我也发一例丘脑出血破入脑室治疗失败的病例。大家指教

c****i · 发表于 2010-5-8 16:45

根本问题是脑脊液循环不畅；四脑室积雪铸型。建议及时有效的清除四脑室的出血（配合液化术）。

李*强 · 发表于 2010-5-8 18:30

我们遇到几列这样的，我们的方案是右侧穿血肿，左侧穿脑室，术中血肿引流管可以直接用注射器抽几毫升血，我们一般就用5毫升的注射器抽5ml，术后12小时后开始打尿激酶，一般开始2万u，后可以增加到3万u，注意无菌操作，一般一个星期就拔管。我们遇到你的那几个病人效果还都可以的，一个星期左右四脑室基本都通了。

l****r · 发表于 2010-5-13 20:18

患者，男，49岁，既往高血压病史，未规律服用降压药物。主因突发意识不清2消失入院。查体：浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，颈部抵抗，心肺腹未见异常，左侧肢体瘫痪，右侧肢体刺痛躲避，双侧巴氏征阳性。术前CT片如下。急诊给予双侧脑室外引流术，术程顺利，术后常规抗炎、止血、降颅压等治疗，并给予双侧脑室内注入尿激酶促进血肿溶解排出。术后脑室引流管通畅，第三天复查头颅CT见血肿无明显减少，继续前治疗。至术后第九天十复查头颅CT见丘脑血肿及第四脑室内血肿仍无减少，最后向家属交代病情后家属放弃治疗出院。我们是基层医院，没有诸如立体定向手术***系统，悲哀呀，不知大家有没有治疗建议，在下请教了！
您的治疗方案存在一定欠缺！这样的病例侧脑室引流的同时一定要解决丘脑部位的血肿病人才有希望，否则患者凶多吉少 -------------------------------------------syq88818

同意syq88818版主的意见，以前我也经常被指派行双侧外引流，也有失败的教训。个人体会如下：1.先处理出血灶，再引流。包括介入开颅和微创。先引流血肿可以增大，诱发再次出血。2.没有再出血没有CVS,CSF通畅是病人可以存活的基础。3.溃疡，感染，电解质紊乱，发热等防止要有条理。4.3H疗法可以理解为充分水化，过多易坏事。

k****n · 发表于 2010-5-14 23:08

本例属于重型脑室出血，出血部位是右侧丘脑枕，由于剧烈的出血形成了脑室内血肿块。并导致四脑室完全填塞，及中脑导水管的梗阻。如果没有双侧的脑室外引流术病人将出血急性脑室扩张等很快出血整体状态急剧恶化而死亡。但是脑室外引流术并不能快速解除三脑室及四脑室的扩张状态，所以病人意识等不会明显好转。而且侧脑室的尿激酶并不能到达四脑室好四脑室内使血块溶解。对于这样的病人本人认为应该直接手术清除三脑室及双侧脑室的血肿块，就本例而言同时应该进行后颅窝开颅清除四脑室内积血。因为肿胀的丘脑枕使中脑导水管上口发生长时间甚至永远的闭塞（粘连等）。本人早些年做过十多例效果还是不错的。

m****o · 发表于 2010-5-19 18:34

本帖最后由 syq88818 于 2010-6-5 14:58 编辑

楼主，病人处理的不错，我觉得没啥大问题。病人年轻有手术指征，效果应该还可。病人很危重，术后九天的CT片看还可以，脑干环池还在，只是四脑室血还有铸型，引流还是通畅的，这点很重要，不知当时患者生命体征还可以吗，不要放弃治疗还有希望的。高费用是肯定的，全身的支持，气管切开甚至呼吸机的应用。我处理过不少类似病人，效果有好有坏，处理我个人观点是先置一侧脑室外引流，另一侧置ommaya囊，早期单侧脑室外引流，间断脑室灌洗尿激酶，时间长了为了防止感染，大于一周可拔处一侧脑室外引流，单侧做ommaya囊的穿刺外引流，防止梗阻性脑积水，右侧丘脑及四脑室的血肿无须进一步处理，穿刺丘脑的血效果往往不佳，还是对症脱水治疗，静待吸收。防止血管痉挛可用尼莫地平、法舒地尔等。患者一两个月苏醒是常有的，一定要有耐心，处理好全身的情况。syq88818 斑竹的意见我没做过，但效果我比较怀疑，请有经验的同道发表意见，最好有病例说明，谢谢，不对之处请斧正：）

