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发表于 2006-11-4 16:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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医帆鞍区病变的MRI诊断
[根据相关法规进行屏蔽]总医院放射科  马林


正常垂体的MRI表现

垂体病变
垂体发育低下和垂体侏儒(pituitary hypoplasia & dwarfism)
临床:一种或多种激素缺乏的症状
诊断:垂体矢、冠、轴径线均小于正常
机制:前或后叶发育异常均可导致

垂体侏儒特殊的垂体发育低下+生长激素缺乏
MRI:垂体小、垂体蒂缺如、后叶高信号消失或异位垂体增生(pituitary hyperplasia)
各种因素所致
原发增生通常发生年龄较轻
MRI:垂体饱满,上缘隆起,信号均匀,强化均匀

垂体腺瘤 (pituitary adenoma)
大腺瘤(>10mm)常为鞍内、鞍上同时受累,常发生出血、囊变或坏死
微腺瘤(<10mm)位于鞍内
75%的垂体瘤为功能性
占原发脑肿瘤的10%,鞍区肿瘤的33%-50%,微腺瘤远多于大腺瘤
好发于成人
泌乳素瘤女性多于男性(4-5:1)
生长激素瘤男性多于女性(2:1)
MRI:
微腺瘤与正常垂体相比为长T1低信号,动态增强时由于肿瘤较正常垂体增强晚,故也呈相对低信号。
大腺瘤在T1和T2WI上均与皮质信号相等,存在出血、囊变或坏死时则呈相应信号改变,肿瘤实性部分增强明显。
泌乳素瘤和生长激素瘤由于解剖关系,多位于垂体侧翼,侵犯海绵窦的机会大于无功能性垂体瘤。

Rathke囊肿(Rathke’s cleft cyst)
来源于Rathke袋残留,囊内容物为浆液性或黏液性
可发生于任何年龄,40-60岁多见
男女比例为1:2-3
部位:鞍内鞍上均存在(75%),鞍内(20%-25%),仅在鞍上(<5%)
MRI: T1WI常呈高信号,少数呈低信号,T2WI信号多变,可呈高、等、低信号。无增强,有时可见受压移位的垂体呈环形增强

空泡蝶鞍 (empity sella turcica)
机制:鞍隔缺损
临床常无意义
MRI:应注意找垂体蒂;若找不到垂体蒂应考虑鞍内囊肿

炎症 (inflammation)

垂体脓肿(Pituitary abscess)
垂体脓肿罕见,临床表现及影像学表现均与垂体肿瘤相似,因此术前诊断较为困难。
绝大多数的病人被诊断为垂体瘤,少数被诊断为颅咽管瘤或Rathke裂囊肿。
最常见的临床症状是头痛,其次为视交叉受累症状,如视力下降、视野缺损等。内分泌症状既可以表现为垂体功能亢进也可以表现为垂体功能低下,如停经、泌乳、**下降、口干、多尿等。约一半的病人可有发热。
垂体脓肿成因:
垂体瘤坏死后形成
继发于蝶窦炎、脑膜炎或海绵窦血栓性静脉炎
继发于鞍区手术后
与脓肿合并的垂体瘤多为无功能性腺瘤
35%的垂体脓肿合并鞍区肿瘤
MRI:
鞍区异常信号,T1WI呈低信号,T2WI呈明显高信号,也可以T1WI呈等或高信号,与脓液内含有蛋白质或出血有关。增强扫描呈环状异常对比增强。

存在以下几点时应考虑垂体脓肿的诊断
1.在鞍区病变临床表现基础上,伴有不明原因的发热史,尤其对成年人鞍区囊性肿瘤者,要追问有无发热史
2.细菌性脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎与可疑或确诊的垂体瘤并存时,应考虑垂体脓肿的可能
3.脑膜炎、蝶窦炎或颅底骨折伴有脑脊液鼻漏,伴有视交叉综合征或内分泌功能障碍者
4.CT或MRI表现为鞍内或鞍上有环形增强的占位性病变者

淋巴细胞性垂体炎(lymphocytic hypophysitis)
淋巴细胞性垂体炎是一种自体免疫性病变,以往认为较少见
本病累及垂体前叶时导致垂体前叶激素分泌紊乱,累及垂体后叶时可引起中枢性尿崩症
女性发病率较高,有自限性
MRI:垂体肿大,垂体柄增粗,后叶高信号消失。Gd-DTPA注入后有较明显增强

生殖细胞瘤(germ cell tumor)
胚生殖瘤(germinoma)在生殖细胞瘤中最为常见,约占67%
主要发生于男性,发病年龄为10-30岁
常发生于松果体区、下丘脑(三脑室前下方)以及基底节,常可沿脑脊液或室管膜播散
MRI:信号与脑灰质相近且增强明显

鞍旁脑膜瘤(parasellar meningiomas)鞍结节处常见
宽基底
MRI:信号均匀一致,增强明显
CT可显示骨质硬化

三叉神经鞘瘤(Trigerminal schwanoma)
三叉神经鞘瘤是发病仅次于听神经鞘瘤的另一种神经鞘瘤,约占颅内原发性肿瘤的0.07%~0.28%。50%起源于中颅凹,属于硬膜内肿瘤。肿瘤常见于35~60岁。
由于三叉神经的颅内段很长,因此,三叉神经鞘瘤根据肿瘤所在的位置不同可有多种不同的临床表现。80%~90%发生在半月节的神经鞘瘤可引起三叉神经麻痹,症状为疼痛、感觉异常和咀嚼肌肌无力。
三叉神经鞘瘤的MRI信号特点与前庭神经鞘瘤基本相同
由于三叉神经特有的解剖位置,常表现为跨越中、后颅窝生长,诊断一般不困难
MRI:T1WI低信号,T2WI高信号,囊变区域的T1WI信号更低,T2WI信号更高;注射Gd-DTPA后,肿瘤呈明显的异常对比增强
约5%的三叉神经鞘瘤是发生于三叉神经的分支远端并向脑外生长,这些肿瘤通常发生于三叉神经的眼支

错构瘤(hamartoma)
发生于下丘脑,也可见于神经纤维瘤病1型、结节性硬化、单侧巨脑畸形等
下丘脑(灰结节)错构瘤属先天性、非肿瘤性灰质异位
根据临床表现分为两类:
            出生至3岁,发生性早熟
            性早熟有或无,可出现痴笑样癫痫、智力
            低下等
MRI:肿块为实性(偶有囊变),位于漏斗与**体之间,T1WI等信号,T2WI高信号,无钙化,无增强

毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma)
WHO分级为1级,85%-100% 5年生存率
约占胶质瘤的5%-10%
好发于儿童和青年,占小儿胶质瘤的1/3
好发于视交叉、下丘脑和小脑等部位,偶尔也可发生在大脑半球
MRI:边界清楚的囊实性肿块,10%可合并钙化,T1WI低信号,T2WI高信号,通常呈不均匀明显增强

颅咽管瘤(craniopharyngioma)
肿瘤来源于垂体-Rathke管周围的鳞状上皮细胞残余组织,发生于鞍上(也可鞍内同时受累)
瘤体边界清楚,呈分叶状,由囊性部分和壁结节组成。囊性部分含液性或胆固醇等成分,实性部分内常含有沙砾样钙化
占原发脑肿瘤的3%-5%,占儿童鞍上肿瘤的50%
第一发病高峰期为8-12岁,第二高峰为40-60岁
MRI:由于肿瘤内容多变,因此其信号亦多变,实性部分增强明显

脊索瘤(chordoma)
来源于脊索残余,属间叶组织肿瘤
局部侵袭性生长,呈分叶状,对骨质有明显破坏。瘤内容物可柔软或较硬,可出血或钙化
病理类型分为两种::典型性(typical)脊索瘤和软骨性(chondroid)脊索瘤
男性好发,多见于40-60岁
部位:50%位于骶尾部,35%位于颅底,15%位于椎体
MRI:信号不均匀,T1WI低信号,T2WI明显高信号

鞍旁动脉瘤(parasella aneurysms)意义主要是鉴别诊断
MRI:找血管流空信号;血栓为T1WI高信号
嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)
属于组织细胞增多症的一种
典型表现包括突眼、尿崩症和颅骨缺损
MRI:常可见下丘脑异常信号,导致下丘脑结构异常,病变呈长T1长T2信号,通常明显强化

Tolosa-Hunt综合征
为发生于海绵窦或眶上裂的非特异性肉芽肿性炎症
临床表现为痛性眼肌麻痹、复视
典型改变为Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ颅神经受累,偶尔累及视神经、眼交感神经及Ⅴ颅神经的第1, 2支
常自行缓解,亦可在数月或数年后复发
激素治疗效果明显
发表于 2006-11-4 16:01 | 显示全部楼层
恶性骨肿瘤化疗前后影像学比较
                              北京积水潭医院  屈辉

    恶性骨肿瘤的治疗效果不佳,一直是临床工作中的难题,治疗方法很多,但五年存活率很低。现阶段的治疗有很多方法,放疗,化疗,化疗又分为静脉化疗和动脉化疗,血管插管常为动脉化疗。血管栓塞或化疗同时血管栓塞,手术切除治疗。现在大多数医生采用综合治疗。综合治疗包括以上多种方法的选择治疗。
    四肢是恶性骨肿瘤的好发部位,骨肿瘤化疗是骨肿瘤治疗方法之一,也是骨肿瘤综合治疗首选,常使用的方法。这对于尤其对不适合手术治疗的患者,更有意义。综合治疗后将进行手术的患者,灌注化疗对手术极为有利。可以减少肿瘤的转移机会,还可为手术提供良好的手术条件,肿瘤范围治疗后逐渐清楚,以利于切除。化疗后有些患者肿瘤得到控制,有效或效果明显,有些患者的肿瘤化疗效果不明显,甚至无效,肿瘤继续发展扩大,转移。更有一些患者,局部肿瘤得到控制,而肺内发现转移癌。如何确定化疗的效果既要观察全身的改变,也要观察局部的改变。既要有临床检查,也要进行影像学检查。临床检查常常不能了解患者肺内转移和肿瘤的内部变化,临床检查常常以疼痛,肿瘤大小,等改变为主。骨肿瘤的诊断现在已综合影像学或选择影像学进行诊断,同样,骨肿瘤化疗效果的观察也已综合影像学或选择影像学为基本检查方法。影像学检查主要是观察肿瘤局部的影像学变化。因此需要常规普通X线平片检查,也要根据需要选择进行CT或MRI检查。然后临床与影像学结合确定治疗效果。
恶性骨肿瘤包括成骨肉瘤,Ewing 氏肉瘤,软骨肉瘤,骨纤维肉瘤等。这些恶性骨肿瘤均是严重威胁患者生命的疾患。恰当的治疗能缓解患者的体征,延长寿命,提高生活质量。从影像学上来讲,正确认识治疗前后的变化对肿瘤治疗与估计预后有极大的帮助。我院采用综合治疗后五年生存率已达到43%。
适应症为:血运丰富的恶性骨肿瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等恶性肿瘤。其诊断主要是在血管造影中观察,CT增强后观察增强效应也可确定,但增强效果要注意掌握。MRI的血管成像只能参考。尤文氏肉瘤均可进行化疗。
比较的内容有:首先影像学的比较必须X线平片,CT扫描,MRI各自的比较,不能交叉比较。其次,化疗前后观察明显,化疗中的比较要仔细,征象不如化疗前后明显。恶性骨肿瘤的影像学的基本征象:骨破坏(溶骨性,虫蚀样,筛孔,侵蚀样),瘤骨(象牙质样瘤骨,棉絮样瘤骨,针状瘤骨,瘤软骨)骨膜反应(Kodman三角),肿瘤破坏周围新生骨或反应骨,软组织肿块(浸润性,局限性)等。从以上这些征象进行比较。
除以上内容外,化疗影像学的观察主要是这些征象的变化情况。如观察骨破坏的范围大小的变化。周围反应骨的多少。肿瘤骨的多少,有无新生的低密度瘤骨和密度的高低,密度边界是否清楚。也必不可少。
化疗的影像学改变:
影像学的检查和改变可在X线平片、CT扫描、MRI检查和血管造影中进行比较。但是必须是同种影像学之间的比较,不能交叉比较。各种影像学检查有各自不同的观察重点。X线平片是常规检查,也是骨关节疾患者的主要检查方法。对骨肿瘤的发现、定性有重要意义。治疗前后的改变明显。是很成熟的检查手段。上面提到的X线征象全可以在这种检查方法中表现出来。甚至软组织肿块是否增大都能表现出来。但是软组织内部变化显示不如CT扫描或MRI检查。X线平片: 恶性骨肿瘤化疗后,骨破坏范围不再扩大,其中瘤骨的变化最明显,棉絮样瘤骨由低密度转变成高密度。瘤骨密度增高,密度越低恶性度越高,反之密度越高肿瘤细胞分化越好。这是常见的化疗有效表现。因此,恶性骨肿瘤化疗后常常有单一的病灶成为多发病灶,好似肿瘤向坏的方向发展。其实这是由于原始照片的骨肿瘤区为低密度的骨破坏,X线平片显示欠佳,骨破坏不明显的结果,或医生的认识不足。这时反过来在观察原始照片可能即可发现存有骨破坏。最好的检查方法是在确定恶性骨肿瘤后,化疗前进行ECT检查。这样可以与转移鉴别。破坏周围出现新生骨或增多,密度增高、增厚。形成薄层骨包壳,甚至软组织边缘也出现薄层骨壳,甚至多层骨包壳。同时软组织肿块由边界模糊,转变成边界清楚,密度增高,缩小。软组织内也出现条状或团块状骨化。如骨皮质破坏,与软组织肿块融合时,软组织骨包壳形成时,应与骨巨细胞瘤鉴别。当软组织内液化坏死发生时,大多与血管栓塞有关系。软组织肿物扩大,此时X线平片不易肯定肿瘤是否发展。新生的骨膜反应塑形,成层状,花边状,边界清楚,密度增高,说明肿瘤发展停滞。肿块浸润消失,肿块局限,边界清楚。否则,肿瘤为继续发展、恶化。不管是局部还是整体扩大。髓内改变以破坏不再扩大为主。髓内骨化明显。
CT扫描:CT扫描观察骨髓内的破坏与瘤骨和软组织改变。CT显示钙化敏感,所以CT显示骨髓内的瘤骨变化明显,化疗后骨髓密度普遍增高。密度稍高的瘤骨转变成致密的瘤骨。原有瘤骨密度的变化和骨髓内新出现的瘤骨等情况CT显示比X线平片明显。软组织肿块的变化也是CT的优势。软组织的浸润CT显示不如MRI的显示,但较X线平片为好。通过CT值可确定软组织有无液化坏死骨髓内肿瘤范围是否扩大,对髓内型更有意义,但不如MRI检查。软组织肿块是否增大,是否出现钙化、骨化,是否还有浸润现象,具有重要意义。CT对于骨膜反应显示较差。但其对栓塞后肿瘤内坏死、液化明显。液化坏死恶性肿瘤由于肿瘤生长迅速也可发生。灌注化疗前没有,术后出现,说明达到灌注化疗栓塞目的。灌注化疗好转者,骨髓内破坏不再发展,包括纵轴发展和骨皮质变薄、中断、消失。破坏中间的肿瘤骨显示较X线平片明显清楚。但其对边界是否模糊,浸润显示不如X线平片。对于软组织肿块的浸润消失表现明显。肿块内瘤骨密度增高和边界清楚,均是好的表现。

MRI主要观察骨髓内肿瘤范围的变化和软组织肿块大小,液化坏死的变化。以及局部肿瘤发展的变化。瘤骨的变化不如X线平片和CT图象。
治疗有效者,髓内病变一般变化不大,只要髓内肿瘤不再发展,即可认为治疗有效。骨肿瘤周围软组织改变明显。最突出的表现是软组织肿物的变化,软组织肿物可大可小,其中心出现坏死液化、出血。MRI可在软组织内出现液平面。表现最为明显者,甚至软组织肿块增大,但是液化坏死的囊壁变薄。因此,不能只简单的认为肿物扩大即为恶化。肿块周围水肿,浸润扩大或消失,正常肌肉层次清楚。肿物边界清楚。

DSA:恶性骨肿瘤常常具有多血管供血,因此做灌注治疗时需要多选择血管插管,以避免遗漏造成未灌注化疗栓塞的地区肿瘤仍旧发展。也同样可以避免栓塞较大血管造成肢体缺血坏死。灌注化疗栓塞要进行多次。灌注化疗栓塞良好患者,临床及影像学改变明显,否则肿瘤发展迅速。
血管灌注化疗:除具有以上影像学变化外,其有自己的特点。灌注化疗需要多次进行。第一次灌注化疗一定要选择插管,以后主要是继续治疗,化疗有效者,肿瘤血管减少,肿瘤既无染色消失或减轻。检查无心血管进入肿瘤者,效果佳。肿物很快明显缩小。对于血管性的恶性肿瘤,灌注化疗,效果良好。
瘤血管栓塞。第一次治疗后进行第二次治疗时可出现残留血管和新生血管显影。新生血管围绕肿物四周,呈网状。中心血管明显减少。除缺血性肿瘤外,无新生血管出现最好。
化疗效果的确定也应和临床结合,综合评价。不能仅仅凭影像学的结果确定。很多患者局部肿瘤得到控制,但肺部出现转移癌。
另外,特别应提出的是:一,所有化疗患者必须诊断明确者,才可进行化疗,诊断不明确者严禁化疗。二,对于贫血供的骨肉瘤灌注,栓塞化疗的患者治疗效果不满意,慎用化疗。此类患者治疗前亦常常出现液化坏死。三,局部恶性肿瘤化疗有效,并不等于全身有效,仍有部分患者出现全身转移,因此所有化疗患者需要定期同位素检查。胸部进行CT检查,以便发现小的转移癌。
鉴别诊断:一般无须鉴别诊断。恶性骨肿瘤分化情况不一,恶性程度不一,分化较好,恶性程度较低的肿瘤与化疗效果好的肿瘤不易区分。当没有原始片时,有时需要与良性软骨瘤、骨巨细胞瘤等鉴别
骨骺部位损伤

