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来源： 中国医学***报 2011-08-23 A06 全科医学周刊
张冰峰
腹泻病是小儿除呼吸道感染外最常见的疾病。
婴幼儿由于胃酸分泌少、酸度低、免疫功能低下、肠道微生态平衡脆弱、易受外来因素破坏而致病。喂养不当、护理不当、天气的变化、饮食的温度、种类、数量改变及各种致病因子的侵袭，都易引起小儿腹泻病的发生。
病例概况
2010年7月~2011 年8月于我院门诊收集腹泻患儿共254例（年龄3 个月~1 岁68例，1~3 岁152例，4 ~6 岁34 例）。
多数患儿为急性起病，每天腹泻次数平均3~20次，大便多为黄色蛋花汤样，偶伴黏液脓血样便；168例患儿伴呕吐、发热，体温38~40℃；部分患儿有咳嗽、流涕等上呼吸道症状。大便常规检测显示：203例未见红、白细胞，其中轮状病毒阳性108例，大便细菌培养均为阴性；51例见白细胞3~30个/HP，伴或不伴红细胞，大便细菌培养均为阳性，其中3例合并轮状病毒阳性，细菌培养阳性者中5例确诊为菌痢，填报传染病报告卡后转入感染科。在收集的病例中，轻度脱水122例，中度脱水21例，重度脱水5例。诊断标准均符合1998 年《中国腹泻病诊断治疗方案》。
治疗措施
除5例重度脱水者及2名中度脱水伴全身症状严重者收入院治疗外，其余247例患儿均在门诊治疗。
7例住院患儿在进行血气分析及电解质检查后接受静脉补液以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，并辅以蒙脱石粉止泻、甲氧氯普胺（胃复安）止吐、抗惊厥、退热等对症处理。其中3例患儿大便常规见白细胞或大便性状为黏液脓血便，遂静脉用阿莫西林克拉维酸钾抗感染。所有住院患儿脱水逐渐纠正，全身症状逐渐消失，平均住院6.2天痊愈出院。
患儿具体处理方式如下。
?所有患儿均服用胃肠黏膜保护剂蒙脱石粉止泻：体重6 kg以下者每次1/3包，6~15 kg者每次1/2包，15 kg以上患儿每次1包，每日3次口服。对于口服不能耐受者予生理盐水20 ml加蒙脱石粉直肠给药：体重低于6 kg者每次1/2包，6～15 kg者每次1包，15 kg以上患儿每次1~1.5包，保留灌肠，药液保留20分钟以上，每日1~2次。
?所有患儿服用微生态调节制剂以调节肠道菌群平衡。
?指导家长学会配制口服补液盐（ORS）及如何喂养： 蔗糖10 g、细盐1.75 g加入500 ml白开水中搅拌均匀；嘱家长给患儿服用ORS液的量为2 岁以内的患儿每1~2 分钟喂一勺，年龄大一点的患儿可以用杯子一点一点不断地摄入，随时进行检查，以及时发现问题；若患儿出现呕吐，等10 分钟后再慢慢喂服，每2~3分钟一勺；若患儿眼睑出现水肿，则停止服用ORS 液，改用白开水或母乳。补充ORS液的预期目标为纠正脱水，保证患儿小便量正常，精神状态良好。
?患儿喂养不耐受且处于脱水状态时，应予静脉补液。原则是注意个体化，遵循“见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙”，时时评价患儿脱水程度及严格掌握输液的成分、量和速度。
?若患儿大便常规见白细胞或为黏液脓血便，可加用抗生素。可选择半合成青霉素或者三代头孢菌素。
?给所有已纠正脱水的患儿足够的食物以预防营养不良，并继续母乳喂养。非母乳喂养患儿，年龄在6 个月以内者，可用患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养；若患儿年龄在6 个月以上，给予已经习惯的平常饮食，可增加一些新鲜水果汁或水果以补充钾（这些食物要经过仔细烹调、研磨或捣碎使之容易消化）。
