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[普外科] 几种特殊阑尾炎的个人体会

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发表于 2009-9-9 20:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1 病例资料
    例1:患者,男,17岁,学生。右侧腹痛7h,伴有发热,入院时WBC15×10 9 /L。查体:腹平软,右下腹压痛,反跳痛(±)。拟诊:急性阑尾炎。急诊手术,右下腹探查切口。术中见阑尾大致正常,探查见肠系膜根部有数个肿大的淋巴结,剜取2枚送病理检查。病理结果:单纯性阑尾炎;肠系膜淋巴结炎。回顾病史,腹痛前有上感症状及咽痛1周。仔细查体发现咽充血和双侧扁桃体肿大。修正诊断为:肠系膜淋巴结炎。
    肠系膜淋巴结炎为青少年好发的,继发于上呼吸道感染后的腹部疼痛,严重的病例甚至有腹部肿块。如果病人腹痛发生在上感后,有咽部的充血,扁桃体肿大,更重要的是发热在腹痛前。医生在诊断时若思路仅局限在腹部而忽略了患者的上感病史,则有误诊的倾向   。
    例2:患者,男,9岁,转移性右下腹痛2天,不伴发热。查体:腹肌轻度紧张,麦氏点有压痛和反跳痛,血常规WBC13×10 9 /L,中性粒细胞84%。拟诊:急性阑尾炎。急诊手术,右下腹探查切口。术中见回肠末端套入盲肠,阑尾继发性炎症。术中考虑回盲部肠套叠,继发性阑尾炎,后作肠套叠手法挤压复位术,并固定,阑尾水肿炎症明显同时行阑尾切除;但术后3天病人仍有腹痛,较术前无明显改善,作相关检查无明显阳性结果,遂转上级医院。在上级医院严密观察,对症处理。几天出现双下肢对称性紫癜;修正诊断为:腹型过敏性紫癜。给抗过敏治疗,腹痛减轻,紫癜消退。腹型过敏性紫癜较少见,如腹痛发生在紫癜出现已前,易造成误诊。临床上多见报道。出现紫癜后,诊断较容易。如果能注意到过高的嗜酸性粒细胞比例,并以较宽的思路考虑则能够避免误诊。本病与急性阑尾炎的重要区别还有:病人的腹泻及消化道出血,腹部体征的“压痛”和“反跳痛”并非真的存在,症状大于体征。
    例3:患者,男,48岁,农民。右腹痛2周,伴有轻微腹泻,在当地抗炎治疗效果不佳。查体:右下腹扪之饱满,压痛(±),反跳痛(±)。WBC9.8×10 9 /L。拟诊:阑尾炎伴周围脓肿形成。麦氏切口,术中见阑尾浆膜充血,肿胀明显,有脓性渗出物附着,周围有粘连。回盲中有肿块,修正诊断:回盲部肿瘤,阑尾炎。后行结肠癌切除术。术后病理为:回盲部腺癌,急性阑尾炎。结肠癌病人被误诊为阑尾炎的情况也见报道。多是合并发生阑尾炎,其原因可能为肿瘤患者在免疫力低下和肿瘤扩张导致阑尾的不能正常运动。梗阻而发生阑尾炎。其它由于梗阻能促进阑尾炎发生的病因尚有粪块、肿大淋巴结、体外物体等。
    例4:患者,男,72岁,农民。右下腹痛一周余,开始自能忍受没有处理,3—4天后 症状明显,在当地诊所考虑阑尾炎并保守治疗,效果不佳,遂转我院,查体:老年貌,心肺(-),腹平坦,轻度肌卫,全腹压痛反跳痛,以麦氏点为甚,考虑阑尾炎急症手术,术中见阑尾化脓穿孔,腹腔大量脓液。
    老年患者在发生急性阑尾炎时,腹部体征不明显,易造成医生对病情的错误估计。较高的穿孔率及病死率归因于就诊前的延搁及诊断的延迟。老年人的阑尾腔狭窄。组织薄弱,淋巴组织退化,血流减少等是感染不易控制、易发生穿孔的病理生理基础。
    例5:患者:男,54岁。右下腹痛3天,伴有便秘。血常规均正常。查体:腹肌平,肌卫,右下腹压痛,无反跳痛。诊断为急性阑尾炎?剖腹探查见:单纯性阑尾炎样改变。切除阑尾。术后病人仍有腹痛,较术前明显改善。术后2天右下腹出现带状疱疹。修正诊断为:带状疱疹。给无环鸟苷片剂、针剂、软膏使用,治愈。
    带状疱疹在疱疹出现已前,多数医生会发生误诊。在带状疱疹出现后,病症即一目了然。
   2 讨论
    由于阑尾炎的多发性与临床表现的多变性,使外科医生在一些情况下处境尴尬。有时误诊的发生看起来无法避免,但尽量降低误诊率和及时修正诊断是我们医生的责任。阑尾炎的误诊包括其它疾病诊断为阑尾炎。阑尾炎被误诊为其它疾病或含糊的诊断。
    2.1 详尽的询问病史是减少误诊的首要一步,注重完整,防止片面 不要轻易忽视“合并症状”。最明显的例子是肠系膜淋巴结炎,忽视了上感的存在。例3中结肠癌的病人在发生阑尾炎以前必定会出现与肿瘤相关的症状,如贫血、消瘦、大便性状的改变等,没有发现不是不存在。病史的采集好坏对诊断有重要影响。
    查体要系统化,腹痛病人在查体时仅检查腹部,缺乏全局观点。例1中如及时发现上呼吸道症状就能避免误诊。
    外科医生对一些基本的腹部体征要能够准确辨别,例1、例2和例5中腹部“压痛”、“反跳痛”与真正的腹膜炎的压痛、反跳痛是有区别的。
    对辅助检查及其它诊疗手段没有充分利用。必要的辅助检查应尽量完善,特别是针对那些诊断含糊的病例,如血、尿常规,B超,X线检查等,有助于减少误诊的机会。
    2.2 思维较局限,对于腹痛病例的可能病因考虑过少 更忌在诊断时将右下腹痛与阑尾炎直接挂钩。如例1、例2和例3均属少见病例,但它们有自己的各自特点。如果能够注重细节(例1中的上感症状;例2中嗜酸性粒细胞的过度升高,应考虑到过敏性因素的存在;例3中的恶病质的存在),结合详尽的病史,术前取得正确的诊断是可能的。
    老年病人的急腹症,要充分地认识到他们的腹部症状的不典型性。另外,老年人的神经功能减退,老年病人的感觉迟钝。记忆力不佳,病史供述欠准确。病情进展快,机体 反应力差,易被合并的基础疾病掩盖。血象不能升高,下丘脑的敏感度下降,对致热原的反应下降,体温调节差。疾病严重程度与症状、体征不相符合。条件许可时,要尽快手术。防止穿孔的发生,危及生命。因有报道,老年病人的阑尾炎穿孔的发生率较普通病人的发生率高的多 。
    2.3 手术切口的选择 麦氏切口适合于明确诊断为阑尾炎的病例,它进腹快,创伤小。但是对于诊断含糊或症状不典型的病例,选择探查直切口是明智的。不能贪图简单省事,心存侥幸,过分自信。因为若在术中发现阑尾病变与临床表现不一致时,可以利用探查切口充分探查。样能避免在一些情况下的被动。在例3中的如果是“麦氏切口”则不能很好的探查可能会遗漏回盲部肿瘤的可能。
    2.4 在手术切除病变的阑尾后,也不能“松一口气”,“高枕无忧”。尤其是那些病理诊断为“单纯性阑尾炎”的病例。术后手术医生也要密切观察病情变化,例2和例8中的疾病的正确诊断得益于术后医生的自省———这是一个合格的外科医生应具备的重要能力。以后相同的情况出现时,病人会免除手术之苦。

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发表于 2009-9-9 22:19 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

学习了
关于小儿阑尾炎的个人体会1、误诊率高:患儿不能自主表达自己,查体不合作,无法明确腹痛的具**置。阑尾炎前大多有上呼吸道感染病史,多在儿内科抗感染治疗,腹痛误认为肠系膜淋巴结炎所至而忽略了阑尾炎的存在。应对措施:A、患儿适度镇静睡眠后,用手按压腹部,当按压病变位置时患儿会立刻惊醒哭闹。B:在患儿清醒时,查体时一般哭闹不安,此时可用双手分别放在右下腹和左下腹,交替按压,哭声重的一侧是病变侧,患儿会去移开你患病侧的手。