北京积水潭医院   屈辉,徐黎

儿童骨骼处于生长发育活跃阶段,代谢相对旺盛,骺板尚未闭合,因此儿童骨骼创伤尤其是累及骨骺部位的损伤与成人骨骼创伤相比,在受伤机制、好发部位、愈合时间、继发改变等方面有其独特之处。此外,儿童骺板X线透过率高,不同部位二次骨化中心出现时间不同,也是造成儿童骨骺部位损伤诊断困难的原因。
儿童骨骼创伤包括某些成人骨折类型和只发生于儿童的骨折。前者主要指儿童骨干骨折,而后者指累及骨骺部位的骨折。
儿童骨干好发青枝及弯曲骨折。与成人骨干骨折相比有以下特点:(1)愈合比成人快。婴儿、新生儿骨折数日后即可见骨痂,十多岁者数周后可见,伴有神经性疾病者(如脊髓发育不良)骨痂尤其明显。(2)塑型能力强,即使有成角畸形或断端重叠,也能在短期内再塑形为正常。(3)骨折不愈合少见。(4)骨折对位良好时可因充血而过度生长,多见于股骨颈骨折。儿童有软骨性骺板,为骨的最薄弱区,儿童关节周围韧带比骺板软骨坚强,许多在成人引起韧带损伤的外伤,在儿童则引起骺板骨折。6%--18%的儿童肢体骨折为骺板骨折,其中80%的骺板骨折发生于10—16岁。骺板是儿童骨折致残危险区,骺板骨折常引起肢体畸形。组织学上,骺板自骨骺向干骺端排列的细胞大致可分为四层:生发细胞层、增殖细胞层、肥大细胞层和退化细胞层。肥大细胞层内细胞体积增大,软骨基质明显减少,坚韧度最差,骺板骨折线常穿过此层,有些骨折线可伸入骺板其他层或伸达干骺端及骨骺。骨骺与干骺血运,除髋关节外,由动脉分别提供,单纯骺板骨折一般不影响干骺与骨骺的供血,骨愈合良好。如果损伤生发层细胞或骨骺干骺对位不良,可导致骺早闭。
儿童骨骺部位的骨折分为七型,由Salter与Harris提出(Ⅰ~Ⅴ型),Rang(Ⅵ)和Ogden(Ⅶ)扩充。Ⅰ型:约占骺板骨折5%。骨折线仅穿经骺板软骨。预后良好。由于软骨骨折X线不能显示,无移位时诊断困难(新生儿骨骺尚未骨化,诊断更为困难,常于数日后出现骨膜反应才注意到),X线表现为骺板间隙较对侧增宽,骺板成角变形。Ⅱ型:常见,占骺板骨折的75%。骨折线穿经骺板,再向干骺延伸,干骺端骨片大小不一。一般预后良好,膝及踝可致骺早闭。Ⅲ型少见,8%。骨折线穿经骨骺达骺板软骨,但不累及干骺。整复良好预后佳,生长停止罕见。可无移位,X线难查出,须多方位投照。如有移位,须妥善整复,否则以后关节面不整,易发生关节病。Ⅳ型:占骺板骨折的12%。骨折线自干骺穿过骺板进入骨骺,最易造成骺早闭和成角畸形。常见于肘关节和远端胫骨。Ⅴ型:罕见(骺板损伤1%以下)。骺板全部或部分压缩,预后极差。早期诊断困难,X线表现为骺板软骨变窄;晚期发生骺早闭,肢体短,锥状骨骺或成角畸形。Ⅵ型:骺板边缘Ranvier区的损伤,可形成骨桥和成角畸形。Ⅶ型:骨折线经骺软骨或骺骨化中心。骨骺撕脱骨折是骺板骨折的一种特殊形式,多见于非持重骺板软骨,如肘关节内、外髁撕脱骨折,尺骨鹰嘴骨骺、坐骨结节骨折。分为四度:,预后不同,轻度分离不产生畸形;分离大者,可产生大量新生骨;骨骺进入关节者,需手术治疗;累及骨骺,干骺的骨折有相应特点。
    骺板软骨损伤的检查方法包括X线平片、CT和MRI检查。多数骺板损伤X线平片可以显示(多方位投照),骨端为软骨构成时(肘关节)采用MRI检查显示良好,评估Ⅲ,Ⅳ型骨折时,CT,MRI可确定对线是否良好,有些需要随诊观。由于X线对骺板软骨不显影,只能根据骺板损伤类型推断骨折,可用于了解骨折整复的情况(对线,对位)和随诊。
    各型骨骺损伤预后不同,可继发骨折不愈合、畸形、骺早闭。骺早闭的诊断可通过骺软骨损伤类型、X线平片随诊观察、CT及MRI检查确认。根据骺早闭的部位不同,表现也不同。分为骺板边缘骺早闭和骺板中心骺早闭。年龄越小,畸形越严重。
骺早闭的注意以下问题:MRI的图象清晰、可靠,检查具有重要意义;12岁以后的患童需要双侧对比,以除外正常闭合。
    儿童肘关节骨骺骨折常见,其诊断与鉴别诊断有重要意义,尤其是肱骨外髁骨折、全骺分离、肘关节脱位合并外髁骨折。儿童肘关节为三骨形成的关节,骨骺多、骨骺出现及闭合时间不一、骨化中心变化多(多骨化中心)、功能结构复杂,诊断困难。影像学需要观察骨骺与干骺端、骨骺位置、各骨端的关系。CT扫描,不能显示软骨,对肘关节畸形显示不如X线平片。
儿童细微骨折诊断要点:熟悉骨骺的发育,出现时间;软组织肿胀是重要线索;熟练掌握肘关节创伤,骨折的类型;正确估计关节软骨的形态。
发表于 2006-11-4 16:02 | 显示全部楼层
CT在骨科的应用
北京积水潭医院      屈辉  
  前  言
随着CT设备的改进以及扫描技术的提高,CT在骨关节肌肉系统的应用日益普及,并在很多方面表现特殊的优势,常规X线检查与CT扫描检查各有特点,二者互相补充,不能互相取代。
常规X线检查是CT扫描的基础。CT扫描是在常规影像学检查的基础上的补充,因此,进行CT扫描前获得一张高质量的X线正侧位片是CT扫描成功的基础,扫描的方法不当,有可能丢失病变。
一.        CT扫描的优、缺点
(1)骨、肌肉内细小病变(2-5mm)是CT扫描的优势。骨内病变在常规X线片上被皮质遮盖不能显示,但在薄层CT扫描时显示清楚。
(2)结构复杂的骨、关节,如脊椎、胸锁关节、踝和腕关节等的结构,CT可显示出明确的解剖关系及变化。
(3)X线可疑病变,如关节面细小骨折,软组织脓肿,髓内骨肿瘤造成的骨皮质破坏,观察肿物向软组织浸润的情况等,必须进行CT扫描。这些情况CT扫描时常常可以得到意想不到的结果。如股骨头早期坏死后,股骨头关节面小的细微骨折是X线平片所绝对不能显示的,而我们在CT扫描已见到多例这种细微骨折。
(4)值得一提的是关节囊内滑膜增生,关节软骨完整性的观察,CT扫描有独到之处。关节CTA扫描(即关节内充气,造影剂或气体与造影剂的混合后CT扫描)常可显示关节囊内滑膜增生,粘连,以及关节软骨的外形等。例如还可以用此法诊断肩袖损伤。
(5)对骨破坏区内部及周围结构的显示。骨质破坏后,其破坏区内常有死骨、钙化、骨化以及破坏区周围骨质增生、软组织脓肿、肿物等。CT显示优于常规X线平片。
(6)CT值是CT机一大优点,对判断骨内、关节内真空,脂肪组织具有决定诊断的意义。
(7)骨关节疾患术后,骨折后的石膏固定X线片质量常常受到干扰。CT扫描图像不受石膏干扰,不但能显示骨折愈合程度还能显示软组织水肿等情况。
(8)体内,骨内金属异物及骨皮质,特别是长管状骨的骨皮质以及骨内致密填充物CT扫描时常常产生干扰,影响图像观察。特别是人工股骨头等具有金属结构的不宜做CT扫描。但细小的钢针、螺丝针等可以调整扫描方法,使扫描平面与金属长轴平行,可以尽量减少金属的干扰,达到临床检查所要求的目的。应该提出注意的是重度骨疏松与骨破坏常常不易区分,这需要认真研究确定。由于影像学的发展,提供了多种检查手段。详尽了解CT、MRI检查的优势,有针对性的检查是最有效的方法。
二.螺旋CT在骨骼系统中的应用
随着CT机硬件和软件的改进,扫描速度不断加快,分辨率亦不断提高。1989年采用滑环与旋转式扫描架的螺旋CT的问世,标志着CT领域的重大革新。
骨骼系统一般CT即可完成检查,螺旋CT扫描时,主要进行三维或其他影像后处理功能,以便为临床提供更多的信息。进行螺旋CT扫描时应选择恰当的适应症。我们认为准备进行手术的患者,术前检查很有必要,另外,矫形患者,骨肿瘤术前了解肿物与大血管的关系的患者有意义。必须选择合理的层厚、螺距等扫描参数,而层厚和螺距主要取决于扫描的范围、病变的大小、骨与关节结构的复杂程度,以及是否行多轴位和三维重建。与传统CT相比较其优点主要体现在:①螺旋CT扫描速度快,尤其适于危重与婴幼儿患者;②对复杂或较小的病变,螺旋CT可以在容积扫描的基础上,应用薄层扫描进行多轴位重建或三维重建,可以立体的多角度展示其解剖结构和病变情况,提高分辨率和诊断的准确性;③对肌肉和软组织肿块,应用螺旋CT容积扫描和采样时静脉注入造影剂的方法,采用重建技术可以对病灶的血供及其与血管的关系更清晰的显示,从而使临床医生能较容易的判断病变的程度和范围,进而指导治疗与手术。
近年来,具有多列探测器的多层螺旋CT已经在一些大型医院应用起来,多层螺旋CT较单层螺旋CT及传统CT相比较具有下列优势:①扫描速度更快,层厚更薄,并可以一次扫描多层图像,同时采集的信息量可提高2-4倍;②空间分辨率明显提高,图像质量好,重建图像更逼真、细腻;③可节省造影剂用量;④暴光量减少,节省X线管球的消耗。因此,多层螺旋CT的检测效率明显提高,并且临床应用更加广泛,已成为目前CT技术的发展趋势。
三、骨骼系统CT扫描中应注意的问题
人体四肢骨骼长短不一,体积大小不等,并且活动范围广泛,因而根据不同要求,不同目的可选择不同的扫描方法及技术,才能清楚显示所要求部位的图像。
(1)扫描前仔细观察X线平片,以了解临床所要解决的主要目的。根据不同的目的选择适当的扫描方法及扫描技术。
(2)观察骨折时,骨折线若与扫描平面平行,则骨折线不易显示。因此,扫描平面最好与骨折平面垂直或形成较大角度。
(3)背部或臀部较小的软组织肿物或隆起,尤其是移动较大的小肿物。仰卧时由于重力的作用,小的肿物可变形,移位,扫描时不易发现病变。可采用俯卧位并加标记扫描则必然显示清楚。
(4)四肢病变对于解剖关系和结构不精通的医生最好双侧同时扫描,这样对四肢解剖进行比较,而能容易发现轻微异常。但要注意所拍胶片不要太小。
(5)一些特殊结构的骨可根据要求,采取不同的扫描平面。如腕关节可做三个方向的扫描(冠,矢,轴),踝关节可做轴位,冠状位扫描。
(6)骨骼系统中   大关节一般扫描厚度为5mm,层距5mm,连续扫描,以便重组时图像显示良好。但较大病变则可根据需要做10mm层厚,间隔10~20mm,间断扫描。有意义的病变部位应用薄层,结构复杂的部位一定薄层扫描。
(7)单纯骨内病变一般不需增强扫描。四肢,颈椎CT扫描方法极多,可在应用中随时积累经验,不断提高扫描技术。
四.MRI在骨骼系统的应用
MRI对病灶的钙化、骨化、骨膜反应等变化的显示均不及X线平片和CT扫描,但MRI可以进行多参数、多角度、多层面的扫描,尤其MRI的软组织对比度、分辨率均较X线平片和CT扫描佳,但是MRI对骨骼的髓内病变、肌肉和软组织的肿瘤的显示,病变范围和大小的显示具有明显优越性。因此,股骨头无菌坏死,膝关节半月板损伤,十字韧带损伤是MRI检查的适应症。同时MRI可以提供病变与其周围神经、血管的关系,了解病变的坏死与出血及有无复发。
第一章  创    伤
CT扫描检查创伤的目的:①明确诊断; ②软组织血肿情况;③为手术方案提供依据。
第一节   躯 干
l.胸锁关节(Sternoclavicular joint))骨折,脱位
胸锁关节位于前胸壁内,关节面倾斜,常规X线片不易显示此关节,尤其不能显示前后脱位。CT扫描是诊断胸锁关节前后脱位及骨折最理想的检查方法,多轴向重建与三维重建可以清晰显示骨折后的碎片,观察关节脱位的程度。增强扫描后可显示骨折脱位后周围大血管损伤的情况,尤其是后脱位时对大血管的损伤。
2.环椎(atlas)骨折
环椎骨折是由于垂直压迫而形成的骨折,非常少见。常规X线片由于骨重叠,骨折线常常不易显示。X线片仅显示环椎前结节向前移位,颈椎前软组织向前凸出。顶颌位片可显示骨折,但对病人很危险,故一般慎用。CT扫描不但能显示明确的骨折线,而且可显示骨折片移位程度。同时亦能显示环椎骨折常常伴有的环枢脱位。矢状面重建和三维重建还能显示骨折碎片及所造成的椎管狭窄或变形和脱位的程度等。
【CT表现】齿突与环椎二侧块间距离加大而不对称。环椎薄弱处可见明显骨折线,骨环不连续,骨片向各方向移位。有时还可见小碎骨片。椎管变形。环枢侧块交界处有时也可发现枢椎侧块骨折,分离。
CT扫描时应注意扫描平面应与环椎平行。否则骨环显示不完整,而诊断困难。
MRI表现 出现神经压迫症状者需要MRI检查,以观察脊髓受压,出血等情况。
3.齿状突( Odontoid  process)骨折
齿状突骨折并不少见,常规X线片诊断亦不困难,但齿状突骨折合并环枢椎脱位,椎管变形,硬膜囊受压等情况X线平片则难显示清楚。由于齿状突变异较多,如齿状突缺如,多骨化中心以及齿状突不连等情况,因此怀疑齿状突骨折的患者常常需要做多平面扫描,即轴扫和冠状面扫描。尤其是冠状面扫描,对鉴别齿状突发育异常有意义。轴位和冠状位扫描所要观察的内容不同,有时需要同时进行两个位置的扫描。      
【CT表现】齿状突骨折常为水平骨折,骨折线位于齿突基底部,轴层扫描骨折线不易显示,但骨折倾斜,骨片分离者则易显示骨折线。CT扫描显示齿突与前关节关系极重要。齿突与前结节关系正常者,脊髓损伤轻微,反之则脊髓损伤较重。应注意枢椎二侧块上关节面有一轻度上凸骨嵴,呈弧形。轴位扫描时出现此图像,易被误诊为骨折。
4.环枢椎脱位
环枢脱位并不少见,一般前后脱位X线片亦可显示,但枢椎旋转脱位则X线平片较难诊断。同时,旋转脱位患者临床症状不似前后脱位患者明显而易漏诊。
寰枢椎扫描时扫描平面与寰椎平行,扫描范围包括寰枢椎全部,甚至包括寰枕关节。
【CT表现】齿状突与环椎前方距离在正常范围,齿状突与环椎二侧块距离轻度不等,此征象于正常情况下亦可见到,不能做为环枢脱位的依据。重要的征象是环枢椎二侧平面图像能否显示骨折分离和脱位的征象,此征象是诊断环枢脱位的有力证据。前后脱位CT图像可见到齿突与环椎前结节距离增大,环枢两侧块前后移位。环椎处椎管前后径狭窄。旋转脱位除见齿突向侧方移位外,尚可见到环枢椎二侧块分离,移位,更重要的是见到二个层面所显示的侧块移位程度不同。
陈旧的环枢前后脱位,除齿状突与环椎前结节距离增宽外,尚可见到齿状突二侧横韧带骨化,齿状突与环椎融合,椎管前后径狭窄。
5.颈椎横突孔骨折
横突孔骨折属椎体附件骨折,并不少见,但正侧位X线平片常易漏诊。横突孔骨折可造成血管损伤,亦可于横突孔根部骨折,而无血管损伤。此骨折常与颈椎骨折同时发生。
【CT表现】正常横突孔骨环完整,但常可见二侧横突孔大小不等,其间尚可有骨间隔。横突孔基底部骨折,骨折线位于椎体与横突孔之间,横突孔骨环完整。横突孔内骨折可见横突孔不完整,骨折片向外移位。此种骨折常合并血管损伤,出血。
6.骨盆骨折
骨盆骨折分为骨盆边缘骨折和骨盆环骨折。一般常规X线片亦可明确诊断。需CT扫描检查的情况则是为了:①骨盆边缘骨折,骨折线是否累及骶髂关节;②骨盆环骨折和脱位情况;③由于腹部肠内容物,肠气等重叠,骨质损伤不易肯定者。
【CT表现】CT图像可明确显示骨折线进入骶髂关节,并可显示出轻度脱位及小碎骨片。螺旋CT检查可以提供更好的骨盆结构细节,能够显示骨折的详细位置关系,是制定骨盆外伤治疗措施和手术方案的基本检查手段。
骨盆环骨折者,常发生骶髂关节分离,关节间隙增宽,关节面不平行。CT显示骶髂关节分离征象明显优于X线平片。
骶髂关节分离治疗后可见新生骨形成,常表现为骶髂关节前缘骨质增生和骨桥形成。
第二节   上肢损伤
1.        肩关节习惯性脱位(Habitual Dislocation of Shoulder Joint)
肩关节后方脱位罕见,但肩关节前方脱位常见。脱位后治疗不当常常造成习惯性肩关节脱位。
【CT表现】盂唇前方骨质缺损,少数病例可见小碎骨片,肱骨头后方软骨消失。肱骨头骨折者可见碎骨片。螺旋CT的多种重建有助于判断关节有无脱位及关节内有无游离的骨碎片。
2.        肱骨小头(Capitellum)骨折
肱骨小头骨折少见,单纯的肱骨小头骨折更少见。多数肱骨小头骨折常常伴有滑车骨折,以往X线平片对此认识不够,主要是因为肱骨小头骨折线在冠状面,不易确定骨折部位。
CT扫描方法,患者腹卧,患肢举向头顶。做5mm层厚连续扫描。累及滑车者计算出骨片移位程度。螺旋CT扫描后三维成像极有意义。     【CT表现】肘关节轴扫即可见到明显骨折线位于肱骨小头前方,骨折线常常同时通过滑车前方,形成一游离骨片。冠状面重组可显示骨片向上向前移位,为手术治疗提供有意义的指征。     3.舟骨(Scaphoideum)骨折  很常见,常规正侧位和掌下位挠侧倾斜X线片有时仍不能确立诊断。舟骨骨折发生后未及时治疗常常造成舟骨近端无菌坏死。
舟骨结节骨折一般轴扫即可。舟骨腰部横断骨折则需要特殊方向扫描。方法是患者腹卧位,患肢伸向头顶,腕关节桡偏,即扫描线与拇指平行。     【CT表现】舟骨骨折线通过舟骨二侧的骨皮质而且骨小梁中断,同时舟骨腰部骨折常发生鞠躬征。如果只是一侧骨皮质中断而骨小梁并无中断则可能是滋养动脉孔,干万不能误认为骨折线,陈旧舟骨骨折远段骨质疏松,近段骨质硬化或出现囊变,为舟骨无菌坏死的征象。MPR的矢状面或冠状面重组图像以及腕部背屈直接扫描都可以更清晰显示。     应注意的是舟骨扫描时,一定要用薄层扫描,一般为2mm层厚,连续扫描。
MRI可以显示CT检查未发现的韧带损伤,并且根据骨折线的信号改变情况及造影增强后的骨折线周边的信号变化可以区分愈合迟缓与不愈合造成的假关节病,有利于临床选取治疗方案。                               第三节   下肢创伤   1.髋关节骨折脱位
髋关节脱位常常合并股骨头或髋臼缘骨折,而单纯股骨头脱位没有骨折者少见。CT检查目的是为了确定髋臼及股骨头是否有骨折,以及骨折片所在位置,年轻女性未生育者要注意产道有无狭窄。螺旋CT多轴位重建和三维重建可多角度显示骨折及其碎片,骨折是否错位明显,并可以发现隐匿的骨折线,尤其可以为手术提供碎骨片的位置情况,如碎骨片位于关节囊内常常需要手术处理,这些内容对临床医生确定治疗方案有重要意义。   【CT表现】扫描图像能清楚显示股骨头前脱位或后脱位情况,骨折情况,以及很小碎骨片的位置和移位程度。髋关节脱位时,常常造成股骨头与髋臼缘碰撞,因而造成股骨头与髋臼及股骨头圆韧带窝的撕脱骨折,产生小骨片。关节内碎骨片对手术及手术后患者功能的恢复有重要意义。另一重要的撕脱骨折发生于髋臼上缘。这是关节囊损伤的表现。   另外,由于关节内骨折,血液及髓内脂肪进入关节囊内形成关节积脂血征。如另有气体进入关节囊内,则关节内同时存在三种成份,则称为关节积气脂血征。由于脂肪比重轻于血液,脂肪浮于血液之上,形成脂肪血液平面,如有气体则在最上层。此征象在诊断关节内骨折有重要意义。
螺旋CT的三维显示髋臼内形态对临床能提供友益的信息。   2.腔骨平台(tibial plateau)骨折
胫骨平台骨折为垂直压力骨折。当患者病史明确,临床检查骨折症状明显,而X线片不能确诊骨折者,CT扫描检查必不可少。胫骨平台骨折分为塌陷骨折和劈裂骨折,塌陷骨折的患者扫描平面要与胫骨平台平行,即患者仰卧,患肢膝关节轻度屈曲。
【CT表现】胫骨平台表层层面见局限性骨质缺如。根据骨片凹陷程度,数层后可见到骨折碎片。骨片常无移位,其下方可见一裂纹骨折。矢状或冠状面重建可显示骨片凹陷程度。凹陷越深,骨折愈合后的缺损越明显。另一种骨折线常为纵形,骨折无错位。
MRI检查对十字韧带和半月板损伤有重要意义,一般来讲,胫骨平台塌陷骨折常常发生在胫骨平台后缘,此处为后十字韧带附着点。
3.膝关节半月板损伤,十字韧带损伤和侧付韧带损伤
  半月板和十字韧带损伤以MRI检查为主,CT扫描现阶段无能为力,达不到显示和诊断要求。十字韧带的损伤分为完全性断裂和部分撕裂,约占72%和78%。外伤性十字韧带损伤MRI主要表现为十字韧带连续性中断,增粗,迂曲,模糊。图像呈高T2信号及低T1信号。有时还应观察十字韧带与关节面的成角关系的改变。同时,十字韧带的撕裂常常合并内,外侧付韧带,半月板及软骨的损伤和关节积液。侧付韧带的损伤的MRI信号改变与十字韧带的损伤类似。
半月板的损伤撕裂MRI检查可于半月板内出现灶性或不规则线状高T2信号。半月板损伤的分级可根据异常信号的形态及其与关节面的关系判定。   4..跟骨(calcaneum)骨折
跟骨骨折CT扫描主要是观察跟距关节、跟舟关节损伤情况。扫描方法为踝关节冠状面扫描或轴层扫描同时进行。未累及关节面骨折者无须CT扫描。
第二章  关 节 病
关节病的CT征象: 1.关节真空
关节真空是指关节腔内出现异常气体聚积。腰椎最常见,其次为髋关节、膝关节、肩
关节和耻骨联合。肩、髋和膝关节临床常无异常所见,而腰椎和耻骨联合则常有疼痛及关节退变症状。故关节真空可以认为是某些关节退变的指征,而X线片显示关节真空困难。CT的应用使关节真空的诊断率明显提高。   Jacobson 认为椎间盘真空出现在椎间盘退变的部位,但不出现在正常或明显椎间盘突出的部位。Resnick也指出,椎间盘真空最常见于椎间盘退变。     我们还见到,腰椎不稳患者,常常发生小关节松弛。此时常可见到小关节真空。   儿童及婴儿肩关节、髋关节和膝关节产生的关节真空常常是因为某些原因而进行牵引治疗后发生的。如肘关节髁上骨折,肱骨外髁颈骨折,股骨干骨折牵引治疗后发生肩关节和髋关节真空。耻骨联合真空则于分娩后发生。这是由于关节内的负压使周围细胞外气体进入关节腔所致。椎间盘破裂也可能吸引周围组织气体的释放,主要为氮气。   CT表现非常明显且肯定。主要表现为关节间隙内的低密度影像,CT值极低,为负200HU左右。气体范围大小不等,最大者充满椎间隙,小者如米粒大。   2.关节软骨钙化
关节软骨钙化是一种较罕见的X线征像。膝关节半月板,脊柱椎间盘发生率最高。关节内软骨包括玻璃软骨及纤维软骨二种,关节内软骨钙化是指这二种软骨在异常情况下发生钙盐沉积,进而发生钙化。我们见到的软骨钙化以纤维软骨钙化为主。很多疾患均可以发生关节软骨钙化,我国最常见者为骨性关节炎所致膝关节软骨钙化,半月板钙化和椎间盘钙化。由于CT分辨率高,腕关节三角软骨钙化亦能显示。除关节软骨钙化外,关节腔内还可见到滑膜钙化,以髋,膝关节滑膜钙化为常见。   3.骨质增生与破坏
