥大伴劳损

1. V1导联R/S﹥1，s波比正常加深;aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1。

2. RV1+SV5≥1.05mV。

3.右胸导联(V1、V2 ) T波倒置、双向。ST段压低不明显。结合临床，诊断右室肥大伴劳损。

【鉴别诊断】

1、完全性房室传导阻滞时出现的房室交接性逸搏心律，是由于阻滞区位于房室结内，逸搏心律通常起源自房室结下部（N-H区）和希氏束上、中、下段。其特点是：起源自房室结下部或希氏束上段时，心室率40～55次/min，偶尔更慢或稍快，QRS波形态正常（窄的）；完全性希氏束内阻滞时，逸搏点往往位于希氏束下段，心室率大多在40次/min以下（30～50次/min），QRS波形态正常。

2、
完全性房室传导阻滞与下列情况鉴别：

1、干扰性完全性房室脱节与完全性房室传导阻滞均表现有房室分离，P-P规则，R-R规则，P-R无固定关系。两者的鉴别点如下：　　

（1）干扰性房室脱节的室率大于房率（即QRS波多于P波），室率一般较快，大于60次/min。而房率大于室率（即P波多于QRS波），室率较慢，一般小于60次/min。　　

（2）干扰性房室脱节的QRS波多为室上形态（正常），完全性房室传导阻滞的QRS波多宽大畸形。　　

2、完全性房室脱节-干扰与阻滞并存心室率在60～100次/min之间，发生于舒张中期的P波不能夺获心室者，可考虑两种因素并存引起的完全性房室脱节。

【临床意义】

心脏直视手术后完全性房室传导阻滞的治疗

　　通常三度阻滞大多是暂时性的。如手术后1个月，此传导阻滞仍持续存在，这是安置永久性起搏器的适应证。但由于少年儿童处于生长发育阶段，应慎重权衡利弊。[/hide]

p****n · 发表于 2012-11-17 17:00

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:44 编辑

3度房室传导阻滞[/hide]

d****i · 发表于 2012-11-23 20:07

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:44 编辑

三度房室传导阻滞。P-R无固定关系。二度I型PR间期逐渐延长，有漏搏，漏搏后PR间期缩短。本例患者为心脏术后传导阻滞，心律约60次/分，阻滞部位可能位于希氏束附近。[/hide]

S****n · 发表于 2012-11-26 16:05

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:44 编辑

这幅图P波数与QRS数基本一样，不可能是三度AVB,，其次，R-R间期是相等的也不可能是二度I性AVB！到底考虑什么？值得动动脑筋。[/hide]

y****4 · 发表于 2012-11-27 09:33

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:43 编辑

二度I型窦房传导阻滞[/hide]

小***g · 发表于 2012-11-27 22:25

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:40 编辑

1、心电图诊断:三度房室传导阻滞
2、心电图诊断依据：p-p间期基本规则，r-r间期也基本规则，频率60bpm，p波与qrs波无关，心房率大于心室率，呈完全性房室脱节
3、鉴别诊断：与完全性干扰性房室脱节，后者心室率大于心房率
4、临床意义：完全性房室传导阻滞的发生机制是房室交接区的病理性绝对不应期极度延长，占据了全部心动周期。所有的心房激动均落在了房室交接区的绝对不应期内，使心房激动全部受阻在交接区而不能下传至心室。心室则由房室交接区或心室起搏点所控制，形成房室交接区逸搏心律或室性逸搏心律，或是房室传导系统因手术损伤或先天畸形而发生解剖上房室传导的中断，导致完全性房室传导阻滞的发生。[/hide]

阳**记 · 发表于 2012-11-29 15:25

本帖最后由 trg 于 2012-11-30 21:40 编辑

试着诊断一下，不知道对不对！
1.窦性心律 2.I°I型房室传导阻滞
I°I型房室传导阻滞（P-R间期递增型）：P-R间期逐渐延长，但不出现心室漏搏，实际上是一种隐匿性II°I型房室阻滞，又称流产型II°I型房室阻滞。
鉴别诊断：1、干扰性房室分离：P与QRS无关系，P波出现于房室传导系统生理绝对不应期内。
2、III°房室传导阻滞：P与QRS无关系，心室率＜心房率，心室率＜60dpm，P波出现T波之后。[/hide]

t*g · 发表于 2012-11-30 21:39

感谢楼上参与讨论的战友。12月8日公布讨论答案。

n****e · 发表于 2012-11-30 22:12

感谢楼上战友的热心参与，对于大家的支持表示感谢！本例有奖读图时间虽然到此截止，但是对于问题的讨论没有终点。希望大家继续讨论。也请大家期待Trg老师12月8日公布讨论的答案。

t*g · 发表于 2012-11-30 22:26

心电图版又增加一名版主，他的到来给心电版带来新的活力，使心电版在这个月成为爱爱医的红旗版块，衷心感谢nikkive 版主和山羊老师的辛勤工作。本期参与讨论的战友踊跃程度不高，我深表自责。下期有奖读图栏目将由版主主持，希望大家多多支持!