呵呵。。。。。没有做过就敢怀疑？------------syq88818

l****a · 发表于 2010-5-19 20:37

同意syq88818 的看法，这个病人就用该用到3个针，双侧脑室引流外，还应该在血肿腔正中给予穿刺引流。这样的病人你从额角引流，导水管是堵塞的，四脑室是圆的，血肿的部位靠下，你怎么能引出呢？
如果吧丘脑的血引出应该能减轻局部脑肿胀，导水管有可能通畅，从而解决脑脊液循环不畅的问题，同时给予对症的药物，病人有活的希望。

至于尿激酶的问题我们是从小剂量低浓度开始2W单位，2ML盐水。这样开始血肿腔开始的位置小，少量的溶液能减少占位效应。慢慢的依据血肿的部位、血肿量、流出的情况、出血的时间病人脑室的扩张程度等因素，一点一点+液体量和浓度。最高的液体量我试过10ML，我虽然没用过10W单位但是我用过8W单位，效果确切。
看看大家有什么看法

y****e · 发表于 2010-5-20 16:54

该病人不会活过来的，有中脑出血

d****8 · 发表于 2010-5-24 15:11

据说有脑室引流后，腰大池置管持续平衡液冲洗的做法，效果未确定

b****o · 发表于 2010-5-25 17:33

对这种出血治疗，我们科一般行双侧侧脑室穿刺外引流加脑室内注入尿激酶恢复脑脊液循环通路，如果原发出血部位血肿量多，可行血肿腔穿刺引流。后期腰穿治疗．但是这种病人效果伤残可能很大，主要是出血部位决定，从片子上看，患者丘脑出血向脑干，下丘脑延伸．

s****e · 发表于 2010-5-29 16:41

脑脊液循环未通，腰椎穿刺及腰椎置管风险太大，需慎重。

s***x · 发表于 2010-5-29 20:39

同意右侧穿刺血肿，左侧脑室外引流，同时尿激酶灌洗。

c****6 · 发表于 2010-6-1 22:12

三脑室打不通，无论如何都白玩，关键是丘脑出血，血肿压迫三脑室，脑脊液循环通，要是在有条件的医院，立体定向，丘脑血肿排空，在基层院要么大剂量尿激酶，要么开颅一搏，要么转院。

s****y · 发表于 2010-6-3 21:45

我们遇到类似脑出血全脑室铸型的病人还比较多，具体到该患者，我们采取的术式是立体定向下行右侧血肿穿刺引流、左侧侧脑室前角穿刺引流，术后行尿激酶冲管，每次4万U、注入后夹管2小时，每日1-2次，脑室引流管最长可保留2周，根据CT情况若脑室未开，拔管后可再次行侧脑室枕角或颞角穿刺。但总的疗效不理想，要反复给家属谈清楚。

不**飞 · 发表于 2010-6-5 13:22

回复 8# ychnmon

我们这是25万U一支的，一次半支

不**飞 · 发表于 2010-6-5 13:32

看完以后觉得，楼主做的原则上是正确的
1、出血位置深，血肿不好清，条件允许的医院，可尽早清除血肿
2、早期置双侧脑室外引流管，脑室冲洗
3、脑脊液置换，我们这里术后第一天就开始做
4、病程长，如果有可能的话，患者会在3周后GCS逐渐升高，3周内就不考虑了

s****3 · 发表于 2010-6-8 14:49

邸哥哥,没有想到要畅通脑脊液循环通路,双侧侧脑室穿刺外引流后+早期腰穿吗?

j****n · 发表于 2010-6-8 19:45

其实这类手术没有什么特殊的，我做的例数很多，我个人认为原则是先穿刺出血的一侧，只要你穿刺方向正确，引流管在血肿腔内，可以用5ml注射器抽吸，应该是可以抽出一部分血的，这样，在血肿腔内有一个空间，再注入尿激酶，效果要好得多。关于尿激酶剂量的问题，我认为10万单位（一侧5万）是没有问题的，因为不入血，一旦3、4脑室通畅，即可拔管，放腰大池引流，同时要使用尼莫地平，治疗脑血管痉挛。