由于骨关节结构复杂,影像重叠较多,关节凹陷部位的骨质增生及破坏,常规X线片不易显示,如股骨远端髁间窝。髌股关节面下的囊性变,骨质增生,硬化对关节功能具有重要影响。   4.关节软骨损伤,关节囊肥厚,滑膜增生,少量关节积液等均对关节病诊断有重要意义,详见本篇第六章第三节。
第一节  躯  干
1.        环枢关节退行性变
环枢关节退行性变报导很少,这与常规X线片不易显示有关。寰枢关节分为寰齿关节和寰枢侧块所形成的关节,由于CT的应用使这一关节的寰齿关节骨质增生和变形等情况得以显示。   环枢关节主要担负头的旋转功能。退行性变以30岁以上男性为多儿。患者主要表现为头的旋转受限和头晕。由于寰齿关节生长发育经常出现畸形,有些患者可在CT扫描时偶然发现发育畸形和继发关节病。
【CT表现】环枢退变表现为齿突变形,增大,向左或右方轻度移位,甚至出现寰椎的寰齿关节面局限受压凹陷。齿突与环椎前结节间隙增宽或变窄,由对称变为宽窄不一。这是由于环齿关节周围骨质增生,挤压齿突移位因而造成功能障碍。   2.颈椎勾突关节退行性变性
勾突关节由于位置特殊,X线片仅于正位像时部分显示,医生常常忽略对此关节的观察。勾突关节常见骨质增生及骨刺等改变,而对其关节面,关节间隙及对位情况则不易认识。   【CT表现】勾突侧方增生,肥大,是造成椎间孔狭窄的原因之一。勾突前后方增生可影响颈椎的生理活动。勾突关节间隙宽窄不等和勾突关节面下囊变常与颈椎的退变同时发生。   3.强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis 简称AS)的骶髂关节改变
As多发于青少年,且男性多于女性,严重者可丧失劳动能力,危害极大。
骶髂关节是强直性脊柱炎早期易侵犯的部位,然后由此向上发展,最后,累及全部脊柱。X线平片常常显示不清或不满意,因此骶髂关节CT检查具有重要意义。
解剖学与投影:正常骶髂关节的每侧投影都显示两个关节间隙。X线上由于关节间隙呈倾斜状态,因而关节受肠内容物及骨质的影响显示不佳。CT扫描具有空间分辨率,排除了上述干扰,因而可以清楚的显示骶髂关节间隙,进而很多影像学征象能很好的显示出来。
影像学检查包括X线平片,CT扫描,MRI检查。CT扫描较X线平片显示好,能将骶髂关节AS的很多征象显示出来。MRI显示有独特的征象,即髓内水肿,这对治疗效果的评价有重要意义。
4.骶髂关节退行性变
骶髂关节退行性变并不少见。以前由于X线平片显示较差,诊断很困难,因而常常漏诊。近来由于CT的应用,因而对骶髂关节的骨质增生、硬化、关节面破坏有了较详尽的了解。患者为中老年人,常因腰、臀部疼痛就诊。临床一般认为是椎间盘突出,椎管狭窄而行CT扫描检查。   【CT表现】CT图像清晰的显示出骶骨及髂骨关节面结构,关节间隙以及前后关节边缘。骨质增生、硬化常出现在骶髂关节前侧关节缘。轻微的骨质增生表现为鸟嘴样骨刺,重者骨桥形成。这是由于骶髂前韧带骨化所致。移行腰骶椎,腰一侧横突肥大者,常常伴有一侧骶髂关节骨性关节炎。   5.致密性骶髂关节炎(Sclerosing Sacroiliac Arthritis)  本症一般X线片即可明确诊断。   【CT表现】关节面一侧或二侧骨质硬化,骨小梁消失,关节间隙增宽,关节面消失。风湿性骶髂关节炎骨质增生、硬化不明显。
第二节        四肢关节病
1.肘关节滑膜骨化与韧带骨化
肘关节外伤很常见,有些软组织损伤后可造成滑膜增生、骨化,这些滑膜的增生、骨化亦可形成骨软骨瘤病。由于肘关节的骨质结构复杂,滑膜骨化后可影响肘关节的正常功能,致使关节伸直困难。X线正侧位片可见鹰嘴窝处一圆形骨块。   【CT表现】扫描方法,患者腹卧,肘关节屈曲伸过头顶,平扫,层厚5mm,层距5mm,连续扫描,应包括完整的鹰嘴窝。常见肱骨远端鹰嘴窝内出现多环形骨化影,与剥脱性骨软骨炎的碎骨片不同,骨化组织边界光滑、完整。最典型的为卵圆形的多环状骨化。由于此异常骨化组织的存在,尺骨鹰嘴不能进入鹰嘴窝内,故肘关节不能伸直。   需与其鉴别的是鹰嘴窝处骨质增生。同样由于外伤或劳损而使鹰嘴窝处韧带骨化。此骨化所产生的临床症状与鹰嘴窝滑膜增生骨化相似,同样表现为肘关节伸直障碍。此韧带骨化发生于关节边缘,关节间隙内并可伴有破碎骨片。尺骨鹰嘴不能进入鹰嘴窝。
2.        月骨无菌性坏死(Aseptic Osteonecrosis of lunate bone)
月骨无菌性坏死是一种较常见的骨疾患,是由于外伤或慢性劳损所致。早期X线片表现为骨疏松及小囊性改变。晚期则月骨发生破碎,骨密度增高。CT扫描的目的是为了早期诊断和明确有关的继发性改变。
【CT表现】骨质疏松,骨质增生,硬化和小囊性变CT较X线平片敏感,即使极小的骨质囊变,小的裂纹骨折均可明确显示。有助于本症的早期诊断。由于月骨无菌坏死后产生腕骨关节炎,还可见到桡骨远端关节而下出现小囊性变,此改变有助于月骨无菌坏死的诊断。
MRI通过其病灶信号的变化可以反应月骨无菌性坏死的病变分期,早期坏死区T 1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号,晚期则T 1加权像与T2加权像均呈低信号。
3.        股骨头无菌坏死(Aseptic Osteonecrosis of femoral head)
股骨头无菌坏死是临床上多发病,常见病。早期诊断和治疗非常必要。但是,影像学的早期诊断仍是难题。很多原因都可能导致股骨头坏死,外伤,骨折,大量服用激素,大量饮酒等均可引发股骨头坏死。
股骨头无菌坏死的影像学检查方法仍以X线平片检查为主。X线早期诊断有很大困难,CT扫描同样有很多问题不能解决,但CT扫描检查可以明确显示坏死部位和细微骨折,以及X线平片所能显示的骨质增生,股骨头变形和关节积液。CT扫描的目的:①观察骨小梁的变化; ②观察股骨头内小面积骨疏松及小囊性变和小裂纹骨折; ③观察新生骨情况。尤其是骨小梁的变化,早期股骨头坏死,骨小梁密度增高,变为清楚、锐利。新生骨骨质致密,无骨小梁结构。骨坏死后囊变,塌陷骨折是否发生于关节的持重面是一很关键的问题。囊变,骨折发生于持重面者,临床易产生症状;否则,虽有股骨头无菌坏死,临床症状却轻微。可以观察全面的骨骼和软组织变化,但早期诊断不明确,骨坏死的细微改变和解剖结构显示不满意。
目前认为MRI对股骨头无菌性坏死早期诊断有帮助。MRI检查可以发现股骨头无菌坏死,其发现时间早于X线平片和CT扫描。MRI显示股骨头无菌坏死的信号为髓内脂肪信号的改变而产生。因而影像变化较早。MRI检查可以明确区分股骨头坏死的分型,对治疗有积极意义。
同位素扫描可以显示浓聚区,但是其没有特异性,对于骨感染,肿瘤,坏死无法区分。
4.        髋关节骨性关节炎
髋关节骨性关节炎是一种很常见的关节病,以中、老年人多见。一般情况下X线平片即可确诊,不需进一步CT扫描检查。CT扫描检查常应用于关节炎的早期诊断和严重关节炎的术前检查,以利于确定治疗方案及手术前准备。
早期关节炎X线平片常无任何改变,造成阴性结果的原因有二种情况。一种是真正无骨质改变,另一种为X线影像未能明确显示。CT扫描最常见的征象是股骨头局部少量骨质疏松,此外尚可见到髋臼前后缘的骨质增生,尤其是前缘的骨质增生更为明显,呈完全致密的三角形。髋臼前后缘的骨质增生使髋臼倾斜角发生变化,并使髋臼加深。另一重要改变是髋关节滑膜增生、骨化,使股骨头增大,变形成蘑菇状。严重者,股骨头整个扩大,原股骨头外方包绕一骨化影。更严重者,髋臼基底横韧带骨化,圆韧带窝周围骨化。这些关节内异常骨化使股骨头与髋臼底距离加大,因而使股骨头外移,发生半脱位。有时于关节间隙内或关节周围还可见到游离体。螺旋CT扫描的三维成像对显示髋臼底和股骨头形态非常有用,可帮助临床医生手术治疗方案的策划大有益处。
5.膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis of knee joint)
膝关节是骨性关节炎好发部位,髌股关节又是膝关节的早期发病部位。因此,CT扫描要将髌骨关节包括在内。CT检查目的与髋关节类似。膝关节CT扫描更应注意观察股骨髁窝内的骨质改变。其CT所见与CAT近似。膝关节常见关节积液,CT表现为关节外方卵圆形或半圆形低密度区,CT值近于水。注意不要与关节旁囊肿混淆。股骨髁和髌骨关节面的两侧缘及股骨髁后方是骨质增生的好发部位。我们的材料显示,股骨髁前后侧的骨质增生早于胫骨平台的骨质增生,以往因X线片不易显示而被忽略。股骨髁前侧关节面下囊变是CT检查的又一重要观察内容。囊变可大可小,囊周围骨质硬化。膝关节的滑膜增生常常发生于髌股关节。增生的滑膜骨化后使股骨髁增大,尤其是股骨髁二侧增宽明显。除此之外,增生的滑膜向二侧发展,使髌股之间形成新的关节,此时骨化的滑膜呈飞燕状位于髌股关节之间,使髌骨关节距离加大。
MRI检查主要是观察半月板。由于年龄的增大,半月板也随之脱水,破裂。半月板破裂,退变的信号改变与新鲜的损伤常常无法区分。
发表于 2006-11-4 16:03 | 显示全部楼层
耳部影像学
一、耳部影像学检查方法
(一)颞骨CT扫描方法
扫描**:横断面扫描基线为听眶上线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
扫描及重建参数
1 非螺旋方式扫描
    电压 ≥120kV
电流≥150mA
层厚、层间距1~2mm
FOV为14~18cm(单侧分别重建FOV为8~10cm)
矩阵≥512×512
骨算法重建(对肿瘤或肿瘤样病变等需观察软组织的患者同时采用骨算法与软组织算法重建)
边缘强化效应
骨窗: 窗宽3000~4000HU,窗位500~700HU
韧带、肌腱、鼓膜等软组织及镫骨:窗宽:3000~4000 Hu,窗位:200~400Hu
软组织窗:窗宽300~400HU,窗位40~50HU
2 螺旋方式扫描(四排或以上螺旋CT扫描仪)
       扫描方位:横断位扫描 扫描基线:通过外耳孔与硬腭平面平行的基线,避免直接扫描晶状体。
电压 ≥140kV
电流≥300mA
            扫描层厚 0.5~0.75 mm
重建间隔小于或等于层厚的50%
FOV为14~18cm(单侧分别重建FOV为8~10cm)
矩阵≥512×512
骨算法重建(对肿瘤或肿瘤样病变等需观察软组织的患者同时采用骨算法与软组织算法重建)
边缘强化效应
骨窗: 窗宽3000~4000HU,窗位500~700HU
韧带、肌腱、鼓膜等软组织及镫骨:窗宽:3000~4000 Hu,窗位:200~400Hu
软组织窗:窗宽300~400HU,窗位40~50HU
重建横断面、冠状面、矢状面和/或Stevens位、Poschl位、曲面重建:横断面重建基线为听眶上线,冠状面的重建基线为听眶下线的垂线;Stevens位的重建基线平行于颞骨长轴;Poschl位的重建基线垂直于颞骨长轴;或根据需要进行曲面重建
重组层厚为0.8~1mm,重组间隔0.8~1mm
软组织病变或血管性病变的增强扫描:推荐使用自动注射器,非离子型碘造影剂,总量80~100ml,2.0~3.0ml/s,延迟扫描时间依病变及设备情况而定;软组织算法重建。
(二)颞骨MR扫描方法
线圈:头颅正交线圈(或头颅多通道线圈),仅扫描外、中、内耳结构时可使用表面线圈
扫描**:横断面扫描基线为听眶上线;
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
扫描序列:
横断面、冠状面T1WI/高分辨率T2WI
面神经扫描时增加斜矢状面:T1WI(扫描基线平行于面神经水平段)
怀疑内耳畸形或内听道内神经异常的病人加做内耳水成像,层厚:0.8mm;怀疑内耳畸形者,采用MIP(最大强度投影)重建;怀疑内听道内神经异常(神经发育异常或小肿瘤),行MPR(垂直于内听道神经走行方向)重建。
怀疑或排除颈静脉球瘤:冠状面 MRV(静脉造影),采用MIP(最大强度投影)重建。
怀疑或排除炎症或肿瘤侵犯静脉窦:横断面 MRV(静脉造影),采用MIP(最大强度投影)重建。
怀疑或排除颈内动脉瘤:3D TOF MRA ,采用MIP(最大强度投影)重建。
增强扫描后:肿块患者,怀疑或排除肿瘤(包括听神经瘤或面神经瘤),怀疑或排除内耳或神经炎症,怀疑或排除炎症或肿瘤侵犯颅内结构
脂肪抑制后横断面、冠状面T1WI(场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备不使用脂肪抑制技术);面神经扫描时加斜矢状面:T1WI
扫描参数
层厚3~5mm,层间距0~0.3mm
FOV为16~20cm
矩阵≥256×256
高分辨率T2WI: 层厚2mm,层间距-0.5~0mm,矩阵≥320×256
二、听力下降的影像学检查流程图
详见图1
三、先天畸形
(一)外中耳畸形
外耳畸形主要包括耳廓畸形和外耳道畸形,外耳畸形常伴有中耳畸形。外耳道畸形分为不完全性发育畸形(外耳道狭窄)和完全性发育畸形(外耳道闭锁),闭锁又分为骨性闭锁、膜性闭锁以及混合性闭锁,骨性闭锁最为多见,外耳道骨性闭锁常伴有中耳畸形,因此,这里主要介绍外耳道骨性闭锁。
1.外耳道骨性闭锁临床表现
绝大多数患者有耳廓发育畸形、小鼓膜及听力下降,听力下降可导致语读发育迟缓、智力低下等。听力下降一般为传导性聋,少数伴内耳畸形的患者可为混合性聋。
2.外中耳畸形影像学检查方法
高分辨率CT是显示中耳乳突炎的最佳方法,采用螺旋扫描方式进行三维重建能更好地显示听小骨畸形和面神经管走行异常。
3.外中耳畸形的影像学表现
(1)外耳道骨性闭锁CT表现
没有骨性外耳道,在外耳道区可见骨性闭锁板(图、图、图),骨性闭锁板的厚度不一,厚度的测量方法是在外耳道层面测量骨性闭锁板外缘至鼓室外缘的距离。
(2)外耳道骨性闭锁往往伴有中耳畸形与面神经管走行异常。
(3)中耳畸形CT表现
鼓室腔小
听小骨畸形,听小骨畸形包括听小骨形态发育不良、体积变小、旋转、异位、融合、与鼓室外壁融合(2篇-2章-4节-5图、2篇-2章-4节-6图),甚至听小骨完全未发育。其中以锤砧骨融合、与上鼓室外壁融合和镫骨畸形为多见。
(4)面神经管走行异常
最常见的是面神经管前位,表现为蜗窗或其前方见到面神经管乳突段;其次为面神经管低位,表现为前庭窗或其下方见到面神经管鼓室段。
(5)垂直外耳道:
部分外耳道骨性闭锁患者可见鼓室外下壁局部骨质缺损,形成一个骨性管道,呈喇叭状,上宽下窄,管道内充满软组织影。
(二)内耳畸形
1.内耳畸形分类及诊断标准
根据CT表现和人工耳蜗植入后效果,最新内耳畸形分类及诊断标准如下:
(1)耳蜗畸形
Michel畸形:所有耳蜗和前庭结构完全缺如。
耳蜗未发育(cochlear aplasia):耳蜗完全缺如。
共腔畸形(common cavity deformity):有一个代表耳蜗和前庭的囊腔,但耳蜗和前庭内没有任何结构。
耳蜗发育不良(cochlear hypoplasia):耳蜗和前庭已彼此分开,但它们的大小较正常的小。
鼓阶间隔发育不全Ⅰ型(IP-Ⅰ型):整个耳蜗为囊腔,内无蜗轴和骨嵴,常伴有大的囊性前庭。
鼓阶间隔发育不全Ⅱ型(Mondini畸形):耳蜗包含1.5圈,中间圈和顶圈融合形成一个囊腔,常伴有大前庭和前庭水管扩大。此型畸形是最常见的内耳畸形。
根据耳蜗畸形的严重程度按降序进行排序,依次为:Michel畸形(在第三周发生发育障碍)、耳蜗未发育(在第三周未发生发育障碍)、共腔畸形(在第四周发生发育障碍)、鼓阶间隔发育不全Ⅰ型(IP-Ⅰ型)(在第五周发生发育障碍)、耳蜗发育不良(在第六周发生发育障碍)和鼓阶间隔发育不全Ⅱ型(Mondini畸形)(在第七周发生发育障碍)。
(2) 前庭畸形:包括Michel畸形、共腔畸形、前庭缺如、前庭发育不良和前庭扩大。
(3) 半规管畸形:包括半规管缺如、半规管发育不良和半规管扩大。
(4)内听道畸形:包括内听道缺如、内听道狭窄和内听道扩大
(5)前庭水管缺如或扩大以及耳蜗水管扩大。
2.内耳畸形影像学检查方法
高分辨率CT显示骨迷路、内听道、前庭水管及中外耳有无畸形,采用螺旋扫描方式进行三维重建有助于从各个角度显示各种畸形。MRI用来显示膜迷路、内淋巴管与内淋巴囊及听神经与面神经,采用MIP(最大强度投影)重建以及行MPR(垂直于内听道神经走行方向)重建能提供更多信息。
3.内耳畸形的影像学表现
(1)耳蜗畸形
Michel畸形:迷路完全未发育。CT表现为内耳迷路完全是致密骨质,耳蜗和前庭结构缺如,可伴双侧内听道未发育或前庭蜗神经未发育。
耳蜗未发育:CT表现为在内听道前耳蜗区没有耳蜗结构,而是致密骨质。可为双侧,也可为单侧,前庭和半规管可正常、扩张或发育不良,面神经管迷路段位置常靠前。很重要的一点是耳蜗未发育要与骨化性迷路炎鉴别,后者基底圈(鼓岬)向外膨隆到中耳腔内,内听道前骨质区大小正常,而前者鼓岬没有膨隆。
共腔畸形:耳蜗和前庭共同形成一个囊腔,但没有分化。可伴有前庭、半规管缺如或发育不良、内听道扩大或狭窄。CT显示所有共腔畸形患者内听道底均有骨质缺损,但高分辨率MRI显示腔与内听道之间有膜将它们隔开。共腔畸形一般不伴有前庭水管扩大。
耳蜗发育不良(cochlear hypoplasia):耳蜗较正常的小,常伴有前庭、半规管缺如或发育不良,不伴有前庭水管扩大,内听道正常或狭窄。
鼓阶间隔发育不全Ⅰ型(IP-Ⅰ型):又称为囊性前庭耳蜗畸形,是同时累及耳蜗和前庭的畸形,表现为空耳蜗伴大前庭,耳蜗和前庭直径正常,但没有内在结构,从耳蜗底至蜗尖都没有蜗轴。常伴有内听道扩大和大前庭,但不伴有前庭水管扩大。IP-Ⅰ型与共腔畸形不同,耳蜗和前庭是分开的。
鼓阶间隔发育不全Ⅱ型:即典型的Mondini畸形,耳蜗和前庭直径正常,基底圈和基底蜗轴存在,但耳蜗只有1.5圈(2篇-2章-4节-8图、2篇-2章-4节-9图、2篇-2章-4节-10图、2篇-2章-4节-11图),中间圈和顶圈没有鼓阶间隔,而是融合成一个囊腔;螺旋神经节和神经组织的发育较鼓阶间隔发育不全Ⅰ型好,因而耳蜗植入后听力提高鼓阶间隔发育不全Ⅰ型的效果好;可伴有大前庭、半规管畸形、前庭水管扩大。
(2)半规管畸形:是最常见的内耳畸形之一,外半规管畸形最常见,不累及外半规管的后半规管或上半规管畸形不常见。表现为未发育、狭窄或短而粗,后者更常见。在严重的畸形中,扩大的前庭和外半规管常融合形成一个共同的腔,也被称为外半规管-前庭发育不良或椭圆囊圆囊外半规管共腔。半规管畸形在高分辨率CT和高分辨率T2WI显示较好。半规管畸形可为双侧性,也可伴有其它内耳畸形。所有半规管未发育常见于CHARGE综合征,后半规管未发育可见于Waardenburg综合征和Alagille综合征。另外一种半规管异常是上半规管顶缺损,在高分辨率CT冠状面上显示较清楚,这种异常与Tullio现象有关,表现有声音产生的眩晕或眼球震颤或两者都有。半规管未发育MRI表现与骨化性迷路炎一样,此时,CT可有助于鉴别诊断,如果CT密度不能帮助鉴别,耳囊的轮廓变平提示为半规管未发育,而骨化性迷路炎患者的耳囊轮廓仍保持正常。
(3)前庭畸形常与其它内耳畸形同时发生,最常见的是外半规管全部或部分与前庭融合。
(4)内听道畸形:内听道的正常直径范围是2-8mm,平均为4mm。小于2mm为狭窄,内听道也可表现为闭锁或骨间隔把内听道分成两个或以上的管。内听道狭窄或闭锁与先天性感音神经性听力下降之间的关系还未明确,一些单侧内听道狭窄的患者双侧听力正常,而一些先天性感音神经性听力下降的患者没有内听道狭窄或闭锁。CT可准确地测量内听道的直径,从而明确是否有狭窄或扩大。高分辨率T2WI诊断内听道狭窄或闭锁是通过显示桥小脑角和迷路内液体之间的脑脊液高信号来诊断的,桥小脑角和迷路内液体之间未见脑脊液高信号是闭锁的可靠征象。有明显狭窄的内听道内几条神经不能分开而很难诊断前庭蜗神经发育不良或未发育。
(5)前庭导水管扩大综合征(Large Vestibular Aqueduct,LVA)
CT诊断标准:前庭导水管中点最大宽度大于1.5mm;横断面前庭导水管与总脚相通。满足一条就可诊断。
MRI诊断前庭导水管扩大综合征(表现为内淋巴囊扩大)的标准:内淋巴囊前庭导水管段中点的最大宽度大于1.5mm;内淋巴囊骨外部分最大宽度大于3.83mm。
CT显示的前庭导水管扩大和MRI显示的内淋巴囊扩大并不总是一致,由于CT是显示前庭导水管的骨性结构而MRI是直接显示内淋巴囊,那么CT是否有假阳性和假阴性呢?1995年Harnsberger等主张应根据MRI显示的结果来作出诊断,因此他提出CT结果有假阳性和假阴性,但是1997年Dahlen等总结以前的资料后又提出不论是CT显示前庭导水管扩大还是MRI显示内淋巴囊扩大,只要与临床症状相符都应诊断为前庭导水管扩大综合征。
四、颞骨骨折
颞骨骨折分为纵行骨折和横行骨折。纵行骨折是指骨折线与颞骨长轴平行,横行骨折指骨折线与颞骨长轴垂直。纵行骨折常见。颞骨骨折常是复合的,骨折线是斜行的或几种骨折同时存在。
(一)临床表现
最常见的症状和体征是鼓室积血。
急性期症状可有:外耳道有血或脑脊液;面神经麻痹。
亚急性期症状可有恢复后仍有听力下降,传导性听力下降常见。
(二)颞骨骨折影像学检查方法
高分辨率CT横断面和冠状面是首选方法。
怀疑面神经损伤或颅内并发症可行MRI扫描。
(三) 影像学表现
纵行骨折
① 骨折线与颞骨长轴平行,骨折线常起自于颞鳞部后方向前内(2篇-2章-4节-12图),并通过外耳道后方穿过鼓室顶壁达膝状神经节。
② 常伴有听小骨脱位、骨折。
③ 面神经管骨折亦常见,纵行骨折前部亚型常累及前膝部,后部亚型不累及前膝部。
横行骨折
骨折线与颞骨长轴垂直,可分为内侧亚型和外侧亚型。
内侧亚型骨折线表现为从岩骨的后缘通过内听道底到前膝。
外侧亚型骨折线表现为从岩骨的后缘横行通过迷路。
(四)诊断与鉴别诊断
颞骨骨折需与正常的骨缝、裂隙和小管鉴别,熟悉正常解剖是鉴别的基础。