小****学 · 发表于 2012-12-1 11:05

这个患者法四术后，不管最后大家讨论的结果如何，不管是干扰性房室分离还是几度阻滞也好，房室结估计或多或少受到了一点损伤，版主，求上动态的结果啊，呵呵

t*g · 发表于 2012-12-1 19:13

这个患者法四术后，不管最后大家讨论的结果如何，不管是干扰性房室分离还是几度阻滞也好，房室结估计或多或少受到了一点损伤，版主，求上动态的结果啊，呵呵
小四的纯医学发表于 2012-12-1 11:05

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病人没有动态结果，还有另外一张心电图，可供参考。现在上传，结合有奖读图的心电图对比一下，希望继续发表意见。

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l****g · 发表于 2012-12-3 19:23

本帖最后由 lizheling 于 2012-12-3 19:25 编辑

山羊老师说“这幅图P波数与QRS数基本一样，不可能是三度AVB”。
个人的意见，在房室分离时诊断三度AVB要求心房率大于心室率只是其中一个条件，其实诊断三度或高度AVB，最最重要的依据，是确定房室结的传导功能是否存在病理性改变以及其病变的程度（即该下传的时候是否能够顺利下传）。如果处在房室结应激期的P波在一份心电图上没有出现任何一次下传，就可以推断为房室结在该下传的时候没有成功下传一次，进一步即说明患者心房与心室分离的原因是因为存在三度AVB的关系，即房室结完全失去了传导的能力；如果偶尔可以看到一次处在应激期的P波下传心室，而大部分未能下传，其房室传导比例大于3:1，则考虑是高度AVB，说明这时候的房室结只是偶尔存在传导功能。这个病例我们可以看到很多处于应激期的P波，但没有一次看到其能成功下传心室，所以个人觉得就这份图而言，可以推断其存在三度AVB，尽管有许多处于干扰区的P波，也同样未能下传心室。

t****i · 发表于 2012-12-4 00:26

我谈谈我的愚见：诊断：房室结双径路？诊断依据：P1R1间期为0.24秒，P2R2间期为0.44秒，PR间期进行性延长超过60MS，考虑存在房室结双径路，第一个p波是走快径，后面都是走慢径。后面的p波都是规律出现和qrs的频率是相等的，说明他们是有关系的。

老*皮 · 发表于 2012-12-4 11:10

Ⅰ度房室传导阻滞（根据图2v1导联）

云**子 · 发表于 2012-12-4 15:40

本帖最后由云的影子于 2012-12-4 15:51 编辑

正如lizheling 老师所说,在斑竹提供第2份里看到更多的应期内的P波没有夺获心室.房室分离阻滞原因是肯定的.只是这种心室率大于心房率而且心室率不够慢的情况下,单从这么短的心电图上确实很难完全排除房室分离原因是否是因为房室结完全不能传导引起,这个需要多次长时间心电图最好是动态心电图,进行对比.
而3度AVB的判断在心电图诊断上算是属于稍严重点的诊断.心电图医生做这个诊断会显得比较慎重.书上规定的条件是需要心室率超过心房率甚至有的书上写室率最好在45以下比较确实,认为如果确实很怀疑的话,仅这份图,个人觉得只能怀疑和提示不排除3度可能.既不好完全排除完全阻滞,而室率偏快且大于房率的存在,也无法完全排除干扰也起了作用.
另外,患儿是心脏手后,有些因为手术损伤时引起结的传导功能不好,往往可以随着手术后恢复而改善.

l****g · 发表于 2012-12-5 11:17

本帖最后由 lizheling 于 2012-12-5 11:41 编辑

“云的影子”老师说的对，关于干扰与阻滞的问题，我还想补充一下。假如这份图的心房率大大超过心室率，心房的节律均由窦房结控制，心室的节律均由房室结或心室的逸搏控制，这样的话，是否诊断三度AVB就比较明确了？其实在一份典型的三度AVB的心电图中，我们也可以看到部位P波是落在房室结的不应期内（即干扰区），部位P则落在房室结的应激期内，难道我们也不诊断三度AVB吗？所以单从一份心电图上判断是否存在三度AVB，一个是时间范围很重要（一定要强调某段时间内），另一个则是判断在这段时间内落在应激期内的P是否都顺利下传了，只要有下传就不能诊断三度，但如果没有一个能下传，则说明这段时间内存在三度AVB。再举一个比较常见的例子，假如一个永久性三度AVB的患者，即房室结永久性的完全失去了传导的能力（比如某些外科或射频手术后），但如果这个患者在某段时间内控制心房的窦房结频率比控制心室的节律点频率要慢，这时候就不诊断三度AVB了吗？所以是否存在三度AVB，心房率大于心室率只是其中一个参考条件，并不是最关键的，判断房室结是否存在传导功能才是关键的，而如何判断则就是看落在应激期内的P是否下传心室了。

