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眼部肿瘤的影像学进展
首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心 鲜军舫 王振常
一、 概述
眼部结构细微,肿瘤繁杂,影像学检查要根据眼部肿瘤的特点进行规范化扫描,全面显示肿瘤的特点,为临床制定诊疗方案提供依据。
(一)眼部肿瘤按部位分类
眼球肿瘤
肌锥内间隙肿瘤
肌锥外间隙肿瘤
视神经肿瘤
眼外肌肿瘤
骨膜下间隙肿瘤
眶壁肿瘤
内眦部肿瘤
眼睑肿瘤
(二)眼部肿瘤按性质分类
1. 血管性肿瘤:海绵状血管瘤、毛细血管瘤、静脉性血管瘤、淋巴管瘤、海绵状血管淋巴管瘤、血管外皮细胞瘤、血管内皮细胞瘤等
2.神经源性肿瘤:神经鞘瘤、神经纤维瘤等
3.泪腺恶性上皮性肿瘤:良性混合瘤、恶性上皮性肿瘤等
4.肌源性肿瘤:横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等
5.转移瘤
6.淋巴瘤
7.视