五、中耳乳突炎(otitis media and mastoiditis; otomastoiditis)
(一)概述
中耳乳突炎是儿童的第二常见疾病,仅次于上呼吸道感染,2/3儿童3岁以前至少有一次中耳乳突炎发作。
中耳、乳突和气化的岩尖是上呼吸道的延伸,细菌从鼻咽部通过咽鼓管进入中耳。
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和化脓链球菌是常见的致病细菌。
可分为急性和慢性中耳乳突炎,急性中耳乳突炎指与中耳相关的炎性表现急性发生,慢性中耳乳突炎指中耳积液持续存在3个月,慢性化脓性中耳炎指耳漏持续至少6周。
骨疡型乳突炎是急性中耳乳突炎的后遗症,指乳突分隔受侵蚀伴乳突内积脓。
慢性中耳炎伴积液指炎性积液在中耳内积聚,也是急性中耳乳突炎的后遗症;中耳炎伴积液也称为浆液性中耳炎,是以中耳积液和听力减退为主要特征的中耳非化脓性炎症,与咽鼓管的功能失调或阻塞有关。
(二)临床表现
急性化脓性中耳乳突炎的表现
① 耳痛,多为急剧发作,随脉搏而跳痛。
② 发热,病轻者体温略有升高,病重者可升至39.5~40C。
③ 听力减退,早期仅有轻度听力减退,鼓室开始积液时才逐渐加重。
耳鸣,多属低频。
耳漏,鼓膜穿破后,外耳道有分泌物流出。
2.慢性化脓性中耳炎根据病理及临床表现分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型。
单纯型的表现:
鼓膜紧张部穿孔。
听力下降,与穿孔大小、部位及相关的听小骨受损有关,多为传导性聋,较轻。
分泌物为黏液性或黏液脓性,初诊可有臭味,但局部清洁用药后很快变成无臭味的黏液性分泌物,多数经治疗后可干耳。
骨疡型的表现
分泌物呈脓性,尽管局部清洁用药后仍持续流脓并有臭味。
鼓膜穿孔多为边缘性或大穿孔,锤骨柄破坏,鼓室内可见肉芽,或息肉充填于外耳道。
听力下降,早期为传导性聋,晚期为混合性聋。
③胆脂瘤型又分为松弛部胆脂瘤和紧张部胆脂瘤,临床表现为:脓稠厚,腥臭,量少;鼓膜松弛部穿孔或后上边缘穿孔;可为混合性聋,听力损失较重。
(二)中耳乳突炎的影像学检查方法
急性化脓性中耳乳突炎经过抗生素治疗后大都可治愈,一般不用影像学检查。
高分辨率CT是显示中耳乳突炎的最佳方法,平片不再使用。MRI主要用于显示:1 颅内并发症如脑膜炎、脓肿、静脉窦血栓形成等;2 鉴别胆脂瘤、肉芽肿与鼓室球瘤。
(三)影像学表现
急性中耳乳突炎CT表现
鼓室和乳突蜂房内透亮度减低,常伴有液平面,但乳突分隔、听小骨及乳突骨皮质完整。
慢性化脓性中耳炎单纯型活动期CT表现
①④⑤中耳异常软组织影,呈网状或弥漫性分布,部分及全部听骨链被包绕(2篇-2章-4节-1图、2篇-2章-4节-2图)。
②听小骨部分破坏。
③鼓膜穿孔、增厚、凹陷或钙化。
3.骨疡型CT表现
①中耳异常软组织影,部分及全部听骨链被包绕。
②乳突分隔模糊或破坏,可伴乳突骨皮质破坏。
4.松弛部胆脂瘤CT表现
Prussak间隙内软组织影,向后通过窦入口可累及乳突窦。
Prussak间隙增宽。
窦入口可扩大。
鼓室盾板破坏。
听小骨向内侧移位。
砧骨长脚破坏最常见,砧骨体和锤骨头也可破坏。
5.紧张部胆脂瘤CT表现
早期为位于中鼓室后部鼓室窦和面隐窝的软组织影,听小骨向外轻微移位并可有轻微的侵蚀。
较大的充满了中耳腔,向后通过窦入口可累及乳突窦,听小骨破坏常见(2篇-2章-4节-3图、2篇-2章-4节-4图),特别是砧骨长脚、镫骨细微结构和锤骨柄更常见,常可发生鼓室天盖的破坏。
(四)诊断和鉴别诊断
慢性中耳炎与胆脂瘤的鉴别诊断要点:胆脂瘤常有鼓室和乳突窦骨质破坏,窦入口扩大,听小骨破坏、移位。
六、颞骨副神经节瘤
(一)概述
副神经节瘤(paraganglioma)是起源于副神经节化学感受器细胞的真正肿瘤,又称为球瘤、非嗜铬性副交感神经节瘤、化学感受器瘤和类颈动脉体瘤。
颞骨副神经节瘤沿Jacobson神经或Arnold神经分布,根据肿瘤的部位,将其分为三型:鼓室球瘤(10%)、颈静脉鼓室球瘤(40%)和颈静脉球瘤(50%)。
鼓室球瘤是指发生于鼓室内侧壁鼓岬球体的副神经节瘤,沿Jacobson神经分布。
颈静脉鼓室球瘤是指肿瘤发生于颈静脉孔区的后上部分并通过中耳腔的后壁扩散到下鼓室和中鼓室。
颈静脉球瘤是指起源于颈静脉孔的前部和后部球体,局限于颈静脉孔,或向周围呈侵袭性生长,但不累及中耳腔。
颞骨副神经节瘤可单发或多发(包括其它部位的副神经节瘤),约10%为多发性肿瘤,也可为家族遗传性,26%的家族遗传性副神经节瘤为多发肿瘤。神经纤维瘤病和Hippel-Lindau综合征可同时发生副神经节瘤。
女性发病率明显多于男性,约为4-6倍。可发生于任何年龄,高峰年龄为50-60岁。
(二)临床表现
耳聋:为最常见的症状,鼓室球瘤发生耳聋较颈静脉球瘤更早。可为传导性、神经性或混合性,传导性耳聋更常见;当肿瘤侵犯耳蜗或进入颅内累及听神经时可导致神经性耳聋。
耳鸣:典型特征性表现为搏动性耳鸣。
耳镜表现:典型表现为紫红色鼓膜或蓝色鼓膜。
其它表现:外耳道流血、流脓,外耳道息肉,耳痛,面神经麻痹,头晕,眩晕,复视,视力下降,后组颅神经损害症状如声音嘶哑、饮水呛咳、患侧软腭麻痹等。
(三)病理表现
颞骨副神经节瘤为富血管性肿瘤,呈球形或结节性生长,供血动脉来源于咽升动脉的鼓室下支、耳后动脉、枕动脉、颌内动脉、椎动脉和内听动脉的分支。
肿瘤为血管基质内形成上皮样细胞巢:70%的肿瘤为上皮样细胞型,以上皮样细胞巢为主;17%的肿瘤为血管瘤型,特征为很多扩张的血管和梭形细胞构成肿瘤基质;另外13%为前两型的混合型。
颞骨副神经节瘤常可通过中耳腔破坏鼓膜扩散至外耳道,外耳道可表现为炎症、表浅溃疡形成、上皮细胞层下纤维化,并可形成息肉。
(四)颞骨副神经节瘤的扩散途径
颞骨副神经节瘤生长缓慢,为侵袭性,包括广泛性骨质破坏、侵犯邻近软组织(肌肉、硬脑膜和血管);但很少发生转移(约3%),文献报道可转移至局部淋巴结、肝、肺、骨、脑和胸壁;恶性副神经节瘤的发生率更低。肿瘤发展病程较长,从有症状开始到确诊时间较长,文献报道1个月到28年不等。恶性副神经节瘤的发展过程较快,通常在发现病变后1年内死亡。
掌握颞骨副神经节瘤的扩散途径对于了解肿瘤的临床表现和制定治疗方案很重要,肿瘤常通过阻力较小的孔道、神经血管间隙等扩散,而且常同时沿着多条途径扩散。
累及前鼓室的球瘤可沿三条途径扩散
沿咽鼓管扩散形成鼻咽部肿块。
通过颈动脉管累及中颅窝。
通过咽鼓管周围的气房到达岩尖。
累及下鼓室的球瘤可沿三条途径扩散。
通过颈内静脉或硬膜窦侵犯颈静脉球或颈内静脉本身。
沿颈血管鞘扩散形成咽旁间隙或颈部肿块。
通过神经血管孔道如舌下神经管和岩枕缝累及后颅窝。
累及中鼓室的球瘤可沿下列途径扩散
向外侵犯鼓膜累及外耳道,表现为外耳道肿块。
通过面隐窝和鼓室窦进入乳突蜂房。
通过上鼓室进入乳突窦。
侵犯圆窗并破坏耳蜗,沿着内听道进入后颅窝。此扩散途径不常见。
(五)颞骨球瘤的分类
颞骨球瘤的结果报告和制订治疗计划以及交流必须有统一标准,目前常用的标准为Fisch分类法和Glasscock-Jackson分类法,Fisch分类法临床上更常用。
Fisch分类法:
A型:肿瘤局限于中耳腔(鼓室)
B型:肿瘤局限于鼓乳突区,颞骨迷路下结构无骨质破坏
C型:肿瘤累及迷路下结构,并扩散至岩尖
D1型:肿瘤进入颅内,在颅内直径小于2cm
D2型:肿瘤进入颅内,在颅内直径大于2cm
Glasscock-Jackson分类法:
Ⅰ型:累及颈静脉球、中耳和乳突的小肿瘤
Ⅱ型:扩散至内听道;可能扩散至颅内
Ⅲ型:扩散至岩尖;可能扩散至颅内
Ⅳ型:通过侵犯岩尖扩散至斜坡或颞下窝;可能扩散至颅内
(六)影像学检查方法
1.CT对术前显示颞骨诸结构的情况、骨质破坏情况显示较好。对临床表现典型的、较小的鼓室球瘤,CT就可满足术前诊断要求,但对伴有中耳炎的患者,不能明确肿瘤的范围,也不能与中耳炎、胆固醇肉芽肿等鉴别,此时,增强后T1WI有助于明确肿瘤的范围和诊断。
2.MRI可显示肿瘤的特征性表现——“椒盐征”,使用脂肪抑制技术和增强后的T1WI可明确肿瘤的大小、范围和颅内结构受累情况,但MRI在以下几个方面有局限性:①部分中、内耳或内淋巴囊恶性肿瘤也是富血供肿瘤,骨质破坏广泛,与较大的颈静脉鼓室球瘤鉴别困难;②部分血流缓慢的颈内静脉在MRI平扫T1WI、T2WI和增强后都未显示信号流空影,而表现为高信号,此时,需采用MRV和DSA帮助鉴别;③即使使用脂肪抑制技术和增强后的T1WI也很难鉴别复发的肿瘤与术后改变(常采用肌瓣填塞手术腔),DSA确定有无肿瘤染色有助于鉴别,而采用MRI鉴别必须进行多次MRI检查后对比软组织影的变化才有可能鉴别它们,而患者复查时往往此次检查结果,因此,鉴别困难,这要求术后1-2月应常规作MRI检查(包括增强后),有助于复查时对比,明确有无肿瘤复发。
(七)影像学表现
CT表现
较小的鼓室球瘤位于鼓岬外侧下鼓室,表现为类圆形软组织影,听小骨可正常。
较大的可累及到上鼓室、前鼓室、外耳道,导致乳突蜂房、乳突窦积液,表现为透亮度减低、外耳道软组织影。
颈静脉球瘤表现为颈静脉孔区软组织影,颈静脉窝扩大,鼓室下壁未见破坏,鼓室内无肿瘤,如果鼓室内有肿瘤,则称为颈静脉鼓室球瘤。
颈静脉鼓室球瘤表现为鼓室和颈静脉窝软组织影,鼓室后下壁(颈静脉窝上壁)骨质破坏(2篇-2章-4节-13图、2篇-2章-4节-14图)。较大的颈静脉鼓室球瘤可广泛破坏中、外、内耳、岩尖和内听道骨质结构,肿瘤累及颅内。
MRI表现
较小的肿瘤(小于2cm)表现为类圆形长T1长T2信号影,信号略不均匀,隐约可见较小的点状信号流空影(2篇-2章-4节-15图、2篇-2章-4节-16图),增强后肿瘤明显强化(2篇-2章-4节-17图)。
大于2cm的肿瘤平扫时呈特征性的“椒盐征” (2篇-2章-4节-15图、2篇-2章-4节-16图),“椒”指管状的呈信号流空的血管影,“盐”指亚急性出血,增强后肿瘤明显强化,强化不均匀。
MRV可显示颈静脉鼓室球瘤和颈静脉球瘤患者的患侧颈内静脉完全未显影或管腔变细,而健侧颈内静脉显影清楚。
3.DSA表现:显示肿瘤的供血动脉(具体的供血动脉详见病理表现)、肿瘤染色等情况(2篇-2章-4节-18图),并且可进行栓塞治疗,减少术中出血,有助于彻底切除肿瘤。
(八)诊断与鉴别诊断
1.鼓室球瘤应与胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、中耳炎等鉴别:MRI增强扫描显示鼓室球瘤明显强化,有助于鉴别。
2.颈静脉鼓室球瘤与中、内耳或内淋巴囊恶性肿瘤的鉴别诊断:较小时各种肿瘤的中心部位有助于鉴别,较大时,MRV或DSA显示颈内静脉腔是否存在有助于鉴别。
3.颈静脉球瘤与桥小脑角脑膜瘤、胆脂瘤、颅神经的神经瘤等鉴别:肿瘤的信号、增强表现、发病部位、颈内静脉腔是否正常等有助于鉴别。
4.颈静脉球瘤与颈静脉窝高位、血流缓慢的颈内静脉等鉴别:颈内静脉腔的信号流空影、MRV或DSA显示颈内静脉腔存在是鉴别要点。
七、听神经瘤
(一)概述
听神经瘤起源于第八对颅神经——前庭蜗神经的神经鞘,是典型的神经鞘瘤,由于没有听神经纤维参与,因此,准确地讲,听神经瘤应被称为听神经鞘瘤或前庭蜗神经神经鞘瘤。尽管如此,人们仍习惯称之为听神经瘤。
听神经瘤为常见的颅内肿瘤,约占颅内肿瘤的5%-10%,国内一组资料统计为8.43%。听神经瘤是桥小脑角区最常见的肿瘤,约占85%。
听神经瘤多数(约85%)发生于听神经的上前庭支和下前庭支,少数发生于蜗神经。
听神经瘤大多数(约95%)是单侧性,只有不到5%为双侧性,双侧性大多伴有神经纤维瘤病Ⅱ型。据文献报道,约96%神经纤维瘤病Ⅱ型发生双侧听神经瘤,同时常伴有其它神经鞘瘤、多发脑膜瘤、神经纤维瘤和胶质瘤等。
听神经瘤的发病年龄为8岁-76岁,高峰年龄为30-50岁。儿童或青少年发生单侧听神经瘤的少见,常为神经纤维瘤病Ⅱ型——双侧听神经瘤,因此,只要儿童或青少年显示有听神经瘤或患者有双侧听神经瘤,均要考虑是否为神经纤维瘤病Ⅱ型。
(二)病理表现
听神经瘤为良性肿瘤,具有完整包膜,大多数边缘光滑,少数可有分叶,典型的为肿瘤位于听神经脑池段远端部分,其中有一角伸入内听道内,呈“冰淇淋”形状。
听神经瘤包括两种组织:致密型的Antoni A细胞和疏松型的Antoni B细胞,Antoni A细胞为肿瘤的主要成分,肿瘤的间质由细的网状纤维组织组成,胶原纤维很少,常伴有退行性变如脂肪变、色素沉着和出血等。
部分肿瘤可有囊性病变,一部分为肿瘤内囊性变,主要为坏死区或富含Antoni B细胞区,Antoni B细胞可融合形成大囊;一部分为肿瘤外囊肿,目前认为是“获得性”蛛网膜囊肿。
极少数听神经瘤可发生出血,是肿瘤症状突然变化的原因。
(三)生物学行为和临床表现
听神经瘤大多起源于听神经脑池段远端,也可起源于听神经的近端。
根据肿瘤的起始部位,将其分为三型:1 外侧型:起源于听神经脑池段远端,约占70%;2 内侧型:起源于听神经的近端,靠近脑桥和小脑,约占20%-25%;3 管内型:起源于内听道内前庭蜗神经。
根据肿瘤的大小,又将其分为:小肿瘤(3mm-15mm),中等大小肿瘤(15mm-30mm),大肿瘤(大于30mm)。
大多数听神经瘤起源于前庭支,因此,其前庭部分最先受累,早期就可有一侧前庭功能的丧失或减退以及蜗神经的**或麻痹现象如头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等,耳聋为感觉神经性耳聋,多数为神经性耳聋,少数听神经瘤向外可累及耳蜗导致感觉性耳聋,由于一侧耳聋一般不被引起注意,因此常丧失了早期诊断的机会。
随着肿瘤的生长,肿瘤可累及三叉神经感觉根引起三叉神经的感觉症状如同侧面部疼痛、面部感觉减退、角膜反射迟钝或丧失等,累及三叉神经运动根可出现同侧咀嚼肌无力、嚼肌和颞肌的萎缩等。
压迫面神经引起面神经麻痹。
影响外展神经,则出现复视。
肿瘤向内侧生长压迫脑桥或小脑,可出现“三偏”、步态不稳、共济失调等。
肿瘤向下生长可压迫舌咽神经、迷走神经和副神经,出现吞咽困难、呛咳、同侧舌后1/3味觉减退或消失、声嘶、同侧咽喉反射消失、软腭麻痹、胸锁**肌和斜方肌的麻痹与萎缩。
肿瘤累及颈静脉孔和乙状窦,引起静脉回流受阻,导致颅内压增高。
肿瘤可影响脑脊液循环通路或引起导水管阻塞时,可形成梗阻性脑积水。
(四)影像学检查方法
1.CT:后颅窝增强扫描:薄层2-5mm,可先平扫再行增强扫描,也可直接增强扫描。内听道CT气脑造影或脑池造影:经腰穿向蛛网膜下腔注如气体或水溶性对比剂,然后行颞骨CT扫描。
2.MRI:薄层,层厚2-4mm,层间距0-0.5mm,薄层横断面和冠状面同时扫描,常规行T1WI和T2WI,因为颞骨及周围脂肪组织较多,为更清楚地显示肿瘤,应在显示肿瘤最佳断面同时使用脂肪抑制技术。增强扫描:横断面和冠状面,同时使用脂肪抑制技术。为了更好地显示听神经瘤及其来源神经,最好采用高分辨FSE T2WI:TR/TE  4000/120ms和重T2WI :TR/TE  4000/250ms,层厚2mm,间距为0或叠加。薄层三维快速自旋回波T2WI(或梯度回波T2*WI):层厚0.8-1mm,间距为0或叠加。
(五)影像学表现
CT表现
较大的肿瘤表现为桥小脑角和/或内听道等密度肿瘤。
部分有囊变,呈低密度,极少数听神经瘤可出血,表现为片状高密度影。
增强后肿瘤明显强化,强化可均匀,如果有囊变,则强化不均匀。
内听道有较大肿瘤时,内听道扩大,可为前后径、上下径或二者都有扩大。
脑桥、小脑和第四脑室可受压移位,部分可有梗阻性脑积水。
CT气脑造影或脑池造影可显示肿瘤为充盈缺损影,同时,可显示肿瘤发生于哪一条神经或神经受压的情况。
MRI表现
与脑实质信号相比,肿瘤在T1WI呈等信号,如有囊变,呈低信号,肿瘤外囊性病变(即“获得性”蛛网膜囊肿)与脑脊液信号一致,或略高于脑脊液信号,亚急性出血时,可见片状高信号。肿瘤在T2WI呈略高信号,如有囊变,呈高信号。
在高分辨FSE 重T2WI或薄层三维快速自旋回波T2WI源图像,脑脊液信号很高,而肿瘤明显低于脑脊液信号呈低信号,不用进行增强扫描就可诊断听神经瘤,而且还可判断小听神经瘤起源于哪一条神经。
增强扫描,肿瘤明显强化,强化可均匀,如果有囊变,则强化不均匀。
少数听神经瘤向外可累及耳蜗,在增强后T1WI表现为耳蜗强化,在高分辨FSE 重T2WI或薄层三维快速自旋回波T2WI源图像,耳蜗膜迷路高信号消失而被低信号取代。
极少数听神经瘤在增强后T1WI可有“脑膜尾征”。
神经纤维瘤病Ⅱ型表现为双侧听神经瘤,这里不再重复其表现。
(六) 比较影像学
CT对诊断听神经瘤准确率、灵敏度都较差,因此,听神经瘤一般采用MRI检查。
如果听神经瘤位于内听道或其附近,临床选择经迷路后(经颞骨结构)入颅途径手术,颞骨CT提供手术入路所经过的结构的情况,此时,CT是必不可少的。
除第二条所说的情况以外,如果患者无MRI检查禁忌证,则一律使用MRI检查,不必要进行CT检查。MRI增强扫描诊断听神经瘤十分敏感,但有时可将听神经炎误诊为听神经瘤或可将听神经瘤误诊为听神经炎,应结合临床表现已及听神经是否为多处增粗来进行鉴别诊断。
高分辨FSE 重T2WI或薄层三维快速自旋回波T2WI源图像可不用增强扫描就可诊断听神经瘤,而且与增强扫描诊断基本一致,同时还比增强扫描有优势,可判断小听神经瘤起源于哪一条神经,因此,有人认为高分辨FSE 重T2WI或薄层三维快速自旋回波T2WI可取代增强扫描,减少患者的经济负担。
由于使用MRI后,不再使用CT气脑造影或脑池造影诊断或显示听神经瘤。由于对较小的听神经瘤,采用显微手术切除肿瘤还可保留部分听力,效果好,因此,对于听力下降的中老年患者,均应行MRI检查明确或排除听神经瘤,争取早诊断,获得最佳手术效果。
(七)鉴别诊断
与桥小脑角区脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤和胆脂瘤等鉴别,病变的形态、中心部位有助于鉴别诊断。
八、面神经瘤
(一)概述
面神经瘤多数为面神经鞘瘤,神经纤维瘤少见,极少数面神经瘤是神经纤维瘤病的一种表现。。
面神经瘤可发生于面神经的任何一段,前膝为好发部位,但也有文献报道58%发生于面神经管垂直段,发生率最高。
(二)面神经瘤的临床表现及生物学行为
面神经瘤的主要临床表现
神经功能障碍,典型表现是缓慢渐进性面神经麻痹,其他表现为突然发作的面神经麻痹、反复发生的间歇性面神经麻痹和半面痉挛。
听力下降,包括传导性听力下降、感音神经性听力下降和混合性听力下降。
还可表现为耳鸣、耳痛和眩晕等症状
每个患者的临床表现根据面神经瘤的发生部位和大小而不同,发生于脑池段的面神经瘤在桥小脑角形成肿块,发生于内听道者表现为内听道肿块,发生于脑池段和内听道段的面神经瘤主要症状是感音神经性耳聋,常易误诊为听神经瘤;发生于内听道段和迷路段的较大面神经瘤可累及耳蜗器官,也可产生感音神经性耳聋;前膝发生的面神经瘤常可破坏膝神经节窝骨质破坏突入中颅窝而表现为中颅窝肿块,鼓室段面神经瘤表现为鼓室内肿块,常破坏听小骨或使听小骨移位而表现为传导性听力下降或耳聋;发生于垂直段者表现为乳突内肿块并可破坏颈静脉窝骨质形成颈静脉窝软组织肿块,可产生耳鸣等症状;腮腺段面神经瘤表现为腮腺内肿块;面神经瘤常同时累及多段面神经而产生多种临床表现。由于面神经瘤的临床表现多种多样,因此,面神经瘤常被误诊或漏诊。
(三)影像学方法
CT
主要通过显示颞骨内面神经管而显示面神经,对面神经脑池段、内听道段和颅外段显示较差。
横断面能较好地显示面神经管迷路段、膝神经节窝、鼓室段起始部和垂直段以及垂直段与外耳道和颈静脉窝的关系。
冠状面可较好地显示面神经管鼓室段与卵圆窗的关系以及垂直段、茎乳孔。
后膝在横断面和冠状面都能较好地显示。
MRI
可显示面神经本身,横断面可较好地显示面神经脑池段、内听道段、迷路段起始部、前膝和腮腺段,冠状面可较好地显示面神经垂直段、内听道段、迷路段远端和鼓室段近端(在匙状突层面形成“蛇眼征”)以及后膝并能间接显示茎乳孔。
与面神经鼓室段平行的MRI直接斜矢状面能把前膝、鼓室段、后膝和垂直段清楚地显示在一个层面,是显示后膝和间接显示茎乳孔的最佳层面。
需要强调的是,横断面、冠状面和直接斜矢状面是相互补充的,不要孤立地强调某个断面。
近年发展的薄层三维快速自旋回波T2WI(或梯度回波T2*WI)能清楚地显示内听道内四条小神经——面神经、上前庭神经、下前庭神经和蜗神经,因此,此方法可较好地显示内听道内小面神经瘤(效果与增强扫描相似)并能分辨小肿瘤来源于哪条神经从而鉴别内听道内小面神经瘤与小听神经瘤。
(四) 面神经瘤的影像学表现及比较影像学
CT表现
面神经管扩大和/或骨质破坏以及强化的软组织肿块,鼓室内软组织肿块可压迫听小骨使之移位或破坏听小骨。
内听道段面神经瘤表现为内听道软组织肿块,可破坏内听道前上方骨质,软组织肿块并可向前破坏面神经管迷路段和膝神经节窝骨质突入中颅窝,向内通过内耳门突入桥小脑角形成桥小脑角肿块,这在CT上形成典型的由内听道和面神经管沟通的桥小脑角和中颅窝面神经瘤,此征象为鉴别面神经瘤与听神经瘤的特征性征象。
由于颅底CT层面骨伪影较多,CT有明显的局限性:①桥小脑角和中颅窝肿块以及腮腺内面神经瘤在CT上显示较差,发生于这些部位的面神经瘤容易漏诊;②CT显示颞骨内软组织影的真实密度和软组织影有无强化效果较差,发生于鼓室内或乳突的面神经瘤与发生于鼓室内或乳突内的其他肿块较困难;③CT诊断内听道内小面神经瘤较困难;④而且由于面神经管鼓室段和垂直段有骨质缺损,因此CT较难诊断发生于这些部位的小面神经瘤。
MRI表现
T1WI呈略低信号或等信号,T2WI呈略高信号或等信号,较大面神经瘤信号不均匀,内有囊变,T1WI呈很低信号,T2WI呈很高信号,极少数面神经瘤为囊性病变。