2、穿孔率高:患阑尾炎的孩子的阑尾大较正常明显细长,壁薄、管腔。狭细,梗阻后早期出现穿孔及腹膜炎。

3、全身中毒症状重:大网膜发育不全,对炎症的局限能力差,毒素吸收后已出现水电解质和酸碱平衡的紊乱。

4、术后胃肠蠕动恢复较成人慢:患儿多不能较早下床活动,由于毒素吸收引起肠麻痹,因此对化脓性阑尾炎,彻底的灭滴灵腹腔冲洗很重要,可减少毒素的吸收,有利于感染的控制。术后不必等排气排便再给饮水,术后8-12小时可少量饮水**胃肠蠕动恢复。

5、切口感染的预防:腹膜无需缝合太密,相反留有适度的间隙,有利于腹腔对切口内各种渗液的内吸收。也可以采用抽线缝合法--切口不分层4#线全层一针缝合,抽线后无残留缝线异物,有利于腹腔的吸收。分层缝合时,注意切口的冲洗和所用器械的消毒。我科采用此手段缝合切口,使切口感染率几乎降到了零。

6、第五日综合症:患儿在恢复的过程中大约在术后4-6天,患儿突然出现腹痛体、温升高、白细胞计数升高。但再次手术探查均未发现异常。保守治疗多能有效,此原因不明。

7、大网膜粘连综合症:由于右下腹大网膜粘连,可出现餐后恶心、呕吐甚至不同程度的便秘,患儿不敢伸直躯干,无需特殊处理,对症治疗半年后多可缓解。

8、右下腹综合症:个别患儿阑尾炎术后持续多年右下腹不规则痛疼,原因不明。欢迎大家探讨。
发表于 2009-9-10 23:05 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

学习了~~
非典型急性阑尾炎的诊治体会
【摘要】    目的:研究分析非典型急性阑尾炎的发病机制、临床特点、诊断、手术治疗及并发症的防止。方法:回顾分析我院1997年9月~2007年2月以来共收治的104例非典型急性阑尾炎,汇总数据进行临床分析。结果:65例术前诊断为腹痛原因待查,考虑急性阑尾炎,其余39例以其他诊断剖腹探查,术中所见及术后病理证实为急性阑尾炎。10例出现并发症,经及时处理后均痊愈出院。结论:非典型急性阑尾炎的手术指征较复杂,对于临床怀疑急性阑尾炎又难以确诊者,需适当放宽手术指征。

【关键词】  阑尾炎 诊断 手术治疗 鉴别 并发症

  急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症之一,任何年龄均可发病,以20~40岁发病者居多,占外科住院病人的10%~15%[1],在基层医院更为常见,因此阑尾炎的正确诊断与治疗仍然具有重要的临床意义。

    但是由于临床表现的多样性与非特异性,加之基层医院为客观医疗条件所限,对于非典型急性阑尾炎,容易造成误诊与漏诊。

    回顾我院1997年9月~2007年2月收治急性阑尾炎患者883例,其中104例急性阑尾炎在术前由于病史及体征中无典型的急性阑尾炎表现而未能确诊,往往以其他诊断而行急诊手术,而术后证实是急性阑尾炎,占全部阑尾切除病例的 11.8%左右,现就非典型急性阑尾炎的临床特点、诊断依据、手术特征及并发症防止分析报告如下。

    资料与方法

    一般资料:本组共104例患者,男48例,女例56例(育龄期女性47例),年龄6~79岁,平均28.2岁,发病时间3小时~5天不等,平均为12.1小时。全部病例均有腹痛,但无转移性右下腹痛,其中出现腹痛持续阵发性加剧76例,伴发热61例,伴恶心和呕吐49例,伴腹泻6例,有膀胱**症状者3例;体格检查全腹压痛及反跳痛42例,只有上腹部压痛8例,肝肾区叩击痛阳性3例,以下腹部压痛明显73例,仅有右下腹压痛10例;肠鸣音消失或减弱3例。血液化验检查有白细胞升高90例,既往均无慢性阑尾炎及相关病史。

    诊断与治疗:本组病例术前均无肯定的急性阑尾炎诊断依据,其中65例诊断为腹痛原因待查,考虑急性阑尾炎,其余39例分别诊断为急性胆囊炎、急性上消化道穿孔、卵巢囊肿蒂扭转、右侧输尿管结石、肠梗阻等而行剖腹探查术,术中发现阑尾组织病变,行阑尾切除术。在治疗方面,发病至手术时间42例超过48小时,还有10例超过3天,切口选择经右侧腹直肌探查切口手术81例,以压痛点为中心的左下腹切口有3例,其余为麦氏切口。

    预后:本组全部病例行阑尾切除术,其中12例加做腹腔引流术,术后4例出现切口感染,脂肪液化3例,阑尾残端瘘1例,腹腔脓肿2例,并发症发生率为9.6%,均痊愈出院,平均住院日为10.7天。

    讨  论

    急性阑尾炎的发病机理是一个复杂的病理过程,梗阻为其发病的最常见的原因,但也有未梗阻而发病者,其主要原因为阑尾腔内细菌直接感染所致。另外,其他因素如胃肠道功能障碍,个人饮食习惯,遗传等也可能与其发病有关[2]。对于非典型的阑尾炎,绝大多数病例无转移性右下腹痛,无麦氏点压痛,而分别被误诊为消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎或输尿管结石、盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜淋巴结炎等。婴幼儿不会用言语表达疾病特点,查体不配合,哭闹其实是腹痛表现。且大网膜短而薄,局限炎症能力差,一旦穿孔,扩散成弥漫性腹膜炎的可能性大,加以腹膜吸收能力强,故常可出现严重中毒症状,病死率相当高[3]。老年人由于脏器不断退化,阑尾动脉硬化易发生缺血坏死穿孔,加之对疼痛感觉迟钝,往往主诉不强烈,体征不典型,常为临床表现轻而病理表现重[4]。孕妇由于子宫增大,阑尾位置上移,腹壁抬高,炎症阑尾**不到壁层腹膜故体征不典型,加之大网膜难以包裹,故炎症容易扩散而延误诊治[5]。不同解剖位置的阑尾炎所表现的症状也不同,阑尾的位置也是造成症状不典型的因素之一。

    另外,在基层医院,病人大多数为农民,其忍耐力及疼痛的阈值可能较一般人高,也可能是症状不典型的原因之一。
    急性阑尾炎是需要外科干预的常见急腹症,病死率0.8%~8%[6]。对于缺乏典型症状和体征的急性阑尾炎的诊断,仍是一个挑战,尤其在基层医院,病人经济困难,不愿接受昂贵的检查(如B超及CT等)。在此种情况下,如何做出正确的判断,是一个严峻问题。应详细询问病史(女病人应询问月经史),认真细致地进行查体,不放过任何一个可疑点。同时疾病是一个不断变化的病理生理过程,应积极主动的评估再评估,动态观察,必要时行相关辅助检查。Jawaid等[7]发表了新的临床评分系统:以性别、初始腹痛部位、腹痛是否转移至右下腹、有无反跳痛、实验室检查白细胞是否增多等10项参数作为评价指标诊断急性阑尾炎,其方法简便实用,确诊率82%,在经济条件欠缺情况下可为我们提供有利参考。

    非典型急性阑尾炎,临床上难以明确诊断,使下一步的治疗变得棘手。因为没有明确的手术指征,若盲目的劝说患者接受手术治疗,会让患者及家属误解。同时,在基层医院,患者经济条件有限,若盲目手术,也会让患者蒙受巨大的经济损失。相反,如果我们过分强调诊断明确后再行手术治疗,很容易延误手术时机。总之,非典型急性阑尾炎的手术指征较复杂,应仔细斟酌。笔者认为,对于临床怀疑急性阑尾炎又难以确诊者,在征得家属同意后,需适当放宽手术指征。

    对于手术中的特殊情况及并发症的防止,笔者认为:①阑尾穿孔后系膜因炎症水肿而脆弱,我们在结扎前不用止血钳钳加系膜,而是从炎症组织稍远处缝合。紧贴回肠而不伤及回肠,先结扎系膜血管,再切断系膜。②对阑尾根部坏疽穿孔或盲肠壁因炎症水肿、僵硬、脆弱荷包缝合有困难时,在围绕阑尾根部1cm处环型切开盲肠浆膜层,在浆膜下分离0.5~1cm,并于此处做阑尾切除,然后行盲肠壁全层连续缝合及浆肌层间断内翻缝合以封闭残端,使残端浆膜化,本组20例采用此法,仅1例出现阑尾残端瘘。③本组有3例形成阑尾周围脓肿,大网膜将阑尾完全包裹,上提大网膜找出阑尾,紧帖阑尾脓肿壁离断大网膜,根部结扎阑尾及系膜,阑尾及其炎性包块和大网膜一并切除,术后恢复良好。

