单肺通气方法和低氧血症的防止

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单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。
                      OLV适应证

  目前临床适应证包括以下几方面：
1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。
1.2控制通气分布 ：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术
1.4相对适应症 目的是方便手术操作。有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。
OLV的方法
    OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。
    1．双腔管法 双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。
    与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。
   在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时；⑤儿科病人。
    应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。目前国内使用左肺或右肺分别单肺通气时肺部听诊、支气管套囊充气后通气是否漏气及阻力情况来判断导管位置，此外也可用纤维支气管镜进行定位和引导插管，有条件的单位可以应用。
2支气管堵塞最初的方法是用纱布条堵塞病侧支气管，此法缺点是开胸后术侧肺不能萎陷，影响手术操作，分泌物也被堵在病侧。为避免这一缺点，Thompson设计了支气管堵塞导管，目的在于使病侧肺萎陷，同时分泌物也能通过导管吸出，但分泌物粘稠时，导管易被阻塞。支气管堵塞法的另一个缺点是纱布条或导管在术中易移位，分泌物突然大量涌出可造成呼吸道梗阻，主于上述诸多缺点，限制了其在临床上的广泛应用。但由于使用的是单腔气管导管，内径较大，可提供良好通气，并可用较粗吸痰管充分清除粘稠分泌物，因此也有其独特优点。近年应用的 UniVent－单腔双囊气管导管，则使支气管堵塞法技术上进一步，它具有如下特点：①插管容易，尤适用于术前评估插双腔管有困难病人。②年龄适用范围大③分隔双肺完全，其1活动性套囊可选择性阻塞一侧肺或一侧肺内某一叶。④开放性套囊可作术中吸引、吸氧、高频通气、改善低氧血症，从单肺通气向双肺通气的切换只需内套囊放气或充气即可。⑤术后可长期通气，而双腔管则需更换单腔管。其缺点是术中需对手术侧肺行间断吸痰并间断机械通气。
3．支气管插管法  将导管插入健侧总支气管，任病侧与大气相通，开胸后肺萎陷，分泌物可通过**引流进入气管及口咽部。
    （l）单腔气管导管插入总支气管大咯血的病人使用此法可简便、快速有效地将两肺分开，以保证健侧肺有效地通气，特别是左肺出血时尤为适用。右肺大出血时，可在支气管镜导引下进行左总支气管插管以控制气道。双腔管法相对禁忌的患者或无条件使用双腔管或单腔支气管导管时也可使用此法，以达到迅速控制气道进行单肺通气的目的。
（2）单腔支气管插管  单腔支气管导管的结构和气管导管相似，其特点为导管较长，管径细及气囊不超过2cm。为防土气囊堵塞右上肺开口，Green和Gorden两人还设计一种专供右侧支气管麻醉的单腔导管，称Grden－Green管，他有两个气囊，下端的气囊在右总支气管内，气囊的上方另有一与右上肺叶支气管相通的裂缝，供右上肺叶通气。支气管插管术的最大缺点是患侧分泌物引流不畅，手术结束时，气管内积存物有呼吸道梗阻及污染健侧肺的危险。为此，应用支气管导管时，可在气管内另插一塑料导管，以便能有效地吸出气管内的分泌物。
                    低氧血症的防止
    OLV期间有9％－27％的病人发生明显的低氧血症。因此，防止低氧血症是确保病人安全的重要因素。
1．        低氧血症的原因
① 导管位置不正确：在使用双腔管时较为常见，据报道，插管后错位为39.5％，转为侧卧位之后上升为 46.5％。一旦发生低氧，首先须检查导管位置；
② 通气不足；肺通气量、潮气量（ VT）大于 14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺血管受压使肺血流返至萎陷肺：VT小于8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮气量不足可影响氧合.
③ OLV对通气功能的影响：OLV时，术侧肺无通气，肺内分流增加，从而使 PaO2下降，这一作用在行单肺通气后20－ 30min后最为明显，因为在此之前流经无通气肺泡的血流仍可利用肺内剩余的氧。通气侧肺的通气／血流（ V／Q）比值异常也是导致PaO2下降的原因之一，特别是侧卧位时，主于受重力影响，下肺血流多于上肺，故有利改善低氧血症，但由于剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏重力压迫，而巳横隔抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，V/Q比值下降，如通气稍有不足，易发生肺不张，从而导致 PaO2下降；
④ 缺氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制：无通气侧肺的HPV有利于减少分流，但这一反应缓慢，需lh后才能发生，巳受许多因素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝普钠等）及吸入**（氟烷、安氟醚、异氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通气侧肺吸入100％氧可促进非通气侧肺HPV；
⑤ 选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时，主于吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。含氟类吸入**可通过抑制HPV及影响心排血量而影响PaO2。使用异氟醚可维持较高  PaO2，稳定麻醉状态下，安氟醚组PaO2为184土106mmHg而异氟醚组PaO2为231土125mmHg（P< 0. 001），混合静脉氧分压安氟醚组为47土9mm Hg,而异氟醚组为51土9mmHg（ P= 0. 003） ；
⑥ 心排量的减少：开胸后的生理改变，手术操作及使用**等均可致心排血量的减少。
⑦ 非肺部手术（如食道或胸主动脉瘤等）低氧血症发生率 高于肺部手术；右肺血液多于左肺约 10％，故右肺手术低氧气血症多于左肺。