增强后面神经瘤轻度至明显强化,强化可呈均匀强化,较大的面神经瘤不均匀强化,增强扫描能直接、准确地显示面神经瘤累及哪几段面神经,有助于面神经瘤的定位诊断、定量诊断和定性诊断。
MR内耳水成像或脑池造影能清楚分辨肿瘤是否来源于面神经,但是,MRI有时不能准确判断内听道或/和脑池的大肿瘤是来源于面神经还是听神经,同时,MRI也不能鉴别神经鞘瘤与神经纤维瘤。
CT与MRI的结合
CT能准确地显示面神经瘤产生的中耳和内耳的骨质改变。
MRI直接显示肿瘤本身。
二者结合能较准确地显示面神经瘤累及的部位、范围和定性诊断,对确定手术入路(经乳突、中颅窝或后颅窝入路)和切除肿瘤有重要意义。
(五)鉴别诊断
发生于不同部位的面神经瘤需与各部位的肿瘤鉴别。
内听道内面神经瘤与听神经瘤的鉴别要点:
面神经瘤位于内听道前上象限,内听道前上方骨质破坏。
面神经瘤表现为通过内听道和面神经管迷路段沟通的中颅窝和桥小脑角肿块,而听神经瘤通过内耳门形成桥小脑角和内听道肿块,而不累及面神经管迷路段。
薄层MRI或MRI水成像可显示肿瘤源于内听道内的哪一条神经从而确诊。
内听道内面神经瘤与血管瘤鉴别:血管瘤T2WI呈较高信号和肿瘤明显强化有助于鉴别。
发生于鼓室内或岩尖的面神经瘤与胆脂瘤或胆固醇肉芽肿鉴别
CT表现均为骨质破坏和软组织肿块,有时鉴别较难。
而胆脂瘤的MRI表现为长T1长T2或短T1长T2信号,增强后无强化。
胆固醇肉芽肿T1WI和T2WI均表现为高信号。
4.发生于鼓室段和垂直段的面神经瘤常累及颈静脉窝,需与颈静脉球瘤鉴别,颈静脉球瘤MRI表现为特征的“胡椒盐征”,DSA显示肿瘤有染色。
5.面神经强化也见于Bell麻痹,与面神经瘤鉴别的要点
Bell氏麻痹引起的面神经麻痹常急性发作,随访检查显示面神经强化程度逐渐减低甚至无强化。
Bell**特征性表现为颞骨内面神经整个强化,而面神经一般不增粗。
九、自测题
慢性中耳炎及并发症的影像学检查方法的选择及表现
外耳道闭锁、Mondini畸形和前庭水管扩大综合征的影像学表现
颞骨骨折的CT表现
颞骨副神经节瘤、听神经瘤的影像学检查方法的选择及表现
发表于 2006-11-4 16:04 | 显示全部楼层
颈部肿瘤的影像学进展
首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心 鲜军舫
中国医学科学院 中国协和医科大学 肿瘤医院影像诊断科 罗德红
一、概述
颈部以舌骨为界分为舌骨上区(Suprahyoid Neck)和舌骨下区(Infrahyoid Neck),舌骨上区自颅底至舌骨,舌骨下区自舌骨至颈根部(即胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰至第7颈椎棘突的连线)。
颈部以胸锁乳突肌后缘为界分为颈前三角区和颈后三角区。颈前三角区由下颌骨下缘、中线和胸锁乳突肌构成,颈后三角区由胸锁乳突肌后缘、斜方肌和锁骨构成。
颈部一共可分为十二个间隙:内脏间隙(Visceral Space ,VS)、咽后间隙(Retropharyngeal Space ,RPS)、咽粘膜间隙(Pharyngeal Mucosal Space ,PMS)、腮腺间隙(Parotid Space ,PS)、咀嚼肌间隙(Masticator Space ,MS)、咽旁间隙(Parapharyngeal Space ,PPS,又称为茎突前咽旁间隙)、颈动脉间隙(Carotid Space ,CS,又称为茎突后咽旁间隙)、舌下间隙(Sublingual Space ,SLS)、颌下间隙(Submandibular Space ,SMS)、颊间隙(Buccal Space ,BS)、颈后间隙(Posterior Cervical Space ,PCS)和椎旁间隙(Paravertebral Space ,PVS)。
二、各颈部间隙发生的常见肿瘤
(一)颈部舌骨上区
1.        内脏间隙(Visceral Space ,VS):鼻咽癌、口咽癌
2.        咽后间隙(Retropharyngeal Space ,RPS)
淋巴结  转移瘤、淋巴瘤
继发病变  如鳞状细胞癌蔓延,血管瘤
3.        咽旁间隙(Parapharyngeal Space ,PPS)
原发肿物  小涎腺肿瘤
继发肿物  邻近间隙肿瘤(腮腺肿瘤、鼻咽癌、小涎腺肿瘤等)直接蔓延
4.        颈动脉间隙(Carotid Space ,CS)
淋巴结  转移瘤、淋巴瘤
颅神经(Ⅸ-Ⅻ)  神经源性肿瘤、副神经节瘤
5.        咀嚼肌间隙(Masticator Space ,MS)
继发病变  上颌窦癌、鼻咽、口咽癌蔓延,颅内或颅底病变向下蔓延
神经  源于下颌神经的神经源性肿瘤,邻近间隙肿瘤沿神经周围播散
6.        腮腺间隙(Parotid Space ,PS)
腮腺肿瘤  多形性腺瘤(混合瘤),Warthin氏瘤(淋巴**状囊腺瘤),恶性混合瘤、腺样囊性癌、粘液表皮样癌等
淋巴结  转移瘤、非何杰金淋巴瘤
面神经  神经源性肿瘤,邻近间隙肿瘤沿神经周围播散
7.        颊间隙(Buccal Space ,BS)
淋巴结  转移瘤、淋巴瘤
小涎腺肿瘤
8.        舌下间隙(Sublingual Space ,SLS)
上皮性肿瘤  鳞癌、小涎腺肿瘤
神经  源于舌神经/舌下神经的神经源性肿瘤
9.        颌下间隙(Submandibular Space ,SMS)
淋巴结  转移瘤、淋巴瘤
颌下腺  涎腺肿瘤
其他  淋巴管瘤、血管瘤、皮样囊肿、上皮样囊肿
10.椎旁间隙(Paravertebral Space ,PVS)
椎前及椎旁肌肉  良性间叶组织瘤、恶性间叶组织瘤
神经  源于副神经/颈丛神经源性肿瘤
椎体  骨转移瘤
继发至PVS的病变  鼻咽癌、淋巴瘤
(二)颈部舌骨下区
1.咽后间隙
淋巴结  转移瘤
恶性肿瘤  内脏间隙鳞癌直接蔓延
2.内脏间隙
甲状腺 腺瘤、癌、淋巴瘤、转移瘤
食管   癌
甲状旁腺  腺瘤
喉及下咽 喉及下咽癌
淋巴结  转移瘤、淋巴瘤
3.颈动脉间隙
淋巴结  转移瘤、淋巴瘤
良性肿瘤  颈动脉体瘤、神经鞘瘤(多数来源于迷走神经或交感神经)
4.椎旁间隙
良性肿瘤  神经源肿瘤(源于臂丛)、脊索瘤、椎体其他肿瘤
恶性肿瘤  脊椎及硬膜外转移瘤、非何杰金淋巴瘤
5.颈后间隙(Posterior Cervical Space ,PCS)
淋巴结  转移瘤、淋巴瘤
脂肪组织  脂肪瘤、脂肪肉瘤
其他  淋巴管瘤、血管瘤
三、颈部淋巴结分区法
I区  颏下及颌下淋巴结,位于颏下及颌下三角区内,其边界为舌骨、下颌骨体及二腹肌后腹
II区  颈内静脉链上组,位于颈内静脉周围,由颅底(二腹肌后腹)至面静脉(舌骨)水平
III区  颈内静脉链中组,舌骨至肩胛舌骨肌,相当于环状软骨下缘水平
IV区  颈内静脉链下组,肩胛舌骨肌(环状软骨下缘)至锁骨水平
V区  颈后三角区,又称脊副链。胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区,又按II、III、IV区的水平分为上、中、下区
VI区  中央区淋巴结,包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。上缘为舌骨,下缘为胸骨上切迹,两侧外缘为颈动脉间隙
VII区  上纵隔淋巴结
其他:包括咽后组、颊组、腮腺内、耳前、耳后、枕下组淋巴结,不包括在上述七分区内
四、影像学检查方法
(一)影像学检查方法的选择
CT、MRI、超声、DSA和PET现都是颈部肿瘤的常用检查方法,随着设备的改进,颈部病变的定位诊断和定性诊断水平有了明显的提高,尤其是PET应用研究不断增多,在恶性肿瘤的诊疗计划中发挥着重要作用。超声常用于颈部舌骨下区的检查,颈部舌骨上区骨质较多,一般不使用超声。DSA是诊断副神经节瘤的金标准。限于篇幅所限,这里主要介绍CT和MRI。
(二)        影像学的作用和需评估的内容
根据影像学显示的肿瘤位置,首先明确定位诊断,再结合肿瘤的内部影像学特点提出可能的定性诊断。
需评估的内容:
1.        肿瘤的中心和起源处属于哪一个或哪几个间隙,即明确定位诊断,这对定性诊断和鉴别诊断非常有帮助。
2.        肿瘤有无坏死、囊变、钙化、血供情况,肿瘤大小及倍增时间,邻近骨质、软骨或神经血管是否受累,以及是否有肿瘤沿神经周围播散,这些对制定诊疗计划和评估预后至关重要。
3.        根据CT、MRI、超声等显示的肿瘤血供情况、颈内动脉和椎动脉是否受累确定是否行术前血管造影、栓塞或球囊闭塞试验。
(三)推荐的颈部肿瘤规范化扫描方法
1.喉咽部
(1)CT扫描
横断面扫描:患者取仰卧位,听眦线与扫描床垂直。嘱受检者平静呼吸,不作吞咽动作。
扫描范围为颅底至锁骨水平,FOV 17 cm~20cm。
二层以下(含二层)螺旋CT及普通CT扫描层厚,会厌软骨至环状软骨下缘2~3 mm,层距2~3 mm连续扫描,其它区域为层厚5 mm间距5 mm;四层以上(含四层)多层螺旋CT采用容积扫描方式,显示层厚2~3 mm,间距2~3mm。
肿瘤或疑似肿瘤患者常规行增强扫描,注射碘造影剂100 ml,流率3 ml/s,延迟30 s扫描。
软组织算法成像,窗宽300 Hu,窗水平约20~30 Hu;肿瘤侵犯喉软骨应行骨建法重建,窗宽2500~4000 Hu,窗水平约500~700 Hu。
多层螺旋CT应常规在在横断面基础上行MPR冠状面及矢状面重建。
重建方法:在横断面的原始数据上重建层厚约1 mm,重叠50%,然后进行1~2 mm层厚、1~2 mm间隔的冠状面和矢状面重组。冠状面重组线在矢状面上与颈椎纵径平行,矢状面重组线在冠状面上与喉腔气道平行,因喉咽部分结构不在同一平面上,重组时应变换重组线角度,以充分显示病变为目的。
(2)MRI扫描
选用颈部线圈。患者采用标准头部成像**:仰卧位,头先进,头置于线圈内。
扫描序列及参数
以横断面为基本,辅以冠状面及矢状面成像,扫描范围自硬腭上缘至胸锁关节。
选用序列包括常规自旋回波(SE)T1WI/横断面  T1WI/ 冠状面  T1WI/矢状面(TR 400~500ms ,TE 15~30ms , FOV18~44  ,层厚3~5mm,间距10%  ),横断面T2WI(TR 2000~2500 ms , TE90~120ms ,层厚3~5mm,间距10 %)。
增强扫描在横断位、矢状位和冠状位上做(SE)T1WI(TR400~500ms,TE15~30ms ,层厚2~3mm,间距10%),加脂肪抑制或不加脂肪抑制。
2.颈部间隙
(1)CT扫描
患者取仰卧位,听眦线与扫描床垂直。
扫描范围为颅底至主动脉弓水平,FOV 17 cm~20 cm,如为颈胸交界处病变,FOV 22 cm~25 cm
二层以下(含二层)螺旋CT及普通CT扫描层厚5 mm,层距5 mm;四层以上(含四层)多层螺旋CT采用容积扫描方式,显示层厚5 mm,间距5 mm。
常规行增强扫描,注射碘造影剂100 ml,速率3 ml/s,延迟30 s扫描。
软组织算法成像,窗宽300 Hu,窗水平20~30 Hu。观察周围骨质有无破坏,需行骨建法成像,窗宽2500~4000 Hu,窗水平约500~700 Hu。
多层螺旋CT应常规在横断面基础上行MPR冠状面及矢状面重建。
对于颈部间隙病变主要观察肿瘤与颈动脉的关系,冠状面重组线在矢状面上与颈动脉纵径平行,矢状面重组线在冠状面上与颈动脉纵径平行,必要时使用最大密度投影(maximum intensive projection, MIP)技术更直观的显示颈动脉影像。
对于椎旁肿瘤除观察肿瘤与颈动脉关系外,尚需观察肿瘤与颈椎的关系,尤其是肿瘤与椎间孔及椎管的关系,为了显示肿瘤与上述结构的关系应反复变换重组线角度,以达最佳效果,应常规摄软组织窗及骨窗。
(2)MRI扫描
选用颈部线圈。患者采用标准头部成像**:仰卧位,头先进,头置于线圈内。
扫描序列及参数
常规选用横断面,辅以冠状面、及矢状面成像。
所选用的序列包括常规自旋回波T1WI(TR 400~500ms ,TE 15~30ms , FOV18~44  ,层厚3~5mm,间距10%  ),快速自旋回波(TSE)加脂肪抑制或不加脂肪抑制 T2WI(TR 2000~4000 ms , TE90~120ms ,层厚3~5mm,间距10 %)。
MRI梯度回波和血管成像技术可使血流呈高信号,不必注射造影剂即可显示血管与其他结构。
肿瘤或疑似肿瘤患者应行增强扫描T1WI(TR 400~500ms ,TE 15~30ms ),有助于显示病变与周围结构的关系。疑颈动脉病变或观察肿瘤与颈动脉的关系应行颈部MRA。
3.甲状腺及甲状旁腺肿瘤的扫描方法
(1)CT扫描
横断面扫描:患者取仰卧位,扫描范围为颅底下方至上纵隔主动脉弓水平直至扫描完全部病变。FOV 20 cm~25 cm。
二层以下(含二层)螺旋CT及普通CT扫描层厚5 mm,层距5 mm;四层以上(含四层)多层螺旋CT采用容积扫描方式,显示层厚5 mm,间距5 mm。如疑有甲状旁腺病变,需行层厚2~3 mm,间距2~3 mm扫描。
肿瘤或疑似肿瘤患者应行增强扫描,注射碘造影剂100 ml,速率3 ml/s,延迟30 s扫描。
软组织算法成像,窗宽300 Hu,窗水平20~30 Hu,为了显示甲状腺内部的密度变化,增强扫描应加摄窗宽300 Hu,窗水平约100 Hu的软组织窗。
多层螺旋CT应常规在横断面基础上行MPR冠状面及矢状面重建。
重建方法:在横断面的原始数据上重建层厚约1 mm,重叠50%,然后进行2~3 mm层厚、2~3 mm间隔的冠状面和矢状面重组。
    (2)MRI
选用颈部线圈。患者采用标准头部成像**:患者仰卧,身体长轴与床面长轴一致,用枕头将颈背部垫高,并使枕部降低,头后仰,听口线与床面垂直,正中矢状面与床面中线一致并与床面垂直,将环行表面线圈放于颈前面,线圈中心对准甲状软骨,最后固定线圈,应使线圈与颈部贴近。
扫描序列及参数
常规应用SE序列,行T1WI(TR400~500ms,TE10~30ms)矢状位和横断位及冠状位检查,横断位T2WI(TR200~2500ms,TE90~120ms)层厚3~5mm,间距1mm,横断位检查时层面应垂直于颈部气管长轴,范围自下颌骨至主动脉弓,当需要检查上纵隔时,应使用体线圈,心电门控及呼吸补偿技术,此外在Z轴上,应使用预饱和脉冲,减少血流、呼吸和吞咽所致的伪影。检查甲状旁腺应常规行MRI增强检查,有时需要脂肪抑制,甲状旁腺在快速自旋回波T2WI像呈很高信号,因此需要应用脂肪抑制。
五、常见肿瘤的影像学表现
(一)        颈部淋巴结转移瘤
1.淋巴结转移瘤的大小标准:颌下或颏下淋巴结:最大横径≥10 mm;颈静脉链、椎旁淋巴结:最大横径≥8 mm;气管食管沟淋巴结:最大横径≥5 mm;咽后和耳下淋巴结:内部密度或信号不均匀的任何大小的淋巴结。
2.CT密度与MRI信号:等密度或等T1等T2信号,密度或信号不均匀,中央可有低密度或长T1长T2信号影,边缘强化,内部不强化呈低密度(或低信号)。
3.形态:圆形、椭圆形
4.边缘:规则或不规则
5.数目:单发或多发
6.各部位原发肿瘤最常见的转移首发部位为:
口腔癌、颌下腺癌、舌下腺癌:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区
腮腺癌:耳前、腮腺周围、腮腺内
喉、咽癌:Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ区
甲状腺癌:Ⅳ、Ⅵ、Ⅲ区
7.鼻咽癌、下咽癌、声门上喉癌、舌根癌及口咽癌,常发生双侧颈淋巴结转移与原发肿瘤大小无关
8.鳞癌淋巴结转移因原发部位不同表现有一定差异,鼻咽癌颈部淋巴结转移约80%边缘规则,淋巴结呈轻度或中度强化(图1),内部密度均匀或不均匀,可有大片低密度区。喉癌和下咽癌颈部淋巴结转移约80%边缘不规则,常有明显外侵征象,内部多有低密度坏死(图2)。鳞状细胞癌的淋巴结转移发生率因原发病灶部位的不同而有差异:鼻咽(90%),口咽(60%),口腔(50%),下咽部(60%),声门上部(40%),声门和声门下(<10%)。
9.甲状腺癌颈部转移淋巴结相对较小,多有明显强化,大部分边缘规则,无明显外侵征象(图3、4)。淋巴结囊性变、囊壁**状结节、沙粒状钙化为甲状腺**状癌淋巴结转移的特征性表现(图3、4)。
(二)        淋巴瘤
1.双侧多发的、非坏死性淋巴结肿大,CT增强扫描表现为双侧颈部多发肿大淋巴结,无明显强化,大多密度均匀(图5),少数淋巴结内可有低密度区;T1加权像呈等信号,T2加权像呈高信号,增强后多均匀强化。
2.所有的淋巴结链均可受累。当咽后间隙、枕部和颌下间隙淋巴结肿大时,应考虑到非何杰金淋巴瘤的可能;颈深部和椎旁淋巴结常受累。
3.当淋巴结有坏死时,不管伴有或不伴有结外侵犯,均提示为侵袭性非何杰金淋巴瘤(如:艾滋病性非何杰金淋巴瘤)
(三)颈部神经源肿瘤
1.部位:颈动脉间隙内神经源肿瘤多位于颈动、静脉内侧,血管受压外移(图6);椎旁间隙神经源肿瘤位于椎体周围,常伴有椎间孔扩大(图7),较特征的表现是跨越椎间孔形成哑铃形肿块(图8)。
2.CT密度:无明显强化,密度不均匀,典型的神经鞘瘤表现为无明显强化肿物内部有散在斑驳状高密度灶,内部混杂有多个小低密度区,肿物边缘常呈环状低密度(图6、7)。
3.MRI信号:等T1等T2信号,信号不均匀,可有散在片状长T1长T2信号影,不均匀强化,可有片状不强化区(图8)。
4.形态:边缘规则。
5.数目:单发;神经纤维瘤病可多发。
6.颈动脉体瘤 为颈部神经源肿瘤的一种,为化学感受器肿瘤。
(1)位于颈动脉间隙内颈内、外动脉分叉处的副神经节瘤。
(2)CT表现为颈内、外动脉分叉处明显强化的肿块,颈内、外动脉分离移位(图9)。
(3)MR表现: 特征性表现为TIWI显示的“椒盐征”,“盐”指肿瘤实质内亚急性出血形成的高信号影,只见于较大的肿瘤;“椒”为血管流空信号影。MRA显示颈内、外动脉分开。
(4)DSA可显示粗大的供血动脉,有明显的、长时间的肿瘤染色,由于动-静脉分流引流静脉常提前显示,主要的供血动脉为咽升动脉的分支。
(四)分化型甲状腺癌
1.        分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma)指组织学分化良好的甲状腺恶性肿瘤;包括**状癌(90%)和滤泡癌(10%)。甲状腺恶性肿瘤中80%为分化型甲状腺癌。
2.        单侧局灶性甲状腺肿块,边界不清或边缘不规则(图10、11),可伴有包膜外侵犯和/或局部淋巴结转移;10%为双侧;甲状腺结节囊性变、钙化或边界清晰均不能排除恶性可能。MR表现为甲状腺内结节呈低和高的混杂信号,不均匀强化,侵袭性边缘有助于确诊恶性肿瘤。
4.        分期
原发肿瘤(T)分期标准
T1:甲状腺内肿瘤,≤1cm
T2:甲状腺内肿瘤,1-4cm
T3:甲状腺内肿瘤,>4cm
T4:肿瘤侵犯范围超出甲状腺包膜
局部淋巴结(N)分期标准
N0:无局部淋巴结转移
N1:局部淋巴结转移
N1a:颈部单侧淋巴结转移
N1b:双侧淋巴结、中线或对侧颈部淋巴结或纵隔淋巴结转移
5.影像学必须明确:甲状腺被膜是否破坏(包膜外侵犯);甲状腺外区域(气管、环状软骨间隙、咽后间隙、椎前间隙)是否累及;是否出现转移性淋巴结增大及其部位。
6.对分化型甲状腺癌的分期MR扫描最好,扫描范围自口咽到气管隆突。采用碘造影剂增强CT扫描会推迟I-131治疗,如果欲行I-131治疗,不要采用碘造影剂增强CT扫描。
(五) 未分化型甲状腺癌(Undifferentiated thyroid carcinoma)
1.        又称间变型甲状腺癌,一种较为少见的致命性甲状腺恶性肿瘤,占甲状腺癌的5-10%,常发生于老年人,各种治疗方法效果较差,患者很快死亡,平均生存期6个月。33%以上的间变型甲状腺癌起源于多结节性甲状腺肿。
2.        迅速生长的甲状腺肿块,体积较大(>5cm),侵犯性强,边界不清晰,肿瘤内可见致密的无定形钙化(60%)或坏死(75%)。
3.        常侵犯邻近脏器间隙内的结构:喉、气管、喉返神经和食管;常累及舌骨下颈部间隙:颈动脉间隙、咽后间隙、椎旁间隙;40%发生淋巴结转移,其中50%可见坏死;25%发生远隔转移。
六、自测题
1.        颈部淋巴结分区法及淋巴结转移瘤的影像学表现
2.        甲状腺癌的影像学表现
发表于 2006-11-4 16:04 | 显示全部楼层
眼部肿瘤的影像学进展
首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心 鲜军舫 王振常
一、        概述
眼部结构细微,肿瘤繁杂,影像学检查要根据眼部肿瘤的特点进行规范化扫描,全面显示肿瘤的特点,为临床制定诊疗方案提供依据。
(一)眼部肿瘤按部位分类
眼球肿瘤
肌锥内间隙肿瘤
肌锥外间隙肿瘤
视神经肿瘤
眼外肌肿瘤
骨膜下间隙肿瘤
眶壁肿瘤
内眦部肿瘤
眼睑肿瘤
(二)眼部肿瘤按性质分类
1.        血管性肿瘤:海绵状血管瘤、毛细血管瘤、静脉性血管瘤、淋巴管瘤、海绵状血管淋巴管瘤、血管外皮细胞瘤、血管内皮细胞瘤等
2.神经源性肿瘤:神经鞘瘤、神经纤维瘤等
3.泪腺恶性上皮性肿瘤:良性混合瘤、恶性上皮性肿瘤等
4.肌源性肿瘤:横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等
5.转移瘤