    切口感染是阑尾切除术后常见并发症,本组4例出现切口感染,脂肪液化3例,发生率低于文献报道。我们主要采取以下综合措施预防其发生:①切口从皮肤到腹膜不做任何潜行分离;②估计腹腔脓液较多者,切开腹膜前做好切口保护,腹膜切口宜小、吸净脓液再边吸引边延长腹膜切口,减少切口污染;③关腹时对切口反复冲洗;④合理选用抗生素,及时换药,同时注意全身支持治疗,增强机体的抗病能力。

    综上所述,笔者认为在诊治非典型急性阑尾炎问题上,首先要有较好的理论知识,在对待每例阑尾炎患者,应当全面考虑,综合分析,思路要广,慎重手术。同时在手术过程中必须要有一定外科临床经验的医生把关,这是尽量减少非典型急性阑尾炎误诊、漏诊及减少术后并发症的关键所在。

【参考文献】
    1 王吉甫,主编.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,2000,982-984.

  2 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1999:1151.

  3 王明太,白素芳,刘景超,等.小儿急性阑尾炎诊治体会.医药***杂志,2005,26(4):49-50.

  4 邓跃志.老年人急性阑尾炎临床特点及诊治体会30例报告.中国普外基础与临床杂志,2004,11(1):91.

  5 李兴睿,陈雯,易继林,等.妊娠中晚期急性阑尾炎的诊断和治疗.中国妇幼保健,2005,20:1743-1744.

  6 姜战武.急性阑尾炎的诊断进展.中国综合临床,2004,20(8):767-768.

  7 Jawaid A,Asad A,Motiei A,et al.Clinical scoring system:a valuable tool for decision making in cases of acute appendicitis.J Park Med Assoc,1999,49(10):254-259.
发表于 2009-9-11 00:24 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

学习了~~
【转】关于阑尾炎的手术体会
本人是一个基层医生,对于阑尾炎手术有几点自己的 体会,希望对才入门的医生有所帮助,也希望大家能够相互交流共同进步。
1:不要随便用手去腹腔里面探找阑尾。一般来说,只要你用拉钩把回盲部拉开,多半都能够直接显露出阑尾,即使没有直接暴露,用长平镊稍加翻寻也可找到。
2:不要粗暴的钳夹回盲部,以免造成浆膜下出血。不管出于避免肠漏或者其他什么后遗症的考虑,即使从 手术质量方面来说也不是我们所提倡的 。
3:不要迷信上级医生。我作手术时都是和一个老医生一起作的。他是副主任医师,经验应该比较丰富,但是基层医生的水平比较有限,比如说今天做的一个手术,阑尾根部约2-3厘米长被浆膜层包裹,游离时,开始只游离到游离段的根部,他的 意思就是直接荷包包埋。近期也许看不出什么,但是如果以后出现了阑尾残朱炎,也许就是医疗事故。后来经过分离证实确实没有分到阑尾根部。
4:有的医生喜欢把结扎阑尾系膜尾线和荷包尾线再次结扎起加固作用,并使起回复解pao部位。但是,我遇见多列阑尾都是较长阑尾,其系膜也比较长,都是分段结扎,如果一味强求加固,可能造成系膜扎线张力过大,出现脱落造成出血。如果结扎本来就不大稳固那么出现此危险的可能就更大 ,而且此后果出现多半当时不会出现。虽然自己并没有遇见因此脱落出血的病人。但是想到此点,还是害怕。
5:阑尾炎其实没有扫描 难度,要说难,就 难在有的移位阑尾。可能几个小时找不 到阑尾。个人意见,一定要找到回盲部。曾经有一个病人肝下阑尾,找了半天,把小肠憩室都找到了,阑尾还没有找到。后来还是顺结肠带寻及回盲部才找到阑尾。个人看法是,寻找阑尾困难时一定要以回盲部为目标,如果肠壁和后腹膜粘连那么腹膜后阑尾的 可能就大了 ,有必要打开后腹膜寻找。
6:个人建议:做完手术一定要想一想此次手术有没有经验教训,有没有值得改进的 地方,不论扫描 手术只有不断总结才能得到进步。尤其所 我们基层得 医生,有可能并不分科,一年手术台数又少,如果不这样恐怕提高所需时间就 很长了 。毕竟你 没有太多的练刀机会。
阑尾炎确是所 基层医生必须过的 坎,也许你半年就过了,但也许在你 要 退休时就被它绊一交。我希望大家把自己的经验教训都来交流一下,共同进步。
*
发表于 2009-9-11 09:57 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

谢谢
好人
发表于 2009-9-11 17:21 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

谢谢!学习 了 !
发表于 2009-9-11 21:10 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

不错!下了学习学习。
【转】鉴别急性阑尾炎七点体会
急性阑尾炎是常见临床急症,我在教学工作中将其主要内容概括为七点,尽管不一定严谨但非常实用。简述如下:
    第一急腹症 急性阑尾炎是最常见的急腹症。发病情况粗略估计:占正常人群的千分之一,占医院全部住院病人的百分之一,占普通外科住院病人的十分之一。
    两个致病原因 阑尾腔的梗阻与感染是急性阑尾炎的两个主要致病因素,二者互为因果。
    三个症状 1、全身症状:疲乏、发热,体温一般不超过38.5℃;2、消化道症状:上消化道症状(恶心、呕吐)为主,下消化道症状(腹泻、便秘)少见;3、腹痛:是最常见、最显著、最早期的症状,特征性表现为转移性右下腹痛,只见于70%患者。
    四个体征 1、特殊**:患者行走时多向右侧弯腰,平卧时右髋关节呈屈曲位;2、右下腹压痛:是最常见、最重要的体征,压痛点主要有麦氏点、墨氏点、兰氏点3处;3、腹肌强直:是炎症侵出阑尾浆膜的表现,压痛最显著的部位也是腹肌强直最明显的地方;4、过敏反射:急性阑尾炎早期,有皮肤感觉过敏现象。
    五个检查手法1、结肠充气试验:提示阑尾炎症,借此鉴别右输尿管结石;2、腰大肌试验:提示阑尾为盲肠后位;3、举腿试验:提示阑尾为盲肠后位;4、闭孔内肌试验:提示阑尾指向盆腔且较长;5、直肠指诊:直肠前壁右侧触痛,提示阑尾位置较低,深入盆腔。
    六种特殊类型 1、慢性阑尾炎:右下腹部压痛,钡灌肠阑尾不显影,超声波提示慢性炎症;2、异位阑尾炎:诊断的关键是听诊心脏的位置;3、老年阑尾炎:症状与体征均不典型、容易误诊是老年阑尾炎的特点;4、小儿阑尾炎:症状重、症状多,体征明显,但是孩儿表达不准确,容易误诊;5、妊娠合并阑尾炎:重要特点是阑尾炎压痛点随妊娠月份增加而不断上移;6、阑尾周围脓肿:实际不是脓肿,而是炎症粘连引起的包块,右下腹部触及肿块。
    七个鉴别诊断 1、急性胃肠炎:有食物不洁史,有恶心、呕吐、腹泻三联征,无固定压痛点;2、溃疡病急性穿孔:有溃疡病史,突然发生的剧烈腹痛,压痛以上腹部最显著,腹肌板样强直,X片见膈下游离气体;3、急性胆囊炎:多有反复发作史,腹痛及压痛以右上腹明显,Murphy征、Boas征阳性,超声检查有阳性发现;  4、肠梗阻:痛(腹痛)、吐(呕吐)、胀(腹胀)、闭(停止排便、排气)+液平(腹部X片见肠管液平面);5、泌尿系结石:放射性腹痛,腰背部扣击痛,肉眼或镜下血尿,超声检查有阳性发现;6、急性胰腺炎:上腹部腰带位疼痛,压痛以上腹部最明显,血、尿淀粉酶升高,影像学检查有阳性发现;7、妇产科急症:女性阑尾炎患者要请妇产科会诊,并询问月经史。

    □中山大学附属第一医院普通外科教授、博导 石汉平
发表于 2009-9-11 22:10 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