?迁延不愈患儿需考虑乳糖不耐受、蛋白过敏等非感染性因素。详细询问病史及家族史，并予排除性诊断，确诊后需调整饮食结构，减少乳糖摄入，改食谷类食物，给予口服补液疗法。婴儿乳类食品选用无乳糖奶粉。
?家庭条件允许者，嘱每天补锌以促进胃肠黏膜修复。
婴儿腹泻，家长怎么办？
做（DO）
在孩子每次稀便之后，需要在正常饮食（无论是母乳喂养还是配方奶粉喂养）之外额外补给液体。2岁以内的婴儿每次需额外补给50~100ml液体。
当婴儿排尿时要注意检查尿布。当尿量减少或尿液味道强烈则婴儿可能有脱水状况。
婴儿尿布脏后需及时更换以避免婴儿下身出现不适。用冷开水进行清洗后拍干。护肤霜有助于保护婴儿的肌肤，在换上赶紧尿布前可涂上一薄层护肤霜。
若婴儿情况不佳或腹泻（呕吐）持续超过24小时，则应咨询全科医师的意见。
咨询药师，在婴儿饮用水中加入适当的成分以降低出现脱水的风险。
保证家中成员彻底和规律地清洁双手；在换尿布和大小便后要使用肥皂洗手；在接触食物前洗手。
不做（DO NOT）
不要私自给婴儿服用止泻药。
不要给予婴儿含糖液体或含有“代糖”（如阿斯巴甜）的液体，因为糖分可能会使腹泻加剧。
不要急于改变婴儿的喂养习惯（如停止母乳喂养或日常使用的某品牌配方乳喂养）。
不要让婴儿“分享”私人物品。
治疗疗效判定标准
疗效判定标准:
?显效: 服药3天后，大便次数每天≤3 次，大便性状恢复正常，全身症状消失。
?有效: 服药3 天后，大便每天≤4 次，大便性状好转，水分明显减少，全身症状基本消失。
?无效: 服药3 天大便次数、性状及全身症状无好转。
结果
本组病例共247例，显效104例，显效率42.1%，有效140例，有效率56.7%，无效3例，总有效率98.8%。服药期间无特殊不良反应。3例无效患儿中一例转入专科医院就诊，诊断为胃食管反流导致胃肠功能紊乱，于专科医院治疗后痊愈；1例系早产儿重症营养不良及抗生素过度使用导致，经儿保门诊长时间调节后痊愈；1例考虑为蛋白过敏，跟踪失败。
治疗体会
日常医疗活动中所遇小儿腹泻从病因学上讲，多为肠道病毒感染、天气变化致肠道菌群紊乱、饮食改变、呼吸道感染导致胃肠功能紊乱等因素造成，细菌感染因素少见。医师在不能进行病原学监测的条件下，可以仔细询问病史了解病因，并从大便性状辨认：黄色水样便多为肠道病毒、产毒性大肠杆菌感染导致，可不用抗生素；黏液脓血便多为细菌感染，可考虑使用抗生素。
笔者于医疗活动中所遇小儿腹泻危重病例主要有3类，一类为中重度脱水致循环障碍，一类为细菌感染、脓毒血症导致中毒性休克，另一类为前两者混合存在。故门诊医生要充分掌握患儿脱水程度的判断及全身中毒症状轻重的鉴别，及时行静脉补液及抗感染性休克等抢救性治疗。
蒙脱石散对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素、气体等有较强的固定、抑制作用，可使其失去致病力，具有止泻、抑制病原体、利于肠道益生菌生长和提高胃肠黏膜防御功能等多种作用，是目前治疗腹泻病的理想的药物。微生态疗法可为腹泻患儿补充肠道内正常菌群，恢复肠道微生态平衡，抑制肠道致病菌的繁殖，从而促进腹泻的好转。一般轻中度腹泻患者在考虑无细菌感染的情况下，采用胃肠黏膜保护疗法、微生态疗法、补充锌元素及饮食疗法等综合治疗后，多可痊愈。但医师一定要告诫家长患儿补水的重要性及危重病例的表现（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升等），并为其配用ORS或教其配置。
综上所述，治疗小儿腹泻病应改变旧观念，强调和理饮食、合理用药、合理治疗，才能缩短病程，减少并发症的出现，使患儿早日康复。（复旦大学附属儿科医院消化科 张冰峰 教授审阅） |
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发表于 2011-12-13 06:09
发表于 2011-12-13 20:34