t*g · 发表于 2012-12-8 18:46

心电图有奖读图第十四期评审工作及获奖名单
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心电图版又增加一名版主，他的到来给心电版带来新的活力，使心电版在这个月成为爱爱医的红旗版块，衷心感谢nikkive 版主和山羊老师的辛勤工作。本期参与讨论的战友踊跃程度不高，我深表自责。下期有奖读图栏目将由版主主持，希望大家多多支持!这一期的答案经过各位版主和山羊老师的讨论，最后参考云的影子老师的答案如下：

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心电图诊断：
1 窦性心律
2 混合型房室脱节（阻滞与干扰并存）
3 交界区逸搏心律
4 U波增高
5 胸导联R波丢失
6 T波改变（V2-V4倒置）
心电图诊断依据：
分析该病例的基本原则是寻找窦性P波，P波见心电图标示，图中可见窦性P波规律出现，QRS波群规律出现，PP间期规则，RR间期也规则，心房率略快于心室率，PR间期长短不等，没有固定的传导关系，表现为完全房室分离。
房室分离中可以是III度房室阻滞，也可以是干扰性的房室脱节，III度房室阻滞时心房率常常明显快于心室率，干扰性房室脱节常常心房率和心室率相接近，本例心房率略快于心室率，看似倾向于干扰性房室脱节，但是许多P波出现在前一心动周期T波终点以后的基线上，本应该下传而没有下传心室，所以应该考虑阻滞与干扰并存。
心电图鉴别诊断：
鉴别主要是根据心房率及心室率的快慢，以及P波出现的位置。如果房率大于室率，P波出现在房室结应激期而未能下传，考虑房室传导阻滞，如果室率大于房率，P波均出现在房室结的干扰部位，则考虑干扰性房室脱节。
心电图临床意义：加速交界心律频率与窦频率接近,室上性心律,不伴有窦-交竞争,短时间患者没有明显的症状.但是如果长期房室分离,房室收缩不同步,没有心房的辅助驱血,还是会影响心脏的排血量的.需要积极处理引起心律失常的原因。

每到给大家评奖的时候，我都很为难，参与的战友都是我们心电版中的精英，大家都发表了各自的观点，让我学到很多。但是毕竟是比赛，我只能按照回答问题的先后以及正确与否来评判。本来所用读图都是自己工作中的一些记录，没有标准的答案，很难说出谁的答案正确，今后还是希望各位战友继续发表自己的观点，答案与否不重要，在讨论的过程中我们才能学到更多。谢谢！
由于本期参与人数较少，第十四期有奖读图获奖人员名单暂时如下如下：
第一名：云的影子
第二名：秋土、lizeling
第三名：协调会

t*g · 发表于 2012-12-8 18:54

“云的影子”老师说的对，关于干扰与阻滞的问题，我还想补充一下。假如这份图的心房率大大超过心室率，心房的节律均由窦房结控制，心室的节律均由房室结或心室的逸搏控制，这样的话，是否诊断三度AVB就比较明确了？其实在一份典型的三度AVB的心电图中，我们也可以看到部位P波是落在房室结的不应期内（即干扰区），部位P则落在房室结的应激期内，难道我们也不诊断三度AVB吗？所以单从一份心电图上判断是否存在三度AVB，一个是时间范围很重要（一定要强调某段时间内），另一个则是判断在这段时间内落在应激期内的P是否都顺利下传了，只要有下传就不能诊断三度，但如果没有一个能下传，则说明这段时间内存在三度AVB。再举一个比较常见的例子，假如一个永久性三度AVB的患者，即房室结永久性的完全失去了传导的能力（比如某些外科或射频手术后），但如果这个患者在某段时间内控制心房的窦房结频率比控制心室的节律点频率要慢，这时候就不诊断三度AVB了吗？所以是否存在三度AVB，心房率大于心室率只是其中一个参考条件，并不是最关键的，判断房室结是否存在传导功能才是关键的，而如何判断则就是看落在应激期内的P是否下传心室了。
lizheling 发表于 2012-12-5 11:17

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这份图，我个人还是支持lizeling老师的看法。

虽然我们都知道III度房室阻滞的时候房率要明显高过室率，其目的就是没有心房波下传，本例房率和室率接近，但是无论是阻滞还是干扰，都没有一个下传，很难说是什么，但是患者的病史告诉我们，是法四术后，所以手术极有可能损伤房室结的传导形成III度。从病人的多幅心电图来看，并没有发现存在夺获现象，只可惜的是病人没有佩戴holter。

[心电图分析] 冬秋-心电图有奖读图第十四期已公布答案

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