学习了~~
发表于 2009-9-12 13:05 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

以下均是转帖,非本人原创!
阑尾
1 功能与解剖
出生2个月后阑尾内出现淋巴样组织,在12~20岁时,阑尾内的淋巴组织最多可达200个。阑尾淋巴组织作为内脏淋巴组织的一部分,所产生的免疫球蛋白有保护内环境的作用。阑尾切除不会改变肠癌的发病率,也不会影响机体免疫功能。阑尾对机体有益,但并非必不可少的器官。阑尾根部起自盲肠后正中的3条盲肠带会聚处,其游离部的长度与位置不固定,常见位置有:盆位、盲肠后、甚至更往下的部位。阑尾缺乏极为少见,也不具有重要的临床意义。
2 炎性病变:急性阑尾炎
发病辜
急性阑尾炎是最常见的需急症手术的腹部疾病。发病率在青壮时期最高,这与阑尾内淋巴组织数量有关,尤其是女性青春期更为常见,男女发病比为1.3:1,男性患者较多。成年以后,随着年龄增大,发病率逐渐下降。
病因与病理
造成阑尾管腔梗阻的原因有粪石、淋巴组织增生、浓聚的钡剂、食物中的种子、肠道寄生虫等。阑尾黏膜产生的分泌物加以管腔内细菌的快速繁殖,使得已经梗阻的阑尾管腔梗阻继续加重。阑尾管腔的扩张**内脏神经传人纤维,引起模糊、弥散的中下腹钝痛。阑尾突然膨胀可致痉挛性蠕动,动脉血流注入加以静脉压增加使得阑尾充血,可引起反射性恶心。阑尾浆膜病变可致壁层腹膜发炎,形成转移性右下腹痛。细菌侵入破坏的阑尾黏膜,随之出现发热、心动过速、白细胞增多。阑尾不断发展的梗阻、肿胀,最终导致阑尾对系膜侧梗死、穿孔。偶尔,阑尾梗阻减轻,急性阑尾炎也可缓解,病理检查可显示阑尾壁增厚、疤痕形成。
临床表现
(1)症状:典型的症状包括食欲减退(几乎所有的患者都会出现),伴以轻度脐周持续痛,4—6小时后转移到右下腹,疼痛也变成锐痛,阑尾游离部的位置变化或者阑尾旋转不良都可使疼痛的位置发生改变。随后出现呕吐,可伴有便秘或腹泻,尤其在儿童常见。
(2)体征:体征的出现取决于阑尾的位置和是否出现阑尾穿孔、破裂。生命体征可表现为轻度心动过速及体温升高1oC。患者舒适的**为胎儿姿势或下肢(尤其右下肢)伸展的仰卧位,**的变动可致疼痛加重。前位阑尾炎时可致McBurney点(脐与右骼前上棘连线的中外l/3)出现最强的压痛、反跳痛和肌卫。
病程早期右侧脊神经T10、T11与T12支配的区域出现皮肤感觉过敏,Rosing征(右下腹痛伴左下腹触痛)显示腹膜**,Psoas征(左侧卧位,缓慢伸展右侧下肢)当骼腰肌紧张时腹痛提示附近炎症。Obturator征(仰卧位被动内旋右肢)出现疼痛提示闭孔内肌附近炎症。盲肠后位阑尾炎可出现侧腹痛。盆位阑尾炎时直肠指诊加在Douglas窝可出现疼痛。
实验室检查
轻度的白细胞增多10000~18000/mm3,其中以中性多形核粒细胞为主,当发炎的阑尾靠近输尿管或膀胱时可出现脓尿,菌尿提示尿路感染。
放射线检查(x线检查)
放射线检查诊断作用不大。腹部平片可显示非特异性肠道积气,右下腹出现粪石提示阑尾炎,稀钡剂灌肠显示阑尾无充钡,盲肠下内侧无钡剂存留。当钡剂完全充盈阑尾时.可排除阑尾炎。分级加压超声成像可以发现没受压的闹尾在前后位直径为6mm或更粗。CT检查在阑尾脓肿形成时临床意义较大。因为右下肺病变通过T10、T11,与和T12神经也可引起右下腹痛。
腹腔镜检查可同时起到诊断与治疗的作用,尤其对女性患者可排除妇科疾病。腹腔镜阑尾切除术已成为可能。
并发症——穿孔破裂
阑尾管腔持续梗阻,致梗阻远端坏疽,这时可出现穿孔,尤其是粪石梗阻的远端。95%阑尾穿孔的病人,溢出物被局限。肠管与大网膜可使蜂窝织炎消退,也有可能扩散形成阑尾周围脓肿,甚至引起肠梗阻。
(1)发病率:15%—25%的穿孔患者可出现穿孔,儿童与老年患者穿孔率更高。
(2)诊断:阑尾穿孔后腹痛偶尔可暂时减轻(4%),这是由于梗阻突然减轻所致,多数患者穿孔后腹痛不缓解。直肠指诊可于右下腹触及波动、触痛的包块。阑尾扩张、梗阻、发热、心动过速。白细胞升高及毒血症的出现与腹膜炎的严重性成正比。穿孔患者体温升高及白细胞增加的程度都远高于单纯性阑尾炎。
鉴别诊断
主要是与其他急腹症相鉴别,根据阑尾的位置、症状出现的时间以及病人的性别,年龄、术前急性阑尾炎的确诊率为85%。
(1)急性肠系膜淋巴结炎:多发病于儿童,近期有上呼吸道感染史,是一般的淋巴结病变。
(2)急性胃肠炎:常由病毒引起,可出现呕吐、腹泻、胃肠道痉挛。沙门茵胃肠炎可由于食物沾染细菌引起,以往多见于集体食物中毒。伤寒少见,其特征性的表现为出疹、反常的心动过缓、白细胞减低及大便伤寒杆菌培养阳性。
(3)男性疾病:酷似腹痛的疾病有睾丸扭转、附睾炎、精囊炎。
(4)Mekel憩室炎:术前表现类似阑尾炎,需行憩室切除,偶尔需行肠切除。
(5)肠套叠:绝大多数见于2岁以下的婴幼儿,通常可见胶冻样大便,阵发性的腹部痉挛痛,右下腹可触及香肠状团块,病程早期可试行钡灌肠复位。
回肠炎或局限性肠炎:通常病史较长,伴有腹泻,但很少有食欲减退、恶心、呕吐。如果是剖腹探查诊断出该病,偶尔行阑尾切除术可减少那些莫名其妙的症状(但如果患者盲肠有炎症,就不能行阑尾切除,否则导致盲肠瘘的危险会大大增加)。
(7)消化道溃疡穿孔:上消化道穿孔后的溢出物进入右结肠旁沟,再加以穿孔处很快闭合,可出现右下腹痛为主的症状。
结肠憩室炎或结肠癌穿孔:需剖腹探查才能确诊。
(9)网膜附件炎:扭转比梗死常见,有腹痛,但无腹膜炎或肠梗阻的表现。
(10)泌尿系感染:右侧肋脊角触痛,出现菌尿。
(11)输尿管结石:出现血尿、阴囊或**牵涉痛,肾盂造影可明确诊断。
(12)原发性腹膜炎:腹腔穿刺提示G+单一菌感染,可行抗感染治疗。
(13)Henoch—Schonlein紫癜:于链球菌感染后几个星期发病,伴紫瘢、关节痛、肾炎。
(13)Yersiniosis病:由污染的食物传染,临床表现类似阑尾炎,空肠弯曲杆菌造成腹泻、腹痛,大
便培养查菌阳性。
(14)妇科疾病:盆腔炎,通常双侧均出现病变,伴下腹痛、宫颈触痛,多发病于月经期前后,**分泌物革兰染色显示革兰双球菌阴性。排卵时卵巢囊泡破裂,内容物或血液流入盆腔,其症状类似阑尾炎,出现经期痛。其他需要鉴别的妇科疾病有卵巢扭转、子宫内膜异位、异位妊娠破裂,腹腔镜检查有助于鉴别诊断。
其他需鉴别的疾病有肠异物穿孔、肠系膜血管阻塞、右下胸膜炎、急性胰腺炎、腹壁血肿。
2.1 需特别注意的患者群
2.1. 1 年轻人
病情发展快,伴有高热、呕吐,诊断明确时阑尾穿孔率高达15%~50%。
2.1.2 老年人
由于常有伴随疾病、容易穿孔以及症状轻微时的欺骗性常致死亡率增加。
2.1.3 孕妇
是发病率较高的人群,由于妊娠子宫使阑尾位置移向颅侧、外侧,同时正常妊娠也可以出现腹痛、恶心、白细胞增多,使得确诊困难。但血常规检查时出现核左移,应考虑急性炎症。这时母亲的死亡率不容忽视,胎儿的整体死亡率为2%~8.5%,其中20%的病人出现阑尾穿孔破裂、腹膜炎,手术可致10%-15%的孕妇早产。
2.1.4 艾滋病患者或感染者
虽然白细胞可以不增高,其临床表现与一般患者看上去没有什么不同。远端回肠可出现病毒性肠炎、肠结核。有淋巴瘤时,临床表现类似阑尾炎。
2.2治疗
由于单纯应用抗生素不断解除阑尾梗阻,因此常需手术治疗。没有穿孔的阑尾炎在诊断明确后可行急症阑尾切除术;阑尾穿孔伴局限性腹膜炎、蜂窝织炎者,待电解质、体液调整平衡后可早期手术;阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎更需进行彻底的复苏、补液。但一般应在发病4小时内手术,以避免持续的腹腔感染。
阑尾炎穿孔破裂如同时伴阑尾周围脓肿形成,则需急症手术治疗,出现这种情况的病人死亡率亦升高。如果脓肿已形成几天,呈逐渐消退趋势,且右下腹可触及包块,则也可先行保守治疗,包括补液、肠道休息、应用大剂量抗生素等;或可同时行B超引导下脓肿穿刺引流术;如果病人的重要生命体征(白细胞计数等)及腹部体征不断恶化,则在保守治疗的同时应引流脓肿。建议6周~3月后行分期(interal)阑尾切除术;有报道称如不行分期阀尾切除则复发率为O%-37%。
围手术期抗生素的应用可降低感染并发症,但对使用剂量仍有争议。对急性单纯性阑尾炎应用抗生素时间不必超过24小时,如阑尾已有坏死、穿孔,抗生素应一直应用到病人体温,血象恢复正常。阑尾炎的致病菌有大肠菌(包括需氧、厌氧以及脆弱杆菌),通常用氨基糖甙林可霉素或第二代头孢菌素抗感染。
手术步骤
对于拟诊为阑尾炎者,切口应选择在右下腹,最常用的是McBurney切口(斜切口)或Rochy—Daris切口(经腹直肌横切口)。如果怀疑已有脓肿形成,可采用经腹直肌旁切口,以免污染腹膜。如果诊断不明确可采用下腹正中切口。下腹正中切口也常用于一般的探查术,但已有脓肿形成时禁用此切口,因为感染的脓肿内容物引流会通过未桩污染的腹膜腔。
阑尾残端可单纯结扎或结扎后行荷包内翻缝后,“E”形内翻缝合。如果术中未发现阑尾发炎,应探查盆腔脏器及腹腔其他内脏器官。探查肠系膜以查明有无淋巴结炎,探查回肠以确定有无末端回肠炎或Meckel憩室炎。
阑尾局限脓肿可通过侧腹壁引起,腹膜腔可不必引流。如阑尾已穿孔破裂,可敞开皮肤及皮下脂肪层,通过形成肉芽组织愈合或二期缝合。对儿童常行一期缝合切口。
阑尾切除可通过腹腔镜完成,尤其适合同时合并妇科疾病的女性病人。对肥胖患者应用腹腔镜切除阑尾较好。主要利用器械装置通过腹壁来分离阑尾系膜与阑尾根部。
2.3 预后
如果急性阑尾炎没有穿孔.死亡率为0.1%,穿孔后死亡率达3%,老年患者穿孔后死亡率可达15%。死亡原因通常为脓毒血症、肺栓塞或吸入性肺炎。阑尾穿孔前早期诊断及应用更高级抗生素可降低死亡率。
老年患者及阑尾穿孔后可致死亡率升高。早期的并发症为脓毒血症。切口感染后更打开刀口皮肤层,这种情况下刀口也易于裂开(但一般不会裂开到肌肉层)。阑尾坏死或穿孔后,由于腹膜感染,可能形成腹腔脓肿。脓肿形成、荷包缝合过紧造成盲肠部分坏死,或者缝线结松脱都可形成肠粪瘘,微小脓肿、肠粘连可致肠梗阻。晚期并发症包括肠粘连造成的机械性梗阻或疝。
3 肿瘤
阑尾肿瘤不常见。良性瘤引起阑尾梗阻可出现阑尾炎。恶性肿瘤不超过1%。
胃肠道类癌瘤大都见于阑尾(45%—75%),只有3%出现远处转移,极少数可产生恶性类癌综合征。阑尾类癌瘤3/4位于阑尾远端,肿瘤体积小、坚硬、局限,呈黄褐色。如果肿瘤局限于阑尾,且直径<2cm,可行阑尾及广泛阑尾系膜切除术;若肿瘤直径>2cm,应行右半结肠切除术。
阑尾腺癌多在阑尾切除术中偶然发现,临床表现类似结肠癌,治疗可行右半结肠切除术。
黏液囊肿是由于内含黏液样物质的阑尾囊性扩张所致。良性病变(潴留性囊肿,黏膜增生、囊腺瘤)或者恶性病变(黏膜**状囊腺瘤)都可行阑尾切除术。囊肿破裂或医源性破裂可致腹膜假性粘液瘤。