2.低氧血症的防止
减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单肺通气时间,可选择性采取以下措施
  (1)首先要保证双／单腔管位置的正确，除了常规用听诊呼吸音外，必要时使用纤维支气管镜检查定位和调整导管位置;
（2）通气侧肺吸入100％氧,注意调整肺通气量，一般潮气量为10ml/ kg，吸气平台不超过 25cm H2O，呼吸频率以二氧化碳分压（PaCO2）正常为准.
(3) 改进麻醉技术，避免使用抑制 HPV药物。静脉**中不用异丙酚或**，而选用不抑制HPV的**、**、普鲁卡因等；含氟类吸入麻醉剂以异氟醚影响 PaO2最轻，可以选用但不超过IMAC；
（4）复合硬膜外阻滞的病人，肺内分流增加，PaO2下降，目前机制仍不明确。Gamtti认为，肺血管是由自主神经所支配的，**交感神经可以兴奋肺血管床的a－受体，交感神经末梢所释放的介质为去甲肾上腺素，使肺血管阻力增加。使用硬脊膜外麻醉，阻滞了胸段交感神经，抑制HPV的发生，从而肺分流增加，动脉血氧分压下降。同时，交感神经阻滞后，血流动力学的改变如心律、平均动脉压及心输出量的降低，也是引发低氧血症的原因。所以，侧卧位单肺通气的病人不建议使用硬脊膜外麻醉。
    （5）无通气侧肺持续吹入纯氧，流量为1L／m in。
    （6）上肺持续气道正压（CPAP），可以使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转向下肺，减少肺内分流，提高动脉氧合。压力为 0 .5－1.0kPa，也有人认为压力不超5cmH2O，CPAP的压力过大使肺扩张，而影响外科医生的操作而且可能减少病人的心输出量。原先术侧肺实施CPAP，需另外一部麻醉机及气源，近期报导使用术侧支气营导管口部分封闭的方法，调节术侧肺通气的压力，可以提供CPAP，使这项技术变得简易。更好的方法是使用美国 Tyco生产的 CPAP系统，此系统由防折输氧管，呼吸皮囊，可调CPAP阀和标准的 15mm接口组成，压力调节2－ 10 cmH2O，给临床使用带来极大的方便目的使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转向下肺。
    （7）通气侧肺使用 PEEP，改善 V/Q比值，但PEEP过高也可增加下肺的血管阻力，使无通气侧肺分流增加，影响 PaO2增加，一般将 PEEP控制在0.5kPa 以下即能满足需要。
    （8）双肺分别通气，上肺CPAP、高频通气或高频振荡通气，下肺PEEP。
    （9）间断双肺通气：一般1h OLV后进行5min双肺通气，即可使  PaO2和PaCO2维持在正常范围内，而无需用 CPAP和 PEEP。
     (10）肺切除时，尽快钳闭肺动脉，以杜绝分流。
           
                   施行OLV的注意事项

    1．尽可能进行双肺通气，将OLV的时间缩短到最小限度，超过lh，情况允许时双肺通气5min后再行OLV
    2尽可能吸入100％氧，但若使用纯氧＞12h，特别是同时使用博来霉素(bleomycin)、氨碘酮（amidarone）及丝裂霉素( mitolyCin－C)时，注意防止发生氧中毒.   
   3．通气侧肺潮气量设置在 10ml/kg左右（ 8－15m／kg）低于10ml／kg发生肺不张的机会增加，若超过10ml/kg，则气道压及血管阻力增加，从而增加非通气侧的血流，这两种情况均增加分流，易致低氧血症。由此可见，将通气侧肺潮气量设置10m／kg左右较为合适   
   4.调节呼吸频率使 PaCO2维持在 40mmHg由于潮气量较少，为了维持正常的每分钟通气量，就必须适当调节呼吸频率，一般较双肺通气时增加20％。   
   5．加强监测：单肺通气时最大的危险在于发生低氧血症和高碳酸血症，因此，施行单肺通气时，必须常规连续监测氧合（SpO2。）及通气（PCO2。）情况等。

[ 本帖最后由 ow6991847 于 2007-9-10 22:08 编辑 ]

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