6.淋巴瘤
7.视神经肿瘤:视神经鞘脑膜瘤、视神经胶质瘤等
8.视网膜母细胞瘤
9.色素膜黑色素瘤
10.纤维源性:纤维瘤、纤维肉瘤
11.眶壁骨瘤、扁平性脑膜瘤
(三)影像学解决的问题
1.是否有病变?是否为肿瘤?
2.肿瘤的部位
3.肿瘤的大小与范围
4.影像学表现
5.病变与重要结构(视神经、眼外肌和眼球等)的关系
6.周围是否受累?
7.诊断与鉴别诊断
8.随诊与复查
二 扫描方法
(一)CT
扫描**:横断面 扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
扫描及重建参数
1 非螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥100mA
层厚2mm,层间距2~5mm
FOV为14~16cm
矩阵≥512×512
骨算法与软组织算法重建
边缘强化效应
骨窗:窗宽3000~4000HU,窗位500~700HU
软组织窗:窗宽300~400HU,窗位40~50HU
2 螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥200mA
准直器宽度 1 ~2mm
重建间隔小于或等于准直器宽度的50%
FOV为14~16cm
矩阵≥512×512
骨算法与软组织算法重建
边缘强化效应
重建横断面、冠状面或斜矢状面:横断面的重建基线为听眶下线,冠状面的重建基线为听眶下线的垂线,斜矢状面的重建基线平行于视神经
重组层厚为2~3mm,重组间隔2~5mm
骨窗:窗宽3000~4000HU,窗位500~700HU
软组织窗:窗宽300~400HU,窗位40~50HU
增强扫描:推荐使用自动注射器,非离子型碘造影剂,总量80~100ml,2.0~3.0ml/s,延迟扫描时间依病变及设备情况而定;软组织算法重建。
(二) MRI
线圈:头颅正交线圈(或头颅多通道线圈),仅扫描眼球或眶隔前结构时才使用表面线圈
扫描**:横断面扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
斜矢状面  扫描基线平行于视神经
扫描序列:横断面 T1WI/T2WI
          冠状面、斜矢状面:T1WI(病变在横断面显示不佳时,需在显示较好的冠状面或斜矢状面行T2WI扫描)
脂肪抑制技术:在显示病变的最佳断面行T2WI(不进行增强扫描时),如行增强扫描可不需要增强前脂肪抑制技术;如T1WI显示病变内有高信号时,在显示病变的最佳断面行T1WI;场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备可行STIR(短反转时间反转恢复序列)。
增强扫描后:动态扫描 梯度回波T1WI,每20~30秒扫描一个序列共扫描十次,间隔20~30秒;脂肪抑制后横断面、冠状面、斜矢状面T1WI(场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备不使用脂肪抑制技术)
扫描参数    层厚3~5mm,层间距0~0.5mm
FOV为16~20cm
矩阵≥256×256
三、血管性肿瘤
(一)海绵状血管瘤
1.实质是静脉畸形,不是真正的肿瘤。
2.大小不等的血管腔,血管腔之间有纤维分隔但有孔相通。
3.薄的纤维膜包裹,切面呈海绵状、多孔。
4.圆形、椭圆形或有分叶的肿块。
5.影像学表现:(1)大多(约83%)位于肌锥内间隙,肌锥外间隙,眶骨内或眼外肌内
(2)圆形或椭圆形
(3)CT等密度 ,少数有钙化
(4)MR表现为长T1长T2信号(图1、2),重T2WI呈高信号,“晕环征”(5)渐进性强化:指强化范围,MR动态增强扫描显示此征象最可靠(图3~6)。
鉴别诊断:(1)神经鞘瘤:典型的神经鞘瘤密度不均匀,内有囊变或坏死的低密度区,增强后肿瘤立即强化,强化不均匀,内有不强化的低密度区。MRI更有助于二者的鉴别。(2)局限性淋巴管瘤:肿瘤内密度不均匀,淋巴管腔内有出血在CT上为高密度或由于陈旧出血而表现为低密度,增强后肿瘤立即强化而不是“渐进性强化”有助于鉴别,但海绵状血管瘤与海绵状淋巴管瘤影像表现基本相同,无法鉴别。(3)血管内皮细胞瘤:增强扫描后肿瘤立即强化。
(二)淋巴管瘤
1.按形态分为弥漫性和局限性淋巴管瘤
2.按病理表现分为海绵状淋巴管瘤 、囊性淋巴管瘤
3.由大小不等的淋巴管组成
4.无包膜
5.海绵状淋巴管瘤:圆形、椭圆形;囊性淋巴管瘤:不规则形态
6.自发出血
7.弥漫性淋巴管瘤的影像学表现
(1)可累及眼睑软组织、 肌锥内、外间隙。
(2)CT呈等密度或低密度,新鲜出血为高密度,也可见高密度钙化(图7)。
(3)MR表现:T1WI呈低信号,T2WI呈高信号;亚急性出血期呈高信号,典型的可见液液平(图8、9);可有较大的血管流空影;增强后不均匀强化。
8局限性淋巴管瘤的影像学表现(1)囊性淋巴管瘤:不规则形态,包绕眼球,密度、信号与弥漫性淋巴管瘤相似
(2)海绵状淋巴管瘤 :椭圆形或圆形,密度、信号与海绵状血管瘤相似,“渐进性强化”,多位于眶尖
(3)海绵状血管淋巴管瘤 :含海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤两种成分,是一种错构瘤。
9.鉴别诊断:(1)毛细血管瘤:毛细血管瘤一般累及隔前结构而较少累及隔后结构,临床即可诊断,增强后明显强化有助于与弥漫性淋巴管瘤鉴别,但是如果毛细血管瘤同时累及隔后结构且淋巴管瘤也有强化时则影像上很难鉴别。(2)炎性假瘤:弥漫性炎性假瘤可广泛累及眼部结构与弥漫性淋巴管瘤很相似,淋巴管瘤CT密度或MRI信号混杂不均匀,而炎性假瘤CT密度或MRI信号较均匀,有助于鉴别。(3)横纹肌肉瘤:见横纹肌肉瘤部分。
(三)毛细血管瘤
1.是真正的肿瘤,由毛细血管和腔内的内皮细胞增殖而成
2.出生后即有、生后3月内发生
3.多发生于眼睑,常沿颜面部三叉神经上和中支的分布区发生
4.肿瘤形状不规则,边界欠清楚
5.影像学表现
(1)等密度,密度不均匀
(2)T1WI呈低信号或等信号,在T2WI呈等信号或高信号
(3)轻度至明显强化,强化不均匀
(4)强化后可较准确地显示肿瘤的真正范围
四、神经源性肿瘤
(一)        神经鞘瘤
1.        起源于颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、交感和副交感神经以及睫状神经的雪旺细胞。
2.        边界清楚、包膜完整的椭圆形或梭形肿瘤,内部多有囊性变和出血。
3.        由Antoni A和Antoni B构成,Antoni A 构成实性细胞区,Antoni B构成疏松粘液样组织区。神经鞘瘤的影像学表现可位于肌锥内或肌锥外间隙,亦可为颅眶沟通性肿瘤。
(2)        椭圆形或梭形,少数呈哑铃形。CT表现:多数为等密度,有较大的囊变区可有多发片状低密度影。MRI表现:略长T1略长T2信号,囊变区呈长T1长T2信号,T2WI显示囊变区最敏感(图10、11)。不均匀强化:实性细胞区明显强化,疏松粘液样组织区(即囊变区)不强化或轻度强化(图12)。神经纤维瘤1.        包括丛状神经纤维瘤(神经纤维瘤病表现)、弥漫性神经纤维瘤和局限性神经纤维瘤。
局限性神经纤维瘤表现为边界清楚的椭圆形肿块或呈长扁形肿块,CT表现为等密度,MRI表现为等T1等T2信号或略长T1略长T2信号,信号均匀。增强后轻度至中度不均匀强化。
2.丛状神经纤维瘤表现为周界不清楚、形状不规则的软组织肿块,是神经纤维瘤病Ⅰ型的一种表现。典型的表现有:
(1)        皮肤咖啡色素斑。
(2)        眶骨发育不全 , 继发脑膜膨出或脑膜脑膨出 , 表现为搏动性眼球突出。
(3)        伴眼眶内肿瘤:常伴视神经胶质瘤,依次是脑膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤等。
(4)        眼积水五 泪腺上皮性肿瘤的表现(一)泪腺良性混合瘤
多形性腺瘤:含中胚叶上皮成分和外胚叶的间质成分,形态多样。 源于泪腺眶部,极少数发生于泪腺睑部或异位泪腺
3.        位于眼眶前外上象限的椭圆形或圆形肿块,可有分叶。CT表现:等密度(图13),密度不均匀,肿块内常有囊变坏死的低密度区;眶骨受压变薄,无骨质破坏;增强后轻至中度强化,强化不均匀。  MR表现:略长T1略长T2信号影,信号不均匀,有坏死囊变区,亦可有出血;增强后轻至中度强化。鉴别诊断:(1)泪腺恶性上皮性肿瘤:肿瘤边缘多不规则,并常有眶骨破坏性改变。(2)泪腺窝非上皮性肿瘤包括炎性假瘤和淋巴增生性病变:形态多不规则,一般呈长扁形,肿块常包绕眼球生长,无骨质改变。泪腺恶性上皮性肿瘤 恶性混合瘤、腺样囊性癌、腺癌、粘液表皮样癌 ,腺样囊性癌为最多见且高度恶性。
2.        多数肿块为不规则形态,少数呈椭圆形或圆形;多数肿块边缘不规则呈锯齿状改变,少数边缘规则。CT表现:等密度,部分腺样囊性癌可见多发点片状高密度影(图14);眶骨虫蚀状破坏或锯齿状改变(图15),这是诊断泪腺恶性上皮性肿瘤和鉴别诊断的关键征象,骨算法重建和较高的窗宽(4000HU)和窗位(700HU)是充分显示早期(或轻微)虫蚀状骨质破坏或锯齿状改变的必要因素。MR表现:略长T1长T2信号影,信号不均匀,增强后中度至明显强化。MR增强扫描是评估有无颅内脑膜或脑实质受累的最佳方法(图16)。5.        侵犯周围结构:颅内脑膜或脑实质、颞窝等。六、视神经肿瘤
(一)        视神经鞘脑膜瘤
1.        指源于视神经鞘的蛛网膜脑膜上皮细胞或眶内异位的蛛网膜的良性肿瘤或颅内脑膜瘤向眶内延伸。组织学分类与颅内脑膜瘤相似,也分为七型,最常见的组织学类型是脑膜上皮型。
2.        约4.2%-16%视神经鞘脑膜瘤伴有神经纤维瘤病,大多数为单侧发病,少数为双侧发病,但多数双侧视神经鞘脑膜瘤伴有神经纤维瘤病Ⅰ型。肿瘤最常发生于眶尖,沿视神经分布,少数位于肌锥内间隙或肌锥外间隙,与视神经没有联系。4.        主要临床表现是缓慢进行性、无痛性视力下降和眼球突出,视力下降常在眼球突出后出现,视盘水肿、苍白,晚期视**萎缩。典型的CT表现:(1)视神经弥漫性管状增粗,边界清楚。(2)有线状、斑片状或点状钙化。(3)增强后肿块强化,中央视神经不强化,此征象为典型的“双轨征”。(4)有钙化的视神经肿块和“双轨征”是视神经鞘脑膜瘤的特征,能提示诊断;但钙化也可见于极少数的视神经胶质瘤,“双轨征” 可见于炎性假瘤、视神经淋巴瘤和视神经炎。(5)靠近眶骨或眶尖的肿瘤可有眶骨骨质增生,位于视神经管内较大的脑膜瘤可表现为视神经管扩大。不常见的CT表现为视神经局限性偏心性生长的肿块或与视神经没有联系的眶内椭圆形肿块,呈浸润性生长的肿瘤形状不规则,边缘呈锯齿状。7.        MRI表现:(1)视神经管形或梭形增粗,也可表现为偏心性球形肿块。(2)大多数视神经鞘脑膜瘤为脑膜上皮型,因此肿瘤T1WI和T2WI信号均与脑组织等信号,砂粒体型脑膜瘤T1WI呈低信号,T2WI呈高信号或低信号(图17、18)。(3)少数脑膜瘤内有粗大的血管,表现为信号流空影。(4)增强后肿块明显强化,中央视神经不强化——即“双轨征” (图19、20),在使用脂肪抑制技术增强后的T1WI显示效果最佳,尤其是视神经扁平性脑膜瘤,表现为沿视神经分布的很小的扁平性肿块,只有在使用脂肪抑制技术增强后的T1WI才能显示。(5)偏心性视神经鞘脑膜瘤增强后肿块亦明显强化,视神经不强化,但并不表现为“双轨征”,这也是视神经鞘脑膜瘤的特征性表现。MRI与CT相比,除了不能显示钙化以外,有以下几个方面优势:(1)可更好地显示“双轨征”;(2)增强后MRI显示视神经管内和颅内视神经鞘脑膜瘤更清楚、准确;(3) 可更清楚地显示肿瘤以及肿瘤与视神经之间的关系;(4) 清楚显示伴随的颅内肿瘤。(二)视神经胶质瘤起源于视神经内神经胶质,属于良性或低度恶性肿瘤,视神经胶质瘤占所有眼眶肿瘤的4%,占所有颅内肿瘤的2%,占所有颅内胶质瘤的4%,占视神经原发肿瘤的66%。
2.        根据发病年龄,分为两组:(1)儿童型和(2)成人型。儿童视神经胶质瘤为毛细胞性星形细胞瘤,多发生于10岁以下儿童,发病高峰为2-8岁,75%在10岁以下发病,90%在20岁以下发病;发生于成人的较少,其恶性程度较儿童为高,常为间变型星形细胞瘤。约10%-38%的视神经胶质瘤同时有神经纤维瘤病Ⅰ型,15%-40%神经纤维瘤病Ⅰ型可发生视路胶质瘤,可累及视神经、视交叉、视束和周围结构,双侧视神经胶质瘤是神经纤维瘤病1型的特异征象。肿瘤位于眶内者,可有视力下降、眼球突出,视力下降多发生于眼球突出之前,这是视神经胶质瘤区别于其他肌锥内肿瘤的一个特点。80%患者在发病初期有视力下降,然后在一段时期内症状相对稳定,没有明显变化。CT表现视神经胶质瘤在CT上表现为视神经梭形或管形增粗,增粗的视神经迂曲,肿瘤边界清楚。
(2)        较大的视神经胶质瘤可呈球状或棒糖状,肿瘤压迫视神经蛛网膜下腔使肿瘤前端的正常视神经蛛网膜下腔扩大、视神经迂曲变形而在CT上表现为视神经增粗迂曲而实际上此段视神经并未受肿瘤侵犯。增强扫描见多数肿瘤轻至中度强化,少数胶质瘤可不强化。MRI表现(1)视神经呈管状、梭形、球状或偏心性增粗且迂曲延长,T1WI上与脑实质信号相比呈低信号,T2WI呈高信号,部分患者肿瘤周围部分T1WI呈很低信号,T2WI呈较高信号,此表现为蛛网膜增生。(2)视神经胶质瘤压迫肿瘤部分的蛛网膜下腔而使未累及的眶内前部视神经蛛网膜下腔扩大,与脑脊液信号相似。(3)增强后肿瘤轻度至明显强化。视交叉或视束受累表现为视交叉或视束梭形或球形增粗,呈长T1长T2信号,增强后轻度至明显强化,视交叉肿瘤在冠状面以及矢状面或斜矢状面显示较好。如果视神经胶质瘤同时累及眶内、视神经管内视神经和视交叉可表现为“哑铃征”,此征象在MRI上显示的效果较CT好。视交叉或视束胶质瘤较大时,可长入邻近的脑组织如颞叶、下丘脑或额叶。伴有神经纤维瘤病的患者可有双侧视神经胶质瘤,同时颅内也可能发生胶质瘤,这些在扫描和诊断时必须引起重视。视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma,简称RB)
1.        婴幼儿最常见的眼球内恶性肿瘤,好发于2~5岁,绝大部分患者于4岁前诊断,亦可见于早产儿及新生儿。
2.        临床表现为白瞳症——瞳孔区黄光反射,晚期可引起继发性青光眼,球外扩散或视神经受侵时导致眼球突出。
3.        特殊表现:三侧性视网膜母细胞瘤(Trilateral retinoblastoma)指双侧眼球视网膜母细胞瘤和位于松果体或鞍旁单个的母细胞瘤。四侧性视网膜母细胞瘤(Tetralateral retinoblastoma)指双侧眼球视网膜母细胞瘤以及同时存在的位于松果体和鞍旁的母细胞瘤。
4.        扩散途径
(1)        沿视神经扩散,此扩散途径最常见;也可直接蔓延到眼眶、眶骨,而且可通过眶骨各孔进入颅内。
(2)        侵犯软脑膜的瘤细胞可扩散到脑脊液中,继而脑脊液可将瘤细胞种植到脑及脊髓,甚至到对侧视神经。
(3)        可广泛转移至肺、脑及其他器官。
5.        CT表现
(1)        圆形或椭圆形肿块,与玻璃体密度相比为高密度,密度不均匀,约95%患者肿块内可有钙化(图21),钙化可呈团块状、片状或斑点状,钙化是本病的特征性表现。
(2)        增强后轻度至中度强化。
(3)        RB常伴有视网膜脱离,在CT上与肿瘤密度相似,视网膜脱离呈新月状,典型的呈“V”形,增强后视网膜下积液不强化,仅见脱离的视网膜强化,依靠此征象一般可鉴别肿瘤与视网膜脱离。
6.        MR表现:T1WI与玻璃体信号相比呈轻至中度高信号, T2WI呈明显低信号(图22、23)。增强后肿瘤中度至明显强化。
7.        侵至眼球外表现为眼球外不规则肿块;侵犯视神经表现为视神经增粗,进一步发展可累及视交叉、视束、颅内脑实质甚至对侧视神经。
8.        颅内异位RB即三侧性RB在MRI与脑实质信号相比呈长T1长T2信号(图24),增强后轻至中度强化。
9.        三岁以下儿童如果眼球大小正常,内有肿块和钙化,首先要考虑RB,三岁以上儿童有些球内病变如视网膜星形细胞瘤、原发性持续性玻璃体增殖症(PHPV)、Coats病、脉络膜骨瘤、视网膜发育不良等也可有钙化,须与RB鉴别。
(二)        色素膜黑色素瘤
1.        发生于色素膜内黑色素细胞或黑色素痣的恶变,是成年人眼球内最常见的恶性肿瘤,主要发生于40~50岁之间的成年人,很少发生于儿童或70岁以上老年人。色素膜黑色素瘤主要发生于眼球后极部,约85%发生于脉络膜,10%发生于睫状体,仅5%发生于虹膜。
2.        典型的、体积较小的黑色素瘤表现为结节状的黑色素性肿物,随着肿物不断生长,瘤体可穿破Bruch膜向视网膜下生长形成典型的蘑菇状肿物即肿瘤顶部呈球形膨大;可引起继发性浆液性视网膜脱离;较大的肿瘤瘤体可充满整个眼球;由于瘤体内黑色素含量不等,故肿物外观的黑色素多分布不均,深浅不一。
3.        扩散途径:(1)直接蔓延到眼眶,此扩散途径最常见;也可沿视神经扩散;(2)血行转移:肝是最常见的转移部位,还可转移至肺、胸膜、皮下组织、骨和脑。
4.        CT表现:虹膜、睫状体黑色素瘤一般较小,在CT上很难显示。脉络膜黑色素瘤表现为高密度(与玻璃体密度相比较)的实性肿块,增强后肿块轻或中度强化。
5.        MRI表现:(1)由于黑色素瘤含有顺磁性物质--黑色素,可缩短T1和T2弛豫时间,缩短程度与黑色素的多少成比例,因此,MRI具有特征性表现即T1WI呈高信号,T2WI呈低信号(与脑灰质信号相比)(图25、26)。(2)典型的脉络膜黑色素瘤呈蘑菇状,基底宽,颈细;不典型的黑色素瘤可呈半球形或平盘状。(3)增强后肿瘤轻至中度强化,而肿瘤引起的继发性视网膜脱离不强化。
6.        眼球外扩散表现为球后不规则肿块,CT表现为等密度,MRI信号可多种多样,一般呈长T1长T2信号(与脑灰质信号相比),增强后肿块中度至明显强化;少数黑色素瘤还可通过视神经扩散,表现为视神经增粗,增强后明显强化呈高信号。眼球外扩散在联合使用脂肪抑制技术和增强的T1WI显示最佳。
7.        影像学检查方法的选择:(1)较大的、不伴有视网膜脱离的色素膜黑色素瘤T1WI和T2WI显示较清楚且具有特征性表现,诊断较易,因此,对于较大的表现典型的黑色素瘤仅T1WI和T2WI就可诊断。(2)如果肿瘤较小,则在T1WI和T2WI上显示较困难,容易漏诊,Gd-DTPA增强和使用脂肪抑制技术的T1WI能提高肿瘤与周围结构的对比而显示之。(3)色素膜黑色素瘤的CT表现不具有特征性,而且很难显示较小的肿瘤,因此,现在一般不采用CT来显示色素膜黑色素瘤。(4)眼球外扩散在CT和MRI上都能显示,但以MRI为佳,而B超显示较差。综上所述,MRI是显示色素膜黑色素瘤的最佳方法。
8.脉络膜黑色素瘤的鉴别诊断 (1)脉络膜血管瘤:一般呈椭圆形,MRI表现为T1WI与脑实质相比呈低信号或等信号,T2WI与玻璃体信号相比呈等信号或略高信号,增强后强化十分明显。(2)脉络膜转移瘤:MRI表现多种多样,主要根据眼底镜表现和全身有无原发恶性肿瘤来鉴别。(3)脉络膜黑色素细胞瘤:肿瘤较小,MRI或CT一般不能显示,鉴别主要根据临床表现,临床鉴别困难者可动态观察,如果生长速度较快,MRI显示为短T1短T2信号影,则支持肿瘤为恶性黑色素瘤;较大的黑色素细胞瘤MRI表现为短T1短T2信号影,增强后无强化,有助于鉴别。(4)视网膜下出血或视网膜脱离:表现多种多样,如果表现为短T1短T2信号影,则增强扫描有助于鉴别,黑色素瘤强化而出血或网脱不强化。 八、转移瘤(metastasis)
1.        (1)成人眶内转移瘤多发生于年龄较大的患者中,任何一侧均可发病,双侧少见,原发癌可来自身体的任何部位,但较常见的为乳腺、肺,其次为胃、前列腺等,也可为血液骨髓病变浸润如多发性骨髓瘤、白血病等。(2)儿童常见的转移瘤为白血病和神经母细胞瘤,症状发生迅速严重,主要为迅速发生的进行性眼球突出,伴有眼睑皮肤淤血。
2.        (1)转移瘤可发生在眶骨、肌锥内外、眼外肌,也可为弥漫性,其中60%位于肌锥外,20%肌锥内,20%为弥漫性,约有2/3患者同时伴有眶骨改变,眶骨改变大多为溶骨性改变,表现为骨质破坏,少数比如前列腺癌可发生成骨性转移,表现为骨松质密度增高。(2)CT显示骨皮质破坏最佳,但对较早只侵犯骨髓而未累及骨皮质的病例显示较差或根本不能显示,而MRI显示骨髓腔脂肪高信号影为等信号或低信号的肿瘤组织取代,增强后明显强化。
2.        肿瘤信号表现多样,可呈等T1等T2信号、长T1长T2信号或T1WI与T2WI均为低信号影,增强后明显强化。肿瘤常同时侵犯邻近的颅内结构或颞窝结构,MR增强扫描显示效果最好。
3.        诊断的依据主要是发现原发病灶,对于有眶骨骨质破坏和软组织肿块的患者要高度怀疑转移瘤,重点查找原发灶。骨髓穿刺结果和腹膜后CT结果对多数儿童患者和成年血液骨髓病变浸润患者能明确诊断。
4.        鉴别诊断:须与炎性假瘤、淋巴瘤、Graves病、横纹肌肉瘤或其它眶内肿瘤鉴别,转移瘤一般为多灶性肿块且伴有眶骨改变有助于鉴别,发现原发灶更有利于鉴别。伴有骨质破坏的转移瘤须与眶骨骨髓炎鉴别,儿童或青少年患者须与组织细胞增生症鉴别,如果临床和影像鉴别困难,行活检确诊。