阑尾的临床解剖
急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计,在一般医院中占急腹症首位,占外科住院病人的10-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗,与阑尾的解剖特点密切相关。
一、阑尾的发生和发育
在7mm的胚胎,中肠发生弯折,弯折的顶端逐渐形成一个锥形突起,突起的尖端发生退化,最终发育为阑尾,而突起的近段则膨大为盲肠。随着出生后盲肠壁的不平衡发育,即外侧壁过度生长且前纵肌的生长超过内侧纵肌与后纵肌,阑尾根部转至盲肠内后壁。
二、阑尾的位置和形态
阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管,长约5-8cm,直径约0.5-0.8cm,其基底部在盲肠内后侧,回盲瓣下方约2.5cm处,由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身,故阑尾形态弯曲,状似蚯蚓,亦名“蚓突”。阑尾基底相对固定,而体及尖部则较游离,可指向各个方向。
三、阑尾的结构、血供及神经
阑尾结构与结肠相似,有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织,呈纵行分布(这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因)。
阑尾的动脉多起自回结肠动脉的回肠支,在回肠末端之后经阑尾系膜游离缘行向阑尾,沿途发3-5支至阑尾壁供血。阑尾动脉多为一支,与其他动脉无吻合,故为终动脉。阑尾静脉与同名动脉伴行,经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。
四、阑尾的变异与畸形
(一)位置的变异。阑尾比任何其他器官的位置变化都要大。
阑尾的位置变化很大,其在腹腔内的位置,取决于盲肠的位置和形态。Collins(1955)收集了5万例阑尾资料,位于右下腹部95.48%,右上腹部0.58%,左下腹部0.03%。在右下腹,阑尾对于盲肠的相对位置,各家统计不一,这是由于阑尾根部虽较恒定在位于盲肠内后壁三条结肠带汇集处,但大多数人的阑尾有其***的系膜而极易游移之故,这就使得阑尾的尖部可指向任何方向,不仅在个体之间有差异,而且在同一个体的不同状态下也可不同,而在发炎时其体部位置或尖端指向的不同则可能因累及邻近组织脏器的不同而表现出不同的症状或体征。徐金木(1991)统计6077例国人阑尾,回肠前位27.2%,盲肠后位23.4%,盲肠内位18.7%,回肠后位12.0%,盲肠外位8.2%,盲肠前位4.5%,盲肠下位3.8%,回肠下位1.7%。其中盲肠后位包括三种情况:(1)盲肠后腹膜内位;(2)盲肠后腹膜外位;(3)盲肠为腹膜内位,阑尾贴于盲肠后浆膜下。无论是盲肠前位,还是盲肠后位的阑尾,都以腹膜内位者占绝大多数,腹膜外位者极少,盲肠浆膜下位者罕见。但是,长的阑尾能伸到升结肠之后,接近右肾或十二指肠降部,这时阑尾远端可位于腹膜外。
一般临床所谓“阑尾异位”包括八种情况:(1)左位阑尾,阑尾在腹正中线左侧任何位置;(2)高位阑尾,阑尾在脐水平线以上的位置;(3)低位阑尾,阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内;(4)疝内阑尾,阑尾位于腹外疝囊内;(5)腹膜外阑尾,阑尾在腹膜壁层外位;(6)壁内阑尾,阑尾位于回盲肠壁内的组织中;(7)腔内阑尾,阑尾位于盲肠肠腔内;(8)错位阑尾,阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置。
(二)阑尾发育异常
1、 阶段性阑尾,实为多发性阑尾闭锁;
2、 阑尾憩室;
3、 阑尾过长,>20cm;
4、 阑尾过粗,直径>2cm,可达5cm;
5、 短小阑尾,<1cm;
6、 阑尾缺如,极罕见,故手术中未找到阑尾时切不可轻率认定为阑尾缺如。
(三)阑尾畸形
1、 阑尾部分重复;
2、 阑尾完全重复;
3、 袢状阑尾;
4、 阑尾盲肠重复。
(四)阑尾异位组织
1、 阑尾子宫内膜异位;
2、 阑尾异位胰腺;
3、 阑尾胃粘膜异位;
4、 阑尾食管粘膜异位。
五、临床要点
(一)阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素
1、阑尾壁内有大量淋巴组织,容易招致血液及肠道的感染因子,诱发炎症反应;
2、阑尾腔狭窄,引流不畅而容易感染,发炎的阑尾壁肿胀,管腔更狭小,造成阑尾腔梗阻;
3、阑尾粘膜能吸收水分,容易形成粪石阻塞阑尾腔;
4、阑尾为盲管,细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞;
5、阑尾末端游离,活动度大,易造成损伤和招惹周围组织的感染灶;
6、阑尾本身弯曲多变,胃肠道功能障碍时,可引起阑尾肌的反射性痉挛,促成阑尾扭转、套叠;
7、阑尾动脉为终动脉,血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞,易致阑尾坏疽、穿孔。
(二)关于急性阑尾炎的一些症状体征
1、转移性右下腹痛。阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近阶段,因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝,对痛觉**的识别力差,缺乏定位性,往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛,这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物**腹膜壁层时,由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配,对痛觉敏感、定位准确,则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。
2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜,此时若使右大腿屈曲、内旋,引出右下腹痛痛。另当阑尾位置较深,接近腰大肌,发炎后可**腰大肌,左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院,当上级医生考虑是否放手让实习生作阑尾手术时,常要查腰大肌试验,若为阳性,提示阑尾位置较深,手术难度相对较大,则要上级医生亲自把关。
(三)术中寻找阑尾的途径。对于急性阑尾炎手术,关键的步骤常常在于阑尾的寻找,其方法有:
1、根据术前查体,以压痛最著点为中心作切口,常取为麦氏切口;
2、因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根,故循结肠带追踪为一较可靠途径;
3、按阑尾常见部位寻找,即回盲瓣下方约2.5cm处,按“右手法则”(右手于旋前位时,以回肠末端为拇指,中、环、小指握拳为盲肠,食指位置为阑尾)寻找食指所代表的阑尾,其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等;
4、沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索;
5、大网膜移位处;
6、渗液积脓集中处;
7、发炎的阑尾为一硬条索状物,术中可以手指探寻这一感觉,这一法则常常为基层医生所首选,但正规来讲,因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连,并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面,以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管,勿将其作为阑尾而误切;
8、常见的变异部位,如盆位、肝下位;
9、回盲部无阑尾,可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。
(四)术中特殊注意事项
1、术中禁忌挤压阑尾。阑尾化脓时,细菌栓子可随血流至门静脉和肝内,引起凶险的化脓性门静脉炎和肝脓肿。术中挤压可促进这一情况发生、发展;
2、提取阑尾应轻巧。阑尾有迷走神经纤维分布,在系膜内行走分布于阑尾壁。术中牵拉阑尾系膜可引起迷走神经反射亢进,神经源性休克,并导致心跳、呼吸聚停。
(五)特殊人群阑尾炎
1、小儿。小儿阑尾淋巴组织丰富,肌层发育不完整,阑尾壁薄,加之阑尾动脉甚细小,易发生血运障碍,一旦阑尾发炎则易于坏死、穿孔。儿童大网膜短小,阑尾发炎、穿孔时不易被包裹局限,易迅速扩展为全腹膜炎;
2、老年人。中老年人阑尾腔渐粘连、闭塞,阑尾炎发病率减少,但其血管、淋巴管多已硬化,发生炎症时易引起栓塞,阑尾迅速坏死;
3、妊娠期。由于子宫增大推挤,阑尾发炎机会增多,加之大网膜游移受限,阑尾穿孔后不易局限。