术***3 · 发表于 2010-7-7 10:18

我们最大剂量的尿激酶有用了20万单位的，看了楼主的CT片
手术方案是正确的，但是单侧引流的效果都还是效果很好的
可反复冲洗引流，还可以两联使用溶栓剂
应该快速引流出血肿，预后都还理想

d****7 · 发表于 2010-7-7 16:47

本帖最后由 dingml97 于 2010-7-7 16:54 编辑

看了以上片子，我个人认为该病人关键是血肿能否引流出来，脑脊液循环是否通畅，术后有无感染，脑积水等并发症。病人49岁，放弃了很可惜，楼主想了很多方法片子显示血肿基本没有变化，鉴于基层医院设备有限，如果再遇到我建议如果能建议病人转到上级医院有脑室镜，立体定向手术***系统也许有较好效果，我个人认作为医生碰到效果不好或者设备条件达不到，能建议病人转到上级医院，病人有更好效果，这个医生也不愧是个好医生，我也是这样做的。只是我个人想法，见笑了。

w****1 · 发表于 2010-7-11 16:34

这种三脑室一下都有血肿的脑室出血须尽快的打通脑脊液循环通路，方法有两点，楼上的已经说了，但是我的经验是，可以用神经内镜对脑室进行适当的冲洗，目的是将脑室内的出血在一定范围内冲洗赶紧，但是注意不要冲洗太猛，这样对脑干影响太大。冲洗后在做外引流，术后尽快做腰穿，但是腰穿不是万能的，一旦无菌性炎症将中脑导水管堵塞后，腰穿意义就不大了，这个时候，如果病人能闯过来，还得做V-P分流啊

4****5 · 发表于 2010-7-12 18:19

请问每次腰穿放多少毫升脑脊液？

h***h · 发表于 2010-7-14 15:13

丘脑，脑干均有血肿，第三脑室阻塞，脑脊液循环受阻，是脑室引流后血肿不减少的主要原因，尿激酶量与次数均不重要，应该处理丘脑血肿。

天****头 · 发表于 2010-7-14 16:32

你们哪个医院的，有点牛哦，没死过一例？

天****头 · 发表于 2010-7-14 16:41

此病例，根据CT片说明脑脊液循环并非完全梗阻，笔者认为有两个方案可供参考：1，单纯双侧脑室外引流，脑室内注入尿激酶（剂量就不作讨论）；2、血肿穿刺+外引流，同样注入尿激酶；3、开颅清血肿，术中要达到右侧脑室，脑室内留置引流管，注入尿激酶。

d****7 · 发表于 2010-7-14 20:40

丘脑出血不论血肿大小，效果都不理想！

s***w · 发表于 2010-8-20 15:48

疗效差

x****y · 发表于 2010-8-20 20:38

拙见：先行脑室镜清赶紧脑室的血，而后可行尿激酶溶解治疗

c****x · 发表于 2010-10-27 16:52

丘脑出血较大，应该要处理，打通脑脊液循环通路，腰穿或腰大池引流，注重内外环境的平衡，预防并发症，是处理的关键。尿激酶的量不能太大，对这样的病人要稳中求胜！医生太难做！祝大家工作顺利！

孙***生 · 发表于 2010-10-28 19:19

这样的病人治疗起来没什么意思 99%死亡

s****b · 发表于 2010-10-28 20:24

这是个老病例了，有的战友又翻出了，谈点个人的意见。
这个病人是右侧的丘脑出血并破入诸脑室，其中三四脑室积血铸型，丘脑出血从CT片子看有张力，所以造成了三脑室的明显变形右移。楼主急诊做了双侧的侧脑室外引流，提供了手术后三天和九天的CT片子，从中看出侧脑室的血引流的较满意，丘脑的血肿向下波及到了下丘脑和中脑，四脑室仍然呈铸型，三脑室仍然受压，幕上压力不高，环池清楚。
这种类型的丘脑出血造成的损害表现在2个方面，一个是血肿本身造成的危害，特别是在血肿有较高张力的情况下，造成后期对脑干的波及，就意味着患者的预后不好，患者出现的并发症应该少不了。二是因为血肿造成了脑脊液循环通路的闭塞，出现颅内高压的情况。
至于处理，个人同意syq88818的意见，应该急诊放三管，其中丘脑血肿的引流很重要，血肿引流管和脑室引流管都可以注入尿激酶。至于早期腰穿，当然理论上是可行的，在和病人家属沟通好的情况下，可以做，但是不要太积极了，放液量也不要大，患者后颅凹的压力很高，弄这个有风险，保护好自己，不出医疗**时最重要的。有时候你做的越多，出意外的可能性就越大。
有立体定向设备是最好的了，对于丘脑出血的穿刺定位那是最准确的，在基层医院，其实象这种患者的徒手穿刺其实也不是问题，你定位好OM线，向上垂直5CM，偏前1~2CM，垂直颅中线平面进针，测量好深度，进入丘脑应该不是问题。
个人意见，希望大家指正。

[病例讨论] 我也发一例丘脑出血破入脑室治疗失败的病例。大家指教