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本帖最后由 trg 于 2011-11-20 20:55 编辑
看图学心电-03功能性T波异常的鉴别试断
爱爱医-trg（冬秋）
上图为窦性心律，胸导联可见逆钟向转位，T波在胸导联低平或浅倒置，属于不正常心电图，这类心电图在临床上非常多见，主要是表现为T波的低平和浅倒置，对于这样的心电图变化，很多同行认为属于冠心病供血不足，尤其基层医院更是多见。那么如何理解心电图上的T波低平倒置的情况呢？我觉得，作为心电图报告来说应该属于不正常心电图，但是临床上要诊断冠心病供血不足很不合适，现在更多的研究表明，出现这类T波改变有很多情况下和患者的情绪方面内分泌方面有很大的关系，经过反复心脏检查并没有发现器质性疾病的存在。所以临床上，我们常常利用一些辅助的试验对这类患者进行鉴别。这些试验尤其适用于广大的基层医院进行初步帅选。对于试验阳性的患者可以得到进一步检查确诊。 在这方面本人做了很多的工作，结合以前发表的有关杂志文章向大家介绍一下有关功能性T波的鉴别试验方法供大家参考。至于目前无创的高费用的大型仪器的检查，本文并不涉及。 关于功能性T波异常的命名
1962年Wasserburger等报告了一组无心脏病证据而有心电图T波异常患者，这类 T波改变与种族和情绪、精神异常密切相关，服用钾盐可使T波恢复正常。他们将这类T波改变称为 “功能性T波异常”。此外尚有诸如“T波的正常变异”、“非特异性ST-T异常”、“变异性非特异性T波异常”、“非病理性T波改变”、“良性T波改变”等类似的命名，这些命名虽代表了不同人群具有不同特点的T波异常， 但其共同点都是缺乏器质性心脏病的证据。我们将这些T波异常统称为功能性T波异常。
功能性T波异常较常见，约占正常人群中的0.5～4.2％，且误诊率极高,故有必要对此种 T波异常进行深入研究。 功能性T波异常的发生机制
大多数原发性T波异常是因心室各部位心肌非同步复极所致，功能性 T波异常更是如此，但导致复极紊乱的确切机制尚不清楚，有以下几种可能： 与植物神经功能紊乱有关的功能性T波异常 交感神经兴奋性增强：包括直立性T波异常，因恐惧、焦虑、紧张等情绪因素所致的T波异常，β受体过敏综合征等。其发生机制可能主要因交感神经活性增高，血中去甲肾上腺素浓度与体液异常程度相关，而与β受体应答性的改变关系更为密切。 心室某些区域缺乏交感** 迷走神经紧张度增高 与植物神经功能无关的T波异常： 心肌细胞钾离子转移： 身体结构正常变异：童稚型T波、两点半综合征、心尖现象 此外，尚有人认为此类T波异常有病理意义，例如КаРпман等认为运动员巨T倒置可能是低血钾或儿茶酚胺过多的毒性作用， 使心脏发生非特异性坏死性损伤的结果。也有人认为健康青年人II,III,avF导联出现ST-T异常是因感染后心肌炎所致。 功能性T波异常的诊断标准及分类 凡在以R波为主的多个导联出现T波低平或倒置，但一般健康状态良好，能胜任较大强度的体力劳动，无器质性心脏病的典型症状及客观证据，亦可除外电解质紊乱及药物所致的T波异常者，再经相应的鉴别试验后，T波恢复正常者，则可诊断为功能性T波异常。 功能性T波异常的分类 根据功能性T波异常的病因分类 正常变异：幼稚型T波、两点半综合征、心尖现象等。 神经、精神性疾患所致的T波异常。 心外因素所致的短暂T波异常。 原因不明的T波异常。如可排除上述原因的“正常人”T波异常、运动员巨大T波倒置。 根据T波异常与心律的关系又可分为3种类型： 与正常或慢的心律相关的T波异常 当心律正常或缓慢时T波显现异常，而心律增加超过某个阈值时T波恢复正常。 与快心律相关的T波异常 当心律快速时T波显现异常，心律减慢时T波恢复正常。 与心律无关的T波异常 T波异常的出现与消失和心律无关。 各种功能性T波异常的分类及鉴别诊断表见表1
鉴别功能性T波异常的常用试验
氯化钾试验
试验原理： 增加血清钾离子浓度后，可加快心室动作电位时相3的速度，缩短动作电位时间，使心室复极趋于一致，从而消除心室因非同步复极而致的T波异常。
试验方法： 10％氯化钾注射液40ml口服，服后30-60min可使T波正常化。
适应证：与心律无关的T波异常，β受体过敏综合征，直立性T波异常，焦虑及各种精神紊乱所致的T波异常。临床应用体会： 氯化钾试验对多种类型功能性T波异常均有快速扭转作用，几乎无假阳性，对心律无影响，方法简便，可作为功能性T波异常的首选试验方法。国外资料一般用10g钾盐口服，为避免顿服大量钾盐造成室速、室颤和停搏的致命性副作用，我们将氯化钾用量减到4g，但其阳性率可能有所降低。当氯化钾试验阴性时，再做异丙肾试验或心得安试验有时会成阳性反应。 异丙肾上腺素试验