小儿阑尾炎诊断中的一些个人体会
总体印象:
年龄越小的小儿,阑尾炎发病机会越小,但阑尾变异的机会、确诊的难度、重症和晚期病变出现的机会越大。当然这不完全是一个直线的对应关系
 
新生儿阑尾炎
新生儿阑尾炎很少,有时我们用“极少”一词。原因当然是出生后阑尾从一个锥形管变成真正的管形的过程仍在进行,锥形的管当然是更不易于发生梗阻的。而一旦发生,除了令父母惊恐而医生百思不得其解的哭闹发热或呕吐拒食之外,它难以表现什么特殊的问题:它不会表示它的哭闹是由于腹痛,当然所谓转移性右下腹痛更无从谈起;它的呕吐加上发热并不能让多数医生判断与胃肠感冒或其他不适无关;最让人头痛的当然是它的肚子,“此时有没有腹膜**征存在”常常会是一个让会诊的**普外医生发疯的疑问(忽忽,后详。不过作为专科医生的我也没有通过临床检查在术前诊断过阑尾炎)。因此,这些不幸的新生儿常常以明显的全腹膜炎送至手术室,遭受剖腹探查的无奈打击。
  
小婴儿和幼儿阑尾炎
小婴儿和幼儿(几个月到三四岁不能明确表达意思之前)的阑尾炎在细心父母的仔细观察下,可以发现异常的阵发性哭闹(或“肚肚痛”的短句示意,或手捧腹部的特殊姿势),加上食欲减低和偶尔的呕吐(胃内容物),然后发热。如果此时来诊,医生需要做的第一件事是设法保持患儿安静平和的状态,保证他们的安全(比如:不必令父母将其释怀而孤零零置于白色的床单上,或者虽置于床上平卧,却仍有与患儿最亲近之人拥抚其上身)。对于经常光顾医院的小儿,对白衣白床有反射性的畏惧,这就需要更多的耐心了,与家长合作,尝试各种患儿可能起反应的方式令其安静下来(比如任其紧抱亲人,背对医生,让其亲人哄其睡觉,或让其亲人先置一手于患儿腹部,说“哦哦哦,爸爸揉揉肚肚~~~”,待其入睡或安静后,再悄悄将医生的手换至患儿腹部),轻柔扪摸,浅触感觉全腹柔软与否,再试从左下腹起稍施轻压,体会抵抗情况,渐移至右下。一般由此可查知腹部压痛情况。但如是后期病变加重,或因惊恐、不适等**,患儿极不合作,哭闹不已,查体就变得更难进行,并且可靠性降低。我的经验是:1、继续努力使患儿安静下来;2、延长腹部查体时间,索性就把检查者的手固定在患儿腹部,使其在哭闹不安中有一种退而求其次的适应,在适应后开始扪查,多次检查手的适度运动,体会各部扪查时患儿反应的不同,如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强,忽忽,该就是这里了罢:))3、大胆的情况下,(前提当然是常规的那些应用指征判断:)))使用少量镇静剂,患儿入睡后检查,此时如为内科性疾病,常无压痛,而如深压某处时患儿总是出现痛苦表情,甚至哭闹而醒,即为压痛,提示病变所在;4、换个时间,再换个时间,再换个时间,反复检查、对比(要是你说你太忙,病人太多,我明白,但有什么办法,小儿查体就这么奢侈)
而事实是,由于上述检查的困难与不确切,及难以体会和掌握,即使患儿早期因一些消化道症状就诊,也难于早期得到“阑尾炎”的诊断。故而,这个年龄段的阑尾炎常常以全腹膜炎(由于阑尾发育不完善及大网膜功能不足等原因)、右下腹包块(常常发生于逐渐变化的坏疽性穿孔而非梗阻所致张力性穿孔病例,局部脓肿形成,当然也常有大网膜的功劳)、肠梗阻就诊或转诊于外科。基于阑尾炎的高发病率,我也有理由建议反过来推测,当这个年龄段的小儿因全腹膜炎或右下腹痛压性包块,或伴有发热白细胞升高等感染征象的肠梗阻来诊时,不妨首先考虑阑尾炎的问题。