九、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)
1.        儿童时期最常见的来源于中胚叶的原发眼眶恶性肿瘤,多发生于10岁以下儿童,90%在16岁以下,文献报道自出生至70岁均可发生。
2.        病理:肉眼形态多呈鲜红色或稍呈黄色的肿物,质地细腻,表面光滑,无结缔组织包膜包裹,但肿块界限清楚。免疫组化或在电镜下将横纹肌肉瘤分为三型:胚胎型、腺泡型和多形型,各型之间可有重叠,一般认为约有2/3为胚胎型,腺泡型和多形型较少见,光镜下分型困难。
3.        临床表现:主要为迅速发生的眼球突出,伴有眼睑水肿和球结膜脱出,在眶缘或眼睑触及肿块。肿瘤生长速度很快,可很快侵及整个眼眶、副鼻窦甚至进入颅内。因眼球突出、水肿、充血发生较快,易误诊为眶内炎症而延误治疗。
4.        CT表现为不规则肿块,密度不均匀,但肿块边界清楚,增强后肿瘤轻度至明显强化。早期肿瘤一般位于肌锥外间隙,可同时累及眶隔前和隔后结构,与眼外肌分界不清。肿瘤生长速度较快,可很快累及整个眼眶并可侵犯眶骨而侵犯眶周结构如副鼻窦、颞下窝、海绵窦等结构。
5.        MRI一般表现为长T1长T2信号影,尤其在T2WI信号较高,信号均匀,增强后中度至明显强化。但腺泡型和多形型信号混杂,与淋巴管瘤信号相似,淋巴管瘤常自发出血也表现为突然发生的眼球突出,二者易混淆,应引起注意。
6.        鉴别诊断:(1)急性炎症:患者发热、眼部红肿痛明显,眼球突出不如横纹肌肉瘤明显,使用抗菌素和激素治疗效果较好,如果鉴别困难,行活检确诊。(2)炎性假瘤:病程较长,眼球突出较慢,患者年龄多在20岁以上,使用激素治疗有效,鉴别有困难者可行活检鉴别。(3)毛细血管瘤和淋巴管瘤:亦是小儿常见病变,影像表现偶相似,但临床表现和病史有助于鉴别。(4)组织细胞增生症:一般有骨质破坏,T2WI常为等信号或低信号。
十、自测题
1.        眼眶肿瘤的CT和MRI1.        兰宝森.《中华影像医学•头颈部卷》. 眼眶影像学. 人民卫生出版社. 2002. 41-88.
2.        鲜军舫,王振常,于文玲,等.视神经胶质瘤的影像学研究. 中华放射学杂志,2004,38:677-681.
3.        鲜军舫 王振常 安裕志,等. 视神经鞘脑膜瘤影像学研究. 中华放射学杂志, 2004, 38: 952-956.
4.        鲜军舫, 王振常, 安裕志, 等. 眼眶海绵状血管瘤的影像学表现及其意义. 中华放射学杂志, 1999, 33: 400-402.
5.        鲜军舫, 王振常, 田其昌, 等. 眼眶神经鞘瘤的CT和MRI研究. 中华放射学杂志, 2000, 34: 258-260.
6.        Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging. Fourth edition. Orbit and visual pathways. 2003. Mosby. 441
发表于 2006-11-4 16:06 | 显示全部楼层
眼部肿瘤的影像学进展
首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心 鲜军舫 王振常
一、        概述
眼部结构细微,肿瘤繁杂,影像学检查要根据眼部肿瘤的特点进行规范化扫描,全面显示肿瘤的特点,为临床制定诊疗方案提供依据。
(一)眼部肿瘤按部位分类
眼球肿瘤
肌锥内间隙肿瘤
肌锥外间隙肿瘤
视神经肿瘤
眼外肌肿瘤
骨膜下间隙肿瘤
眶壁肿瘤
内眦部肿瘤
眼睑肿瘤
(二)眼部肿瘤按性质分类
1.        血管性肿瘤:海绵状血管瘤、毛细血管瘤、静脉性血管瘤、淋巴管瘤、海绵状血管淋巴管瘤、血管外皮细胞瘤、血管内皮细胞瘤等
2.神经源性肿瘤:神经鞘瘤、神经纤维瘤等
3.泪腺恶性上皮性肿瘤:良性混合瘤、恶性上皮性肿瘤等
4.肌源性肿瘤:横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等
5.转移瘤
6.淋巴瘤
7.视神经肿瘤:视神经鞘脑膜瘤、视神经胶质瘤等
8.视网膜母细胞瘤
9.色素膜黑色素瘤
10.纤维源性:纤维瘤、纤维肉瘤
11.眶壁骨瘤、扁平性脑膜瘤
(三)影像学解决的问题
1.是否有病变?是否为肿瘤?
2.肿瘤的部位
3.肿瘤的大小与范围
4.影像学表现
5.病变与重要结构(视神经、眼外肌和眼球等)的关系
6.周围是否受累?
7.诊断与鉴别诊断
8.随诊与复查
二 扫描方法
(一)CT
扫描**:横断面 扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
扫描及重建参数
1 非螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥100mA
层厚2mm,层间距2~5mm
FOV为14~16cm
矩阵≥512×512
骨算法与软组织算法重建
边缘强化效应
骨窗:窗宽3000~4000HU,窗位500~700HU
软组织窗:窗宽300~400HU,窗位40~50HU
2 螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥200mA
准直器宽度 1 ~2mm
重建间隔小于或等于准直器宽度的50%
FOV为14~16cm
矩阵≥512×512
骨算法与软组织算法重建
边缘强化效应
重建横断面、冠状面或斜矢状面:横断面的重建基线为听眶下线,冠状面的重建基线为听眶下线的垂线,斜矢状面的重建基线平行于视神经
重组层厚为2~3mm,重组间隔2~5mm
骨窗:窗宽3000~4000HU,窗位500~700HU
软组织窗:窗宽300~400HU,窗位40~50HU
增强扫描:推荐使用自动注射器,非离子型碘造影剂,总量80~100ml,2.0~3.0ml/s,延迟扫描时间依病变及设备情况而定;软组织算法重建。
(二) MRI
线圈:头颅正交线圈(或头颅多通道线圈),仅扫描眼球或眶隔前结构时才使用表面线圈
扫描**:横断面扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
斜矢状面  扫描基线平行于视神经
扫描序列:横断面 T1WI/T2WI
          冠状面、斜矢状面:T1WI(病变在横断面显示不佳时,需在显示较好的冠状面或斜矢状面行T2WI扫描)
脂肪抑制技术:在显示病变的最佳断面行T2WI(不进行增强扫描时),如行增强扫描可不需要增强前脂肪抑制技术;如T1WI显示病变内有高信号时,在显示病变的最佳断面行T1WI;场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备可行STIR(短反转时间反转恢复序列)。
增强扫描后:动态扫描 梯度回波T1WI,每20~30秒扫描一个序列共扫描十次,间隔20~30秒;脂肪抑制后横断面、冠状面、斜矢状面T1WI(场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备不使用脂肪抑制技术)
扫描参数    层厚3~5mm,层间距0~0.5mm
FOV为16~20cm
矩阵≥256×256
三、血管性肿瘤
(一)海绵状血管瘤
1.实质是静脉畸形,不是真正的肿瘤。
2.大小不等的血管腔,血管腔之间有纤维分隔但有孔相通。
3.薄的纤维膜包裹,切面呈海绵状、多孔。
4.圆形、椭圆形或有分叶的肿块。
5.影像学表现:(1)大多(约83%)位于肌锥内间隙,肌锥外间隙,眶骨内或眼外肌内
(2)圆形或椭圆形
(3)CT等密度 ,少数有钙化
(4)MR表现为长T1长T2信号(图1、2),重T2WI呈高信号,“晕环征”(5)渐进性强化:指强化范围,MR动态增强扫描显示此征象最可靠(图3~6)。
鉴别诊断:(1)神经鞘瘤:典型的神经鞘瘤密度不均匀,内有囊变或坏死的低密度区,增强后肿瘤立即强化,强化不均匀,内有不强化的低密度区。MRI更有助于二者的鉴别。(2)局限性淋巴管瘤:肿瘤内密度不均匀,淋巴管腔内有出血在CT上为高密度或由于陈旧出血而表现为低密度,增强后肿瘤立即强化而不是“渐进性强化”有助于鉴别,但海绵状血管瘤与海绵状淋巴管瘤影像表现基本相同,无法鉴别。(3)血管内皮细胞瘤:增强扫描后肿瘤立即强化。
(二)淋巴管瘤
1.按形态分为弥漫性和局限性淋巴管瘤
2.按病理表现分为海绵状淋巴管瘤 、囊性淋巴管瘤
3.由大小不等的淋巴管组成
4.无包膜
5.海绵状淋巴管瘤:圆形、椭圆形;囊性淋巴管瘤:不规则形态
6.自发出血
7.弥漫性淋巴管瘤的影像学表现
(1)可累及眼睑软组织、 肌锥内、外间隙。
(2)CT呈等密度或低密度,新鲜出血为高密度,也可见高密度钙化(图7)。
(3)MR表现:T1WI呈低信号,T2WI呈高信号;亚急性出血期呈高信号,典型的可见液液平(图8、9);可有较大的血管流空影;增强后不均匀强化。
8局限性淋巴管瘤的影像学表现(1)囊性淋巴管瘤:不规则形态,包绕眼球,密度、信号与弥漫性淋巴管瘤相似
(2)海绵状淋巴管瘤 :椭圆形或圆形,密度、信号与海绵状血管瘤相似,“渐进性强化”,多位于眶尖
(3)海绵状血管淋巴管瘤 :含海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤两种成分,是一种错构瘤。
9.鉴别诊断:(1)毛细血管瘤:毛细血管瘤一般累及隔前结构而较少累及隔后结构,临床即可诊断,增强后明显强化有助于与弥漫性淋巴管瘤鉴别,但是如果毛细血管瘤同时累及隔后结构且淋巴管瘤也有强化时则影像上很难鉴别。(2)炎性假瘤:弥漫性炎性假瘤可广泛累及眼部结构与弥漫性淋巴管瘤很相似,淋巴管瘤CT密度或MRI信号混杂不均匀,而炎性假瘤CT密度或MRI信号较均匀,有助于鉴别。(3)横纹肌肉瘤:见横纹肌肉瘤部分。
(三)毛细血管瘤
1.是真正的肿瘤,由毛细血管和腔内的内皮细胞增殖而成
2.出生后即有、生后3月内发生
3.多发生于眼睑,常沿颜面部三叉神经上和中支的分布区发生
4.肿瘤形状不规则,边界欠清楚
5.影像学表现
(1)等密度,密度不均匀
(2)T1WI呈低信号或等信号,在T2WI呈等信号或高信号
(3)轻度至明显强化,强化不均匀
(4)强化后可较准确地显示肿瘤的真正范围
四、神经源性肿瘤
(一)        神经鞘瘤
1.        起源于颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、交感和副交感神经以及睫状神经的雪旺细胞。
2.        边界清楚、包膜完整的椭圆形或梭形肿瘤,内部多有囊性变和出血。
3.        由Antoni A和Antoni B构成,Antoni A 构成实性细胞区,Antoni B构成疏松粘液样组织区。神经鞘瘤的影像学表现可位于肌锥内或肌锥外间隙,亦可为颅眶沟通性肿瘤。
(2)        椭圆形或梭形,少数呈哑铃形。CT表现:多数为等密度,有较大的囊变区可有多发片状低密度影。MRI表现:略长T1略长T2信号,囊变区呈长T1长T2信号,T2WI显示囊变区最敏感(图10、11)。不均匀强化:实性细胞区明显强化,疏松粘液样组织区(即囊变区)不强化或轻度强化(图12)。神经纤维瘤1.        包括丛状神经纤维瘤(神经纤维瘤病表现)、弥漫性神经纤维瘤和局限性神经纤维瘤。
局限性神经纤维瘤表现为边界清楚的椭圆形肿块或呈长扁形肿块,CT表现为等密度,MRI表现为等T1等T2信号或略长T1略长T2信号,信号均匀。增强后轻度至中度不均匀强化。
2.丛状神经纤维瘤表现为周界不清楚、形状不规则的软组织肿块,是神经纤维瘤病Ⅰ型的一种表现。典型的表现有:
(1)        皮肤咖啡色素斑。
(2)        眶骨发育不全 , 继发脑膜膨出或脑膜脑膨出 , 表现为搏动性眼球突出。
(3)        伴眼眶内肿瘤:常伴视神经胶质瘤,依次是脑膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤等。
(4)        眼积水五 泪腺上皮性肿瘤的表现(一)泪腺良性混合瘤
多形性腺瘤:含中胚叶上皮成分和外胚叶的间质成分,形态多样。 源于泪腺眶部,极少数发生于泪腺睑部或异位泪腺
3.        位于眼眶前外上象限的椭圆形或圆形肿块,可有分叶。CT表现:等密度(图13),密度不均匀,肿块内常有囊变坏死的低密度区;眶骨受压变薄,无骨质破坏;增强后轻至中度强化,强化不均匀。  MR表现:略长T1略长T2信号影,信号不均匀,有坏死囊变区,亦可有出血;增强后轻至中度强化。鉴别诊断:(1)泪腺恶性上皮性肿瘤:肿瘤边缘多不规则,并常有眶骨破坏性改变。(2)泪腺窝非上皮性肿瘤包括炎性假瘤和淋巴增生性病变:形态多不规则,一般呈长扁形,肿块常包绕眼球生长,无骨质改变。泪腺恶性上皮性肿瘤 恶性混合瘤、腺样囊性癌、腺癌、粘液表皮样癌 ,腺样囊性癌为最多见且高度恶性。
2.        多数肿块为不规则形态,少数呈椭圆形或圆形;多数肿块边缘不规则呈锯齿状改变,少数边缘规则。CT表现:等密度,部分腺样囊性癌可见多发点片状高密度影(图14);眶骨虫蚀状破坏或锯齿状改变(图15),这是诊断泪腺恶性上皮性肿瘤和鉴别诊断的关键征象,骨算法重建和较高的窗宽(4000HU)和窗位(700HU)是充分显示早期(或轻微)虫蚀状骨质破坏或锯齿状改变的必要因素。MR表现:略长T1长T2信号影,信号不均匀,增强后中度至明显强化。MR增强扫描是评估有无颅内脑膜或脑实质受累的最佳方法(图16)。5.        侵犯周围结构:颅内脑膜或脑实质、颞窝等。六、视神经肿瘤
(一)        视神经鞘脑膜瘤
1.        指源于视神经鞘的蛛网膜脑膜上皮细胞或眶内异位的蛛网膜的良性肿瘤或颅内脑膜瘤向眶内延伸。组织学分类与颅内脑膜瘤相似,也分为七型,最常见的组织学类型是脑膜上皮型。
2.        约4.2%-16%视神经鞘脑膜瘤伴有神经纤维瘤病,大多数为单侧发病,少数为双侧发病,但多数双侧视神经鞘脑膜瘤伴有神经纤维瘤病Ⅰ型。肿瘤最常发生于眶尖,沿视神经分布,少数位于肌锥内间隙或肌锥外间隙,与视神经没有联系。4.        主要临床表现是缓慢进行性、无痛性视力下降和眼球突出,视力下降常在眼球突出后出现,视盘水肿、苍白,晚期视**萎缩。典型的CT表现:(1)视神经弥漫性管状增粗,边界清楚。(2)有线状、斑片状或点状钙化。(3)增强后肿块强化,中央视神经不强化,此征象为典型的“双轨征”。(4)有钙化的视神经肿块和“双轨征”是视神经鞘脑膜瘤的特征,能提示诊断;但钙化也可见于极少数的视神经胶质瘤,“双轨征” 可见于炎性假瘤、视神经淋巴瘤和视神经炎。(5)靠近眶骨或眶尖的肿瘤可有眶骨骨质增生,位于视神经管内较大的脑膜瘤可表现为视神经管扩大。不常见的CT表现为视神经局限性偏心性生长的肿块或与视神经没有联系的眶内椭圆形肿块,呈浸润性生长的肿瘤形状不规则,边缘呈锯齿状。7.        MRI表现:(1)视神经管形或梭形增粗,也可表现为偏心性球形肿块。(2)大多数视神经鞘脑膜瘤为脑膜上皮型,因此肿瘤T1WI和T2WI信号均与脑组织等信号,砂粒体型脑膜瘤T1WI呈低信号,T2WI呈高信号或低信号(图17、18)。(3)少数脑膜瘤内有粗大的血管,表现为信号流空影。(4)增强后肿块明显强化,中央视神经不强化——即“双轨征” (图19、20),在使用脂肪抑制技术增强后的T1WI显示效果最佳,尤其是视神经扁平性脑膜瘤,表现为沿视神经分布的很小的扁平性肿块,只有在使用脂肪抑制技术增强后的T1WI才能显示。(5)偏心性视神经鞘脑膜瘤增强后肿块亦明显强化,视神经不强化,但并不表现为“双轨征”,这也是视神经鞘脑膜瘤的特征性表现。MRI与CT相比,除了不能显示钙化以外,有以下几个方面优势:(1)可更好地显示“双轨征”;(2)增强后MRI显示视神经管内和颅内视神经鞘脑膜瘤更清楚、准确;(3) 可更清楚地显示肿瘤以及肿瘤与视神经之间的关系;(4) 清楚显示伴随的颅内肿瘤。(二)视神经胶质瘤起源于视神经内神经胶质,属于良性或低度恶性肿瘤,视神经胶质瘤占所有眼眶肿瘤的4%,占所有颅内肿瘤的2%,占所有颅内胶质瘤的4%,占视神经原发肿瘤的66%。
2.        根据发病年龄,分为两组:(1)儿童型和(2)成人型。儿童视神经胶质瘤为毛细胞性星形细胞瘤,多发生于10岁以下儿童,发病高峰为2-8岁,75%在10岁以下发病,90%在20岁以下发病;发生于成人的较少,其恶性程度较儿童为高,常为间变型星形细胞瘤。约10%-38%的视神经胶质瘤同时有神经纤维瘤病Ⅰ型,15%-40%神经纤维瘤病Ⅰ型可发生视路胶质瘤,可累及视神经、视交叉、视束和周围结构,双侧视神经胶质瘤是神经纤维瘤病1型的特异征象。肿瘤位于眶内者,可有视力下降、眼球突出,视力下降多发生于眼球突出之前,这是视神经胶质瘤区别于其他肌锥内肿瘤的一个特点。80%患者在发病初期有视力下降,然后在一段时期内症状相对稳定,没有明显变化。CT表现视神经胶质瘤在CT上表现为视神经梭形或管形增粗,增粗的视神经迂曲,肿瘤边界清楚。
(2)        较大的视神经胶质瘤可呈球状或棒糖状,肿瘤压迫视神经蛛网膜下腔使肿瘤前端的正常视神经蛛网膜下腔扩大、视神经迂曲变形而在CT上表现为视神经增粗迂曲而实际上此段视神经并未受肿瘤侵犯。增强扫描见多数肿瘤轻至中度强化,少数胶质瘤可不强化。MRI表现(1)视神经呈管状、梭形、球状或偏心性增粗且迂曲延长,T1WI上与脑实质信号相比呈低信号,T2WI呈高信号,部分患者肿瘤周围部分T1WI呈很低信号,T2WI呈较高信号,此表现为蛛网膜增生。(2)视神经胶质瘤压迫肿瘤部分的蛛网膜下腔而使未累及的眶内前部视神经蛛网膜下腔扩大,与脑脊液信号相似。(3)增强后肿瘤轻度至明显强化。视交叉或视束受累表现为视交叉或视束梭形或球形增粗,呈长T1长T2信号,增强后轻度至明显强化,视交叉肿瘤在冠状面以及矢状面或斜矢状面显示较好。如果视神经胶质瘤同时累及眶内、视神经管内视神经和视交叉可表现为“哑铃征”,此征象在MRI上显示的效果较CT好。视交叉或视束胶质瘤较大时,可长入邻近的脑组织如颞叶、下丘脑或额叶。伴有神经纤维瘤病的患者可有双侧视神经胶质瘤,同时颅内也可能发生胶质瘤,这些在扫描和诊断时必须引起重视。视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma,简称RB)
1.        婴幼儿最常见的眼球内恶性肿瘤,好发于2~5岁,绝大部分患者于4岁前诊断,亦可见于早产儿及新生儿。
2.        临床表现为白瞳症——瞳孔区黄光反射,晚期可引起继发性青光眼,球外扩散或视神经受侵时导致眼球突出。
3.        特殊表现:三侧性视网膜母细胞瘤(Trilateral retinoblastoma)指双侧眼球视网膜母细胞瘤和位于松果体或鞍旁单个的母细胞瘤。四侧性视网膜母细胞瘤(Tetralateral retinoblastoma)指双侧眼球视网膜母细胞瘤以及同时存在的位于松果体和鞍旁的母细胞瘤。
4.        扩散途径
(1)        沿视神经扩散,此扩散途径最常见;也可直接蔓延到眼眶、眶骨,而且可通过眶骨各孔进入颅内。
(2)        侵犯软脑膜的瘤细胞可扩散到脑脊液中,继而脑脊液可将瘤细胞种植到脑及脊髓,甚至到对侧视神经。
(3)        可广泛转移至肺、脑及其他器官。
5.        CT表现
(1)        圆形或椭圆形肿块,与玻璃体密度相比为高密度,密度不均匀,约95%患者肿块内可有钙化(图21),钙化可呈团块状、片状或斑点状,钙化是本病的特征性表现。
(2)        增强后轻度至中度强化。
(3)        RB常伴有视网膜脱离,在CT上与肿瘤密度相似,视网膜脱离呈新月状,典型的呈“V”形,增强后视网膜下积液不强化,仅见脱离的视网膜强化,依靠此征象一般可鉴别肿瘤与视网膜脱离。
6.        MR表现:T1WI与玻璃体信号相比呈轻至中度高信号, T2WI呈明显低信号(图22、23)。增强后肿瘤中度至明显强化。
7.        侵至眼球外表现为眼球外不规则肿块;侵犯视神经表现为视神经增粗,进一步发展可累及视交叉、视束、颅内脑实质甚至对侧视神经。
8.        颅内异位RB即三侧性RB在MRI与脑实质信号相比呈长T1长T2信号(图24),增强后轻至中度强化。
9.        三岁以下儿童如果眼球大小正常,内有肿块和钙化,首先要考虑RB,三岁以上儿童有些球内病变如视网膜星形细胞瘤、原发性持续性玻璃体增殖症(PHPV)、Coats病、脉络膜骨瘤、视网膜发育不良等也可有钙化,须与RB鉴别。
(二)        色素膜黑色素瘤
1.        发生于色素膜内黑色素细胞或黑色素痣的恶变,是成年人眼球内最常见的恶性肿瘤,主要发生于40~50岁之间的成年人,很少发生于儿童或70岁以上老年人。色素膜黑色素瘤主要发生于眼球后极部,约85%发生于脉络膜,10%发生于睫状体,仅5%发生于虹膜。
2.        典型的、体积较小的黑色素瘤表现为结节状的黑色素性肿物,随着肿物不断生长,瘤体可穿破Bruch膜向视网膜下生长形成典型的蘑菇状肿物即肿瘤顶部呈球形膨大;可引起继发性浆液性视网膜脱离;较大的肿瘤瘤体可充满整个眼球;由于瘤体内黑色素含量不等,故肿物外观的黑色素多分布不均,深浅不一。
3.        扩散途径:(1)直接蔓延到眼眶,此扩散途径最常见;也可沿视神经扩散;(2)血行转移:肝是最常见的转移部位,还可转移至肺、胸膜、皮下组织、骨和脑。