试验原理：Sparks等发现异丙肾具有β肾上腺素能**作用而影响心室复极， 此作用可被β 受体阻滞剂所阻断。Surawicz等的实验表明异丙肾能加速狗的心肌动作电位时相3， 使动作电位发生非均一性缩短，它对缺乏交感神经**的区域的动作电位缩短更明显，而使功能性T波正常化。
试验方法： 异丙肾注射液1mg，
加入5％葡萄糖注射液500ml，（每ml含异丙肾2vg）按6vg/min速度静脉滴注，一般4-6min可逆转T波异常。
适应症：与心律无关的T波异常。 临床评价：异丙肾是β受体激动剂，使心律加快，心肌耗氧量增加， 使冠心病患者缺血性心电图改变加重，有利于功能性T波异常与冠心病相鉴别。该试验可作为β受体过敏综合征的诱发试验。我们体会，凡无交感神经兴奋性增高的功能性T波异常均可用此试验使T波正常化。 ***试验
试验原理：***有明显减慢心律作用，可扭转与快心律相关的T波异常。
试验方法： 静脉注射酒石酸***0.5-1mg或双氢***0.25-1mg，阳性反应多发生在5-15min。
注意：***能使冠状动脉收缩，而使冠心病患者T波异常加重，甚至诱发心绞痛，应慎用。 心得安试验
试验原理：从交感神经末稍释放的神经传递介质或给予外源性儿茶酚胺，必须与细胞膜上的相应α或β受体相结合，才能产生生物学效应。β受体过敏综合征的症状与T波异常是由于β体对激动剂过度敏感而致，β-阻滞剂可以增加迷走神经张力，降低拟交感神经的β受体兴奋性，缩短心肌复极时间，因此可以减少Q-Tc值，使异常 T波恢复正常 。心得安是最常用的β受体阻滞剂，通过静脉注入或口服心得安则可使此类患者的ST-T改变恢复正常。而冠心病的ST-T改变是由于长期慢性缺血而致， 一次量的心得安不会对这类T波异常产生立竿见影之效，所以心得安试验多呈阴性。试验方法：心得安注射液5mg加入5％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射， 注射后5-10min 可使T波正常化， 也可将心得安片20-40mg顿服，一般在服后30-60min内出现阳性反应。 心得安试验可使β受体过敏综合征、与快心律相关的T波异常恢复正常。
临床评价：绝大多数β受体过敏综合征在心律增快、心电图有ST-T改变时做心得安试验呈阳性反应。试验阴性者可做氯化钾试验，阳性者仍可诊断本症。器质性心脏病心得安试验多呈阴性，也有少数为阳性，可能因合并β 受体过敏所致。 阿托品试验
试验原理：阿托品类药物可降低迷走神经张力，又能增快心律，而使迷走神经紧张度过高引起的T波异常或 “与正常或慢的心律相关
的T波异常”正常化。
试验方法：阿托品注射液2mg静脉注射，注射后3-10min T波可直立。
表1中使功能性T波异常转为正常的其他方法较简单，不需在此解释。 氯化钾－心得安试验 试验方法 使用10% 氯化钾注射液40ml+心得安30mg一次性经口顿服，服后在20、30、60、90、120分钟分别描记12导联心电图，结果分别经两名心电图医师诊断。阳性标准：在口服药物后2小时以内，原来心电图T波倒置或低平转为直立者为该试验阳性，未发生改变或改变不明显者为阴性。 关于这个试验我们做的工作很多，曾属于河北医大资助项目并获奖，资料选取对照组:病例选择近 7年来门诊及住院病人中确诊的器质性心脏病患者 460例中具有 T波低平倒置的患者 100例 ,男性 43例 ,女性 57例 ,年龄在 45 ±14岁 ,其中冠心病 67例 ,心肌炎 12例 ,心肌病 6例 ,其他 15例。试验组:选取 300例具有功能性 T波患者 ,其中男性 124例 ,女性176例 ,年龄在 39 ±12岁 ,试验前均停用药物 2天以上 ,经过化验、彩超、X线等一系列检查未发现明显器质性异常。所有参与试验者临床上均有胸闷、心慌、气短、头昏等症状 ,参加试验前均作平卧 12导联心电图一份。上述两组均剔除预激综合征、束支阻滞、左心室肥大等继发性 ST- T改变的病例。 结果分析对照组阳性率仅为 7% (7/100) ,试验组阳性率 93% (278/300)。两组比较相差非常显著 (P <0. 001)。 为避免顿服大量钾盐造成的副作用 ,本试验将氯化钾用量减到 4g,和心得安试验结合起来 ,即采取 10%氯化钾注射液 40ml+心得安 30mg顿服 , 观察 T波改变 ,有效降低了氯化钾副作用的发生 ,本次使用药物的剂量与国内吉氏相比有所[2]增大 ,服药方法有所不同 。试验中未见引起高钾血症者。 功能性 T波主要分为 3种类型:与慢心律相关的 T波异结果显示:对照组只有 7例发生 T波的阳性改变 ,阴性率为 93%,说明本试验对器质性 T波几乎没有什么影响 ,对于阴性改变应以器质性 T波对待。