另一个年龄段:会说话但不听话
大概是三四岁到五六七岁不等,特点是他们能够向家长表述腹痛等不适,但容易在疾病不适和医生反复的检查干扰(以及抽血检查等强**的干扰)下失去耐心,拒绝与医生合作。反复的查体使他们厌烦和抗拒,加上家长的顺从(拒绝医生在观察过程中重复查体等),这部分患儿在留院观察中由早期疑诊阑尾炎,或由早期轻症阑尾炎发展为阑尾周围脓肿及穿孔全腹膜炎的不少。我痛心于经常遇到这种情况,最具代表性的是一位儿科医生的小孩,一出现腹痛症状即住院观察治疗,但观察过程中作为儿科医生的母亲坚持自己观察,不接受专科医生的查体,七天后以全腹膜炎转至我科,当然手术中发现阑尾已全然坏掉,根部都没法包:(
对这部分患儿,向家长仔细询问患儿失去耐心前的种种倾诉和表现非常重要。有时候,细心的、有健康常识的家长甚至可以提供转移性右下腹痛的重要病史:)面对患儿,首要的问题仍然是力求使其安静下来,表现合作。医生或护士的友善口吻、安全的承诺、可以跟它交朋友的诱惑、合作将得到报偿(当然得父母来兑现忽忽)的承诺、现实的糖果玩具等新奇玩意的诱惑、声称它自己也可以当医生护士并教他看病的诱惑。。。。。。。一切可令他安静或转移注意力的诱惑均可试用(但请注意避免欺骗,这种心灵创伤带来今后对医生以及家长的不信任消除起来比较困难,超过目前检查合作的益处)。在合作的情况下,查体的程序接近在**所用的那样。但如它的耐心不太好,或者你的耐心很好,不妨先“教”它扪诊:用医生的手拿起患儿的一手,象教学生那样教它扪查腹部各处,这样不仅可以增加医生的亲和力、分散患儿的注意力,使真正的压痛更为突出,更重要的是,当有真正的压痛存在时,你的手能明显感觉到它的手出现抗拒某个部位的按压,如果不是它发脾气或碰巧肠痉挛之类的在此时发作,那就是压痛点了:)如果它脾气很大,总是哭闹,你可以选择:1、换个时间待其安静再查;2、镇静(注意指征);3、让家长控制其右手不能随意活动,放任其左手,医生按常规程序扪诊,如果没有压痛,它哭闹,但不一定抓你的手,如果有压痛,他的左手会费很大力气到右边来抓你的手(当然我是指麦氏点附近有压痛时)。如果按压左侧时不抓你的手却在你按压右下腹时来抓,确定系数较高。而若无论按压哪里它都会乱抓你的手,那就算这种方法失败:(

较大年龄儿
主要指能够说话也基本能够听话、有一定克制力和与医生合作能力的小儿,一般在四五岁以上,至青春期前(12岁左右)。他们的阑尾炎临床表现接近**,早期诊断相对较易,与**相比,由于解剖结构的特点,病变向化脓、穿孔的进展仍然较快,故而在诊断阑尾炎后选择手术治疗的倾向性高于**病例。此期患儿特别要注意的问题是:他们有说谎装病和装不病的可能:)
对这些小儿作问诊和腹部查体,与**要求大体一致。在病史采集中需要注意的是,他们的语言表述常常是不清楚、不确切的,特别是在症状出现和变化的时间上缺乏概念。除反复向患儿本身确认症状及其变化外,仍然需要向家长了解一些时间问题,以及旁观症状表现。查体上需要比检查**更多耐心,并且轻柔。查体中除询问压痛等问题配合检查个,还应更多注意患儿表情与回答之间是否一致。如按压某处时回答不痛,但出现保护性吸气、异常不耐烦表情,甚至痛苦表情时,要考虑患儿是否会因怕**、住院或手术而希望掩盖身体的疾病状态:)

12、13岁以上:
基本当**对待

查体的一些问题
  
除了前面各年龄段里所提到的一些问题,还须要强调几点:
1、小儿阑尾炎症状体征跟**的相比,变化度、不确定性、不典型性更大。不同的人、不同的时间、相同的人在不同时间作检查而出现很大不同的情况非常多见。这不是说对小儿就没有办法确定体征了,只是说对于小儿腹部检查请为不确定性留出更多的空间,或者换句话说:小心啊同志们:)
2、接着前一点说,小儿在发生阑尾炎及相继的腹膜炎时,由于其腹肌发育尚不完善,腹肌紧张很可能不明显。在小儿腹部查体中,应注意防止两个极端。一个极端是由于患儿哭闹不安,查体中腹肌总是处于紧张状态,此时误认为全腹肌紧张,全腹膜炎存在;另一个极端是,在腹肌薄弱的患儿,虽有腹膜炎症发生,却无明显的肌紧张,此时“肌紧张”的程度判定特别对于经常处理**问题的普外医生而言,常难以掌握,易于误判为“腹软”。对于第一种情况,患儿吸气间歇时医生的手感特别重要,如无腹膜炎症,尽管患儿持续哭闹,但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软,而在腹膜炎症时,吸气间歇腹部不明显放松。对于第二种情况,经验的积累较为重要,并注意保持对这一特殊人群腹部查体特殊性的警醒,但有一点可能更实用:腹膜炎时肌紧张可能不明显,但较大范围的压痛以及远处反弹引出异常痛苦反应提示腹腔炎症。
3、反复查体至关重要。密切定时复查腹部体征,这可以使不够确定的体征变得明确。更重要的原因:小儿阑尾病变普遍进展迅速。
4、细心的医生可能会发现,我所描述的腹部查体似乎并不合符规范,因为视听叩触四诊中,我好像只谈到触诊一部分。忽忽,你是对的:但在这里我不打算全面描述小儿阑尾炎的各个方面,只谈一些问题。并且,在实际的临床工作中,对于大多数阑尾炎患儿而言,腹部外形颜色之类没有什么改变(腹胀也不是特异性的),肠鸣活跃与否应该听听,但就阑尾炎(而非其诱因如胃肠炎,或其继发病变如腹膜炎)本身而言,没有特异性诊断价值,叩诊可以了解一下肠气的分布情况,但小儿的移浊一来难以查出,二来假阳性太多,故而也是意义不够大:))所以,我们最重视(不是只重视哈)的还是腹部的触诊。

正确科学地对待阑尾炎诊治的有关问题
岳茂兴教授
中国中西医结合学会灾害医学会主任委员,现代灾害医学研究所所长,中国灾害防御协会理事,中华医学会急诊分会委员,中国康复医学会创伤康复专业委员会全国副主任委员,中央国家机关[根据相关法规进行屏蔽]采购中心评标专家,中华医学会远程医疗会诊专家、国家新药评审专家,北京首都医科大学中西医结合系专家委员会委员,载人航天紧急救护专家组组长,神五飞船主着陆场区医疗救护队技术队长,北京[根据相关法规进行屏蔽]306医院特种病科高级顾问、江苏大学附属武进医院特聘专家。

阑尾炎(acute  appendicitis)是外科最常见的急腹症,由美国病理学家Fitz于1886年命名,1736年英国Claudius Amyand首次施行阑尾切除术。McBurney于1894年第一次报告手术治疗急性阑尾炎。其发病率在正常人群中为1:500~1000,美国1983年施行阑尾切除术28.2万例,占同年普通外科手术的5.6%。一般来说,本病的诊断和治疗相对比较容易,因而可能带来了另外一个问题,有些临床医生及有关人员对其诊断和治疗不够重视,表现在询问病史不详和草率的体检而简单作出结论并手术,致使误诊率达4.5%~36%。误诊必然导致误治,阴性剖腹率占20%~25%,给病人带来不必要的痛苦.我们在临床上已经进行了8000多例各种阑尾的切除术,其中包括一些从事特殊工种的患者,例如在南太平洋上执行卫星发射任务时,我们为“远望”号测量船上发生急性化脓性阑尾炎的多名船员进行了阑尾切除术,体会到对阑尾炎的诊治是决不可忽视的常见问题,应该正确科学地对待阑尾炎诊治的有关问题。
  