4.        CT表现:虹膜、睫状体黑色素瘤一般较小,在CT上很难显示。脉络膜黑色素瘤表现为高密度(与玻璃体密度相比较)的实性肿块,增强后肿块轻或中度强化。
5.        MRI表现:(1)由于黑色素瘤含有顺磁性物质--黑色素,可缩短T1和T2弛豫时间,缩短程度与黑色素的多少成比例,因此,MRI具有特征性表现即T1WI呈高信号,T2WI呈低信号(与脑灰质信号相比)(图25、26)。(2)典型的脉络膜黑色素瘤呈蘑菇状,基底宽,颈细;不典型的黑色素瘤可呈半球形或平盘状。(3)增强后肿瘤轻至中度强化,而肿瘤引起的继发性视网膜脱离不强化。
6.        眼球外扩散表现为球后不规则肿块,CT表现为等密度,MRI信号可多种多样,一般呈长T1长T2信号(与脑灰质信号相比),增强后肿块中度至明显强化;少数黑色素瘤还可通过视神经扩散,表现为视神经增粗,增强后明显强化呈高信号。眼球外扩散在联合使用脂肪抑制技术和增强的T1WI显示最佳。
7.        影像学检查方法的选择:(1)较大的、不伴有视网膜脱离的色素膜黑色素瘤T1WI和T2WI显示较清楚且具有特征性表现,诊断较易,因此,对于较大的表现典型的黑色素瘤仅T1WI和T2WI就可诊断。(2)如果肿瘤较小,则在T1WI和T2WI上显示较困难,容易漏诊,Gd-DTPA增强和使用脂肪抑制技术的T1WI能提高肿瘤与周围结构的对比而显示之。(3)色素膜黑色素瘤的CT表现不具有特征性,而且很难显示较小的肿瘤,因此,现在一般不采用CT来显示色素膜黑色素瘤。(4)眼球外扩散在CT和MRI上都能显示,但以MRI为佳,而B超显示较差。综上所述,MRI是显示色素膜黑色素瘤的最佳方法。
8.脉络膜黑色素瘤的鉴别诊断 (1)脉络膜血管瘤:一般呈椭圆形,MRI表现为T1WI与脑实质相比呈低信号或等信号,T2WI与玻璃体信号相比呈等信号或略高信号,增强后强化十分明显。(2)脉络膜转移瘤:MRI表现多种多样,主要根据眼底镜表现和全身有无原发恶性肿瘤来鉴别。(3)脉络膜黑色素细胞瘤:肿瘤较小,MRI或CT一般不能显示,鉴别主要根据临床表现,临床鉴别困难者可动态观察,如果生长速度较快,MRI显示为短T1短T2信号影,则支持肿瘤为恶性黑色素瘤;较大的黑色素细胞瘤MRI表现为短T1短T2信号影,增强后无强化,有助于鉴别。(4)视网膜下出血或视网膜脱离:表现多种多样,如果表现为短T1短T2信号影,则增强扫描有助于鉴别,黑色素瘤强化而出血或网脱不强化。 八、转移瘤(metastasis)
1.        (1)成人眶内转移瘤多发生于年龄较大的患者中,任何一侧均可发病,双侧少见,原发癌可来自身体的任何部位,但较常见的为乳腺、肺,其次为胃、前列腺等,也可为血液骨髓病变浸润如多发性骨髓瘤、白血病等。(2)儿童常见的转移瘤为白血病和神经母细胞瘤,症状发生迅速严重,主要为迅速发生的进行性眼球突出,伴有眼睑皮肤淤血。
2.        (1)转移瘤可发生在眶骨、肌锥内外、眼外肌,也可为弥漫性,其中60%位于肌锥外,20%肌锥内,20%为弥漫性,约有2/3患者同时伴有眶骨改变,眶骨改变大多为溶骨性改变,表现为骨质破坏,少数比如前列腺癌可发生成骨性转移,表现为骨松质密度增高。(2)CT显示骨皮质破坏最佳,但对较早只侵犯骨髓而未累及骨皮质的病例显示较差或根本不能显示,而MRI显示骨髓腔脂肪高信号影为等信号或低信号的肿瘤组织取代,增强后明显强化。
2.        肿瘤信号表现多样,可呈等T1等T2信号、长T1长T2信号或T1WI与T2WI均为低信号影,增强后明显强化。肿瘤常同时侵犯邻近的颅内结构或颞窝结构,MR增强扫描显示效果最好。
3.        诊断的依据主要是发现原发病灶,对于有眶骨骨质破坏和软组织肿块的患者要高度怀疑转移瘤,重点查找原发灶。骨髓穿刺结果和腹膜后CT结果对多数儿童患者和成年血液骨髓病变浸润患者能明确诊断。
4.        鉴别诊断:须与炎性假瘤、淋巴瘤、Graves病、横纹肌肉瘤或其它眶内肿瘤鉴别,转移瘤一般为多灶性肿块且伴有眶骨改变有助于鉴别,发现原发灶更有利于鉴别。伴有骨质破坏的转移瘤须与眶骨骨髓炎鉴别,儿童或青少年患者须与组织细胞增生症鉴别,如果临床和影像鉴别困难,行活检确诊。
九、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)
1.        儿童时期最常见的来源于中胚叶的原发眼眶恶性肿瘤,多发生于10岁以下儿童,90%在16岁以下,文献报道自出生至70岁均可发生。
2.        病理:肉眼形态多呈鲜红色或稍呈黄色的肿物,质地细腻,表面光滑,无结缔组织包膜包裹,但肿块界限清楚。免疫组化或在电镜下将横纹肌肉瘤分为三型:胚胎型、腺泡型和多形型,各型之间可有重叠,一般认为约有2/3为胚胎型,腺泡型和多形型较少见,光镜下分型困难。
3.        临床表现:主要为迅速发生的眼球突出,伴有眼睑水肿和球结膜脱出,在眶缘或眼睑触及肿块。肿瘤生长速度很快,可很快侵及整个眼眶、副鼻窦甚至进入颅内。因眼球突出、水肿、充血发生较快,易误诊为眶内炎症而延误治疗。
4.        CT表现为不规则肿块,密度不均匀,但肿块边界清楚,增强后肿瘤轻度至明显强化。早期肿瘤一般位于肌锥外间隙,可同时累及眶隔前和隔后结构,与眼外肌分界不清。肿瘤生长速度较快,可很快累及整个眼眶并可侵犯眶骨而侵犯眶周结构如副鼻窦、颞下窝、海绵窦等结构。
5.        MRI一般表现为长T1长T2信号影,尤其在T2WI信号较高,信号均匀,增强后中度至明显强化。但腺泡型和多形型信号混杂,与淋巴管瘤信号相似,淋巴管瘤常自发出血也表现为突然发生的眼球突出,二者易混淆,应引起注意。
6.        鉴别诊断:(1)急性炎症:患者发热、眼部红肿痛明显,眼球突出不如横纹肌肉瘤明显,使用抗菌素和激素治疗效果较好,如果鉴别困难,行活检确诊。(2)炎性假瘤:病程较长,眼球突出较慢,患者年龄多在20岁以上,使用激素治疗有效,鉴别有困难者可行活检鉴别。(3)毛细血管瘤和淋巴管瘤:亦是小儿常见病变,影像表现偶相似,但临床表现和病史有助于鉴别。(4)组织细胞增生症:一般有骨质破坏,T2WI常为等信号或低信号。
十、自测题
1.        眼眶肿瘤的CT和MRI1.        兰宝森.《中华影像医学•头颈部卷》. 眼眶影像学. 人民卫生出版社. 2002. 41-88.
2.        鲜军舫,王振常,于文玲,等.视神经胶质瘤的影像学研究. 中华放射学杂志,2004,38:677-681.
3.        鲜军舫 王振常 安裕志,等. 视神经鞘脑膜瘤影像学研究. 中华放射学杂志, 2004, 38: 952-956.
4.        鲜军舫, 王振常, 安裕志, 等. 眼眶海绵状血管瘤的影像学表现及其意义. 中华放射学杂志, 1999, 33: 400-402.
5.        鲜军舫, 王振常, 田其昌, 等. 眼眶神经鞘瘤的CT和MRI研究. 中华放射学杂志, 2000, 34: 258-260.
6.        Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging. Fourth edition. Orbit and visual pathways. 2003. Mosby. 441
64排多层面螺旋CT的进展及临床应用
301医院放射诊断科  赵绍宏
CT技术的诞生已经走过了30年的历程,自最早的非螺旋CT到 单排螺旋CT ,是成像的一次***,从1998年多层面螺旋CT问世以来,CT扫描技术和临床应用呈迅猛发展,98年4排螺旋CT,2000年8排,2001年16排,2003年出现32排、40排、64排,2005年256排,使CT 真正跨入了容积时代,演绎了一场新的技术***。CT已经在成像领域开创了全新的领域,成为不可或缺的影像检查手段之一。
单层CT在过去10年的时间内在影像检查手段上起着很重要的作用。随着从非螺旋CT到螺旋CT的变革,脏器动态扫描,二维和三维重建技术为临床诊断带来了崭新的诊断模式。但还是受扫描速度和扫描范围的影响,探测器的宽度不够宽,临床上也只能限于观察形态解剖学上。16排和64排CT的出现,随着硬件和各种高级软件的开发,临床应用范围有了较大扩展,脏器灌注成像、心脏及冠状动脉扫描、肺癌低剂量普查以及消化系统的综合检查。
多层面螺旋CT的优势在于薄层、快速、大范围扫描,三者是互相支持又互相制约。其广阔的应用,64X0.625mm或0.6mm层厚,0.33~0.35mm各向同性分辨率,单圈扫描覆盖40mm范围,10秒左右的时间完成全身大范围(1750mm)扫描,使多层面螺旋CT的应用几乎适用全身各个脏器。
一.        头颈部及五官:
   虽然颅内病变尤其肿瘤病变MRI检查有明显优势,但对于MRI检查禁忌症如心脏起搏器患者、体内金属等患者,多层面螺旋CT能应用多平面重建(MPR)进行冠状位和矢状位显示,虽然没有MRI的多种序列变化,但对病变定位还是很有帮助。曲面重建(CR)和容积重建(VR)对颅底畸形的诊断起着很重要的作用,可直接测量各种径线。头颅CT灌注成像可显示脑组织早期缺血改变及肿瘤的供血。多层面螺旋CT的重建技术对五官系统的诊断帮助也很大。眼眶的检查几乎不再用直接冠状位扫描,应用薄层轴位图像可重建得到冠状位和矢状位图像,图像质量与直接冠状位相媲美,减少了病人检查的痛苦。颞骨高分辨扫描与重建,得益于64排CT的各向同性,使中耳与内耳解剖结构显示较轴位清晰,对病变的诊断也变得更容易。
二.        胸部
多层面螺旋CT在胸部应用最广泛的应属薄层及多平面重建技术,病人一次扫描后不再进行重复曝光就可获得薄层图像(1-1.25mm),并且应用薄层图像可进行各种方位重建,判断病变位置,观察与血管、支气管的关系,对于发现早期中央型和周围型肺癌非常有帮助。支气管的显示也可达到亚亚段水平。高分辨扫描也是在肺内弥漫性病变多层面螺旋CT应用最多的技术,虽然薄层技术也能显示肺内大部分细微结构的变化,但到目前为止,尚未证明薄层(1-1.25mm)能代替高分辨扫描。除了对肺内病变形态结构改变的显示外,灌注成像技术也开始应用于体部,肺结节的灌注成像,虽然有较满意的结果,但临床实用性差,费时,受呼吸影响大等。低剂量肺部查体越来越为人们所接受,尤其潜在的应用前景。肺动脉栓塞的显示在多层面螺旋CT有了很大的提高,加之各种重建技术的应用,不仅可以显示主肺动脉及其大分支内的栓子,也能显示远端7-8级小分支内的病变。
三.        腹部
由于扫描速度的提高,对腹部脏器的扫描能实现多时相扫描,肝脏可进行动脉早期、动脉晚期、门静脉期、延迟期扫描,胰腺可行动脉期、实质期扫描,肾脏可行皮质期、实质期和排泌期扫描。也因为扫描时相的增多,出现了很多新的现象。在肝脏,动脉期常常出现肝实质的异常灌注现象(THAD),要注意与病变的鉴别。胆道系统可在曲面重建上显示清楚,有助于对病变范围和梗阻点的判断。胰岛细胞瘤的检出率有明显提高,胰腺癌血管受累应用MPR和MIP可很好显示,对手术方案的制定非常有帮助。腹部病变的定位非常重要,多层面螺旋CT的重建能在多数病例帮助判断病变的起源及毗邻关系。CT输尿管造影(CTU)不仅能显示[根据相关法规进行屏蔽]系统的异常如先天畸形等,更优于传统静脉肾盂造影显示[根据相关法规进行屏蔽]系统外的软组织病变。急腹症原因各异,多层面螺旋CT能帮助确定原因如结石、梗阻、缺血等,对导致肠梗阻的原因与梗阻部位都能做出诊断。
四.        骨及关节
三维重建技术在骨及关节病变的应用也很广泛。外伤后评价骨折X线平片存在一定限度,对重叠部位的显示有时很困难,CT多平面重建能显示骨折的对位情况,骨折碎片以及周围软组织改变。脊柱侧弯畸形矫正治疗前对曲度的测量,椎体的异常改变等都需要通过CT了解及测量。骨关节的骨及软组织改变也能通过重建技术显示,判断病变范围。
五.        心血管系统
近年来随着冠心病发病率的逐年增高,越来越受到各界重视,其检查手段也日趋多样化。目前,CT对冠心病的评估和诊断也由盲区扩展到临床实用阶段。CT在冠状动脉的应用包括有平扫钙化积分、增强扫描评估狭窄、斑块、阻塞、术后人工血管通畅程度等价值。其中,斑块包括钙化斑块和目前备受关注的动脉粥样硬化软斑块,被认为是易导致冠心病发作的危险因素,CT尤其很高的空间分辨率,使得对冠状动脉粥样硬化全程病理变化均能较好观察,并可使用高级图像工作站进行直观重建,对于诊断和指导介入及手术治疗有重要意义,大大减少有创的造影检查 ,易被患者接受。
冠状动脉钙化积分:此功能使用CT平扫实现,可以显示各支冠状动脉管壁钙化情况,评估冠状动脉粥样硬化的程度,现已成为冠心病预测和早期诊断的重要手段。一些发达国家如美国已建立冠状动脉平扫钙化积分统计学标准库,正普及用CT平扫这种简单方法预测冠状动脉早期病变钙化改变。我国也正有专家申报此类课题,以提高对早期检出冠状动脉粥样硬化的重视程度。单层平扫与冠状动脉造影的对照研究,证明冠状动脉钙化的定量分析,对预测冠心病的敏感性为75~85%;特异性为75~90%,准确性75~85%,对无症状、青年组冠状动脉钙化的发现更有其重要意义。
冠状动脉管腔评价:除平扫检测冠脉钙化外,当今CT更大的应用是心脏增强扫描评估管腔软斑块、狭窄、阻塞、指导支架植入术、冠脉搭桥术等。MSCT对冠状动脉狭窄的显示具有较高的准确性。采用16层CT对55例病人进行评价,通过与导管法造影对照,结果显示,对于CT图像能够满足管腔评价的冠状动脉阶段,16层CT显示中度或中度以上狭窄的敏感度和特异度分别为91.6%和98.7%,阳性和阴性预测值分别为84.6%和99.3%;16层CT显示高度狭窄的敏感度和特异度分别为91.6%和98.7%,阳性和阴性预测值分别为84.6%和99.3%。Schroeder等对59例病人行16层CT冠状动脉成像研究,并与导管法造影对照,结果显示,对于左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及主要分支血管(直径>2mm)而言,16层CT显示中度或中度以上狭窄的敏感度和特异度分别为95%和86%,阳性和阴性预测值分别为80%和97%。此时可见,在冠状动脉中、高度狭窄的初步诊断以及介入治疗的筛选方面,MSCT可以部分取代传统的导管法造影。
冠状动脉粥样硬化斑块的评价: 64-MSCT因具有较高的空间分辨率,可以显示冠状动脉主干及其主要分支近段的粥样硬化斑块,并且根据斑块的密度可大致判断斑块的类型(例如软斑块、中间斑块和钙化斑块),能可靠地鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块,对斑块稳定性的评价有一定帮助。因此,MSCT有可能检出有破裂倾向的软斑块。MSCT对冠状动脉斑块的脂核和钙化的显示较好,但对斑块组织结构的细微观察如纤维帽厚度等的评价仍有一定限度。
冠状动脉支架的评价:在经皮冠状动脉球囊成形术的基础上放置支架是临床较常采用的冠心病治疗方法,但部分病人的冠状动脉支架可出现再狭窄,而且以往主要采用有创的导管法造影进行评价。近年来,采用无创影像学方法对冠状动脉支架进行评价受到广泛重视。MSCT通过多种图像后处理技术能够较好地显示冠状动脉支架的位置和形态结构,可以评价支架有无明显变形,而且通过血管{MOD}内镜图像重建技术可显示支架腔内的情况。另外,在冠状动脉介入治疗术后的病人,支架两端的血管发生狭窄较常见,MSCT对其显示和定量评价具有优良价值。目前,临床上采用的冠状动脉支架基本是由金属(合金)丝编织而成,少数支架在CT图像上可产生伪影。另外,当支架部位的血管壁有广泛和/或严重钙化时,对支架形态结构的CT评价有一定影响。一般可以根据支架是否变形、支架腔内以及支架远侧血管内的对比剂充盈状况等综合分析,也许对支架管腔的评估有一定帮助。MSCT冠状动脉成像属于无创影像学诊断技术,在门诊即可完成,检查费用较低,可以作为冠状动脉狭窄的初步诊断和介入治疗筛选的方法,也可用于冠状动脉支架的评价。另外,MSCT能较好地显示心脏的解剖结构,能为临床提供更多的诊断信息。可以预期,MSCT在冠状动脉病变的初步诊断和介入治疗的筛选以及冠状动脉支架评价等方面的临床应用将逐年增多。
冠状动脉桥血管的评价:64层CT能直观和整体显示桥血管及其连接关系。当CT显示了桥血管全程包括两端吻合口,桥血管密度与同层升主动脉基本一致时,提示桥血管通畅。由于桥血管受心脏搏动的影响相对较小,64层CT能可靠地诊断桥血管的通畅程度。
瓣膜病
(1) CT平扫可以发现瓣膜钙化、左房血栓及房壁钙化。
(2) 增强扫描可以显示二尖瓣、主动脉瓣的增厚、活动度、钙化。并可测定心功能,可用于人工瓣置入术后复查。由于时间分辨力的提高,多层螺旋CT机还可动态显示人工心脏瓣膜的开、闭及其功能状况。
心肌病
    增强扫描长轴位,短轴位有利于观察各心室壁的肥厚、变薄和形态及心腔大小,测定心肌收缩力和增厚率及心功能。对心肌病分型诊断有重要意义。另外,由于CT在心脏扫描时采集的是从收缩到舒张的各个期相数据,因此一套用于计算心脏射血分数、心肌重量、厚度等参数的心肌评估软件也应运而生,这对于评估心肌状态有了定量标准。
心包疾患
(1)平扫可清楚显示心包结构,诊断心包积液、钙化。
(2) 增强扫描可以观察心腔形态,心室舒缩功能,用以鉴别心包与心肌疾患。
心脏肿瘤
     原发性心脏肿瘤十分少见,因缺乏特异性临床和实验室表现,常被人们所忽视。CT增强扫描可作肿瘤定位、范围确定,显示肿瘤与整体心腔的关系,有利于制定手术方案。心脏电影可以动态观察如粘液瘤的腔内摆动情况等。CT与其它检查手段如超声和MRI的联合应用,大大提高了心脏肿瘤的检出率。当今大孔径CT的问世,满足了肿瘤精确定位所需的薄层、快速、大范围扫描的需求,为精确放疗奠定了坚实的影像学基础。
先天性心脏病
    CT对先天性心脏病同样具有重要应用价值。高质量的CT增强扫描对这些先天性异常的诊断及鉴别诊断有重要价值。(1)增强扫描可以清晰显示心脏解剖以及大血管、各房室、房室瓣的关系,相应的肺动脉—大气管结构,内脏—心房关系,有利于复杂先天性心脏病的阶段分析,利于三维重建。(2) 多时相电影检查可动态观察心房-心室-大动脉关系及心脏功能。(3) 同层动态扫描检查了解心内或心脏-大血管的分流。
主动脉分支疾病
主动脉分支疾病的诊断主要采用CT血管造影(CTA),该技术的基础是有效地进行造影剂增强,连续采集数据,并使用图像工作站直观进行三维影像重建。由于64排CT能在短时间、造影剂高峰期内进行大范围扫描,对下肢血管扫描包括腹主动脉下端至足动脉能一次完成,是对大范围血管病变的评价成为可能。通过血管分析软件,能判断血管狭窄程度、范围,血管闭塞长度,为临床进一步治疗提供可靠依据。
肺动脉血栓栓塞
     肺动脉及其病变的显示长期以来依赖选择性血管造影检查,该方法诊断率高,但属于有创检查手段,且有1.5%~2.0%的合并症或死亡的危险。非创伤性检查之一是核素肺通气/灌注扫描敏感度高,但特异性低。MRI对肺动脉主干及大分支显示佳,但但空间分辨率低,限制了在段动脉及以下的应用。性能卓越的多螺旋CT的成功开发和迅速的临床应用,为肺动脉及其病变的显示开拓 了更大的空间。肺栓塞CT诊断主要依靠CT血管造影(CT Angiography-CTA),其主要作用包括(1)诊断肺栓塞:CTA可以直接显示主肺动脉至肺段血管。可以清楚显示管腔,对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。对肺栓塞作出正确诊断,用以指导治疗及评价治疗效果。(2)CT可以很好地鉴别胸肺疾病及诊断并发症如:肺梗死, 胸腔积液,主肺动脉或左、右肺动脉扩张等症象。(3)评价右心室功能。心电标记回顾性肺动脉MSCT血管造影术图像纵向空间分辨率高,可作为肺动脉(包括肺栓塞)检查的首选非创伤性检查方法。螺旋CT肺动脉造影不仅可以获得轴位图像,而且可以获得立体图像,可多轴向旋转观察肺栓塞部位,是诊断叶或段以上肺栓塞可靠而直观的检查方法。
主动脉病变
    主动脉瘤常常无临床症状,以老年人、动脉硬化病人居多。诊断主要依靠影像手段包括CT、 MRI、超声等。现多层面螺旋CT 工作站配有专用血管分析软件,能自动测量动脉瘤大小、长度以及与分支血管的距离等,为动脉瘤的内支架治疗提供可靠数据资料。
主动脉夹层常以急性胸痛为首发症状,容易漏诊、误诊,CT增强扫描可以清楚的显示主动脉夹层破口位置、内膜片走形、累积范围,真假腔形态等,由于其高空间分辨率,对于壁内血肿也能很好显示,可以预计其可在主动脉及外周血管中的其它应用也会越来越广。通过多层面重组及容积再现(VR)技术,可以从不同角度直观显示内膜片形态,范围及破口位置等信息。另外,对于主动脉夹层及主动脉瘤术和支架植入术前的主动脉条件分析,所需支架形态参数的测量,术后主动脉有无渗漏,支架形态、位置等都很有价值,其中,三维重建更能真实地显示血管内腔及支架的形态学信息。
CT可作为心血管病急诊的重要诊断检查手段。以急性‘ 胸痛 ’作为急诊患者主诉的疾病,除心电图是急性心肌梗死诊断的主要方法外, CT是急性肺栓塞、急性夹层动脉瘤外伤及其他心胸疾患诊断及鉴别诊断的重要方法。因为扫描时间快,检查时间短,更有利于心血管外伤病人、老人、小儿及重症患者的检查,及时诊断抢救生命。 CT与其他影像学方法联合应用,可以大大提高诊断的正确率、大大减少对有创性检查的依赖和应用,是值得临床推广的检查方法。 CTA 在主动脉病变的鉴测以及内支架术后随诊也起着 很重要的作用。
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