试验过程中出现 T波明显改变的时间多在 25分钟 - 50分钟之间 ,试验组中年龄在 45岁以下的异常 T波均恢复正常。接受试验的所有患者 ,试验后的心律均明显下降 15 - 25次 /分 ,应与心得安的减慢心律作用有关 ,值得注意的是氯化钾及心得安的副作用 ,本试验组300例中出现 2例引起明显过敏、腹泻等不良反应。另外 ,有报道心得安试验引起支气管痉挛致死、口服心得安 30mg致严重休克等情况出现 ,本试验中未发现此类异常情况。因此提示我们在进行试验前 ,注意选择具有适应症的患者 ,对于西药过敏者应注意氯化钾的过敏反应 ,对支气管哮喘、心肺功能不全、低血压、心动过缓和房室传导阻滞、阿 -斯氏综合征等应列为禁忌 ,对心律在 75次 /分以下的患者尽量不要使用此试验 ,以防心动过缓引起突发事件 ,由于我们选取的病例严格 ,只出现 2例明显异常情况。 结果提示试验阳性者 , 可以用于指导临床治疗 ,采用钾盐、β-受体阻滞剂治疗会产生良好的效果 ,可以把氯化钾 -心得安试验用作器质性 T波与功能性 T波的鉴别手段。本试验的特点方便快捷 ,尤其适用于基层医院对器质性 T波的筛选。对于阴性患者给予必要的其他检查。 上述试验中的几个具体问题 试验结果的判断
阳性：异常的T波，试验后转为正常。
弱阳性： 试验后T波较前明显改善，但未达到正常标准。凡弱阳性者改用另一种试验方法，均为弱阳性者按阳性判断，另一种试验阴性者则按阴性判断。
阴性：试验前后T波无明显变化。 试验方法的选择
请参照表1，根据T波异常所分布的导联及临床特征，大体归类，选择相应试验方法。若T波异常原因不明，则可根据T波异常时的心律来选择试验方法。根据我们的经验，首先做氯化钾试验初选，心律快者加做心得安试验，如心律慢者加做阿托品试验或异丙肾试验。而更多的试验采用氯化钾-心得安实验一起做，可快速检出功能性T波改变。 试验中应连续做心电监护
功能性T波异常 试验时转为正常时间不等，且持续时间很短，有时瞬息即逝。一般氯化钾试验阳性表现仅几分钟，若按固定时间描记心电图常会遗漏部分阳性反应。
功能性T波异常的诊断应多种试验参照判断
每一例功能性T波异常都有各自不同的发病机制， 对各个试验的反应不一，不能仅凭某一种试验结果简单地下结论，有时需两种以上的试验综合全面分析，才能使 T波异常的诊断明朗化。（参见表2） 表2
附：（摘自网络） 心尖现象又称孤立性负 综合征，见于瘦长型健康青年，属于心电图的正常变异，表现在体表心电图V4或/和V5导联出现孤立的T波倒置。心电图诊断在仰卧时，在体表心电图V4或/和V5导联出现孤立性 波倒置，令患者右侧卧位时，这些导联的T波又可转变为直立图 。
上图 患者男，30岁，平素健康，无器质性心脏病，本图为体检心电图。图A：仰卧位时的6个胸前导联心电图，V4导联可见倒置T波。图B：右侧卧位时的胸前导联心电图，V4导联的T波由倒置变为正常直立。 形成机制 目前认为心尖现象可能是心尖与胸壁之间存在压力的接点有关，特别当记录电极与胸壁接触过紧时，干扰了心肌复极顺序而引起T波倒置。而右侧卧位时因心脏下垂离开左侧胸壁，T波则转为直立。 两点半综合征（摘自网络） 两点半综合症 电轴+90度，II、III、aVF导联R波为主时，T波倒置，称二点半综合征。所谓两点半综合征是心电向量图上出现的一种QRS和T波电轴夹角的正常变异现象。由于其额面QRS波群的电轴指向+90度（相当钟表的长针），而T波的电轴指向-30度（相当钟表的两点半），这样的T-QRS波群就象钟表的两点半。 其心电图特点表现为：1）I导联RS相等。2）II、III、aVF导联的QRS波群主波方向向上，而T波倒置。3）氯化钾试验可以使T波变为直立。 个别健康人、正常瘦长体型的人也可见到此类表现。 幼稚型T波（摘自网络） 持续幼稚型T波，也称“幼年型T波”、“童稚型T波”或“单纯T波倒置综合征”，是一种正常的T波变异。V1-V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置，一般成年后转为直立。当正常成人同时有2个或2个以上的右胸导联T波倒置，其改变类似于正常儿童或青少年，则将这种心电图现象定义为持续幼稚型T波。 参考文献：略 附件中是相关论文电子版，提供参考。
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发表于 2011-11-20 20:35
shengzhang66
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发表于 2011-11-21 22:38