一.阑尾的解剖生理特点  
       阑尾是一个呈蚯蚓状的元形管状器官,一般长约5-7厘米,直径约0.5厘米,但长短粗细的变异很大,最长可达20厘米以上,直径可大于1.0厘米。管腔的远侧为盲端,近侧与盲肠肠腔相通,二者交界处常有一粘膜皱襞,称为阑盲(Gerloch氏)瓣。在成人阑尾腔很细,约0.2-0.3厘米直径,基底部可能稍狭小,闽尾有本身的系膜,为二层腹膜所组成,其中有血管、淋巴管和神经,身体肥胖时并含有相当多的脂肪,系膜一般较闸尾为短,因而容易使阑尾曲折或成袢状。闹尾的基底下大多数在盲肠的内后方,回肠盲肠交界处以下,阑尾基底下与盲肠的位置关系是固定的,但其尖端可指向任何方向,阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的部位,一般盲肠位于右髂窝内,但是由于在胚胎发育过程中肠旋转异常,盲肠可能处于异常的部位,阑尾的部位自然随之而异,有时可高至肝下或低至盆腔内,有时可在腹中线处,也可能在左下腹。如盲肠末固定在右下腹而移动性很大,阑尾也可以随之移动。如阑尾过长,盲肠虽然位于右下腹,阑尾尖端则可在右上腹,腹中线或盆腔内。
  
二.阑尾的组织学结构  
       阑尾的组织学结构与结肠相似,分为粘膜层,粘膜下层,环肌层,纵肌层及浆膜层。粘膜上皮有许多杯状细胞分泌粘液,上皮下有很多淋巴滤泡,并常伸延至粘膜下层,阑尾的血液系由阑尾动脉所供给,阑尾动脉是回结肠动脉的分支(起沅于肠系膜上动脉),为一终(末梢)动脉,与盲肠的血液循环没有交通,因此血循环有障碍时阑尾容为发生坏死。静脉血液通过阑尾静脉、回肠静脉、肠系膜上静脉流入门静脉,所以在阑尾有化脓性炎症时,细菌栓子可以引起门静脉炎和肝脓肿。  
三、阑尾的功能  
       在人类的发育早期,阑尾作为一种淋巴器官,有助于B淋巴细胞的成熟。B淋巴细胞是一种白细胞,并产生一种称为免疫球蛋白的抗体。在正常情形下,有一定的免疫功能。研究人员还发现,阑尾还参与产生一种分子,能直接帮助淋巴细胞移动致身体的其他部位。过去有人认为,阑尾是人类进化过程中留下的一段没有生理作用的肠子,但美国的劳伦·马丁有关专家的研究指出,阑尾在胎儿和青少年时期起着重要的作用。  
四、急性阑尾炎病因
  
急性阑尾炎可发生于任何年龄,但约85%的患者年龄在10-40岁,约40%的年龄在20-30岁,5岁以下的患者较少,男性患者与女性患者的比例为2-3:1。阑尾炎的基本生理变化是细菌性感染所引起的化脓性炎症,其发展变化有内因也有外因。内因是感染的根据,外因是发生的条件。由于不同个体阑尾的形状、血供等解剖特点的不同,有些人在免疫力降低的情况下,容易发生梗阻和感染。
  
五.急性阑尾炎治疗原则  
急性阑尾炎的治疗,须根据患者就医时的具体病情作出决定。可考虑手术治疗或非手术治疗。
  
下列情况一般考虑手术治疗: ⑴疑有阑尾穿孔或已穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎者,应经适当准备后施行阑尾切除术。⑵ 局部有炎性肿块或脓肿形成者,应行非手术疗法,待症状消退3个月后再考虑行阑尾切除术。如治疗中肿块增大,压痛显著,体温升高及白细胞计数增多,应行切开引流,如阑尾在切口附近且易于分离时可一并切除。⑶ 复发性阑尾炎,应考虑手术治疗。慢性阑尾炎无急性发作史,经临床检查及胃肠钡餐检查证实者,可行阑尾切除术。⑷ 老年及小儿急性阑尾炎以早期手术为宜。⑸ 妊娠期急性阑尾炎:妊娠初期治疗原则同一般病例,但不宜用**疗法。妊娠中期、后期宜及时手术治疗,但须注意保胎。妊娠12周以内行手术者,手术前后应给予镇静药物及黄体酮10—20mg肌注,每日一次,共7—10日,手术时尽量避免**子宫。
  
术后处理原则:⑴一般于手术后第1-2日进免奶流食,第2—3日进半流食,第4日开始进普食。⑵腹胀者予肛管排气或**足三里、天枢等穴。术后第3日,如有必要可用生理盐水200ml行低压灌肠或l、2、3灌肠。⑶腹壁切口引流物—般于术后24一48小时拔除。⑷阑尾脓肿切开引流术后的处理:①斜坡卧位;②应用抗菌素至体温及白细胞计数下降达正常范围;③香烟引流于3日后逐渐拔除,必要时更换引流物;④经常注意有无膈下或盆腔脓肿,以及门静脉系统感染征象,必要时可行X线透视及直肠指诊;⑤待创口愈合三月后再考虑行阑尾切除术。
  
术后并发症:除腹腔脓肿、肠梗阻、甚或静脉炎等外,仍以切口感染为最常见。这些除与阑尾病变严重程度、发病时间、手术方式、阑尾位置、手术时间、手术者经验等关系外,与特殊性阑尾炎如老人、儿童、妊娠合并阑尾炎等因掩盖了病情致使就诊迟有关。
  
非手术治疗有抗菌消炎、中医中药、**疗法及支持疗法.
  
六.我们治疗阑尾炎患者的体会  
我们在临床上已经进行了8000多例的各种阑尾切除术,体会到急性化脓性阑尾炎一旦确诊,手术切除化脓的阑尾是最佳的治疗方法。对于慢性阑尾炎及不能明确的右下腹痛患者,应进行消化道造影或钡灌肠检查。如有以下情况之一者,可以诊断慢性阑尾炎。⑴阑尾不显影;⑵阑尾呈阶段性显影;⑶充盈不完全。
  
对于特殊工种的人员,应正确科学地对待阑尾切除术。我们有在南太平洋上进行阑尾切除手术的经验,发现有以下特点:远航中温差时差,涌浪摆动,航途颠簸,体力消耗,会引起人体各系统的功能变化,也可能出现意想不到的危重症,急性阑尾炎比较多见。在大风大浪、船体剧烈摆动的情况下,在涌浪中进行阑尾切除手术较为困难,因此,在这环境下进行手术有其特殊性,患者的精神压力一般都比较大,常有恐怖、担忧、烦躁、 晕船呕吐、休息不好,所以在手术之前尽最大努力使患者恢复良好状态,加强信心,配合手术治疗十分重要。医护配合要求高。出海前,医务人员一定要进行周到细致的准备,如执刀医生作手术时万一发生呕吐时要备好专用的口罩。因船体剧烈晃动,医护人员均易心情紧张,容易出现晕船反应,所以,在手术前的准备非常重要,必要时使用传统中成药提神止吐,如术者在术前应用清凉油擦人中、太阳穴等,将有一定的助益。麻醉的选择宜用基础加局麻较为合适,手术台上细致周到的固定患者十分重要,以免在船体剧烈摆动时发生意外。手术中的操作一定要十分细心,应将彻底止血、防止腹部切口裂开和感染作为重点。阑尾系膜必需双重结扎牢靠,选择的缝线必须结实可靠。术后应积极给予补液及抗生素治疗,并适度应用镇静或镇痛药,将阻止晕船、呕吐,防止腹内压增高。另一方面,由于长期远航,新鲜蔬菜缺乏,所以必须适量补充多种维生素、可有效防止维生素缺乏症。
  
根据以上体会,我们认为有以下情况者应考虑做阑尾炎切除术:⑴曾有急性阑尾炎病史者;⑵有慢性阑尾炎病史且经常发作者。而对于没有任何症状、体征的身体健康的青壮年并不需要做预防性的阑尾切除术。
发表于 2010-1-20 15:37 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

哈哈哈  好好学习了
发表于 2010-1-20 21:24 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

好好学习
发表于 2010-5-17 11:43 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

此贴实在是太经典了
发表于 2010-6-22 19:32 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

支持楼主
发表于 2010-6-23 13:21 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

学习了 真不错
发表于 2010-7-15 22:31 | 显示全部楼层

几种特殊阑尾炎的个人体会

学习了
发表于 2014-5-9 10:02 | 显示全部楼层
不错 学习了 {MOD}
发表于 2014-5-10 16:55 | 显示全部楼层
学习了,谢谢
发表于 2014-5-10 20:11 | 显示全部楼层
干到老学到老一点也不能放松。
发表于 2014-5-10 21:45 | 显示全部楼层
写的很细腻,谢谢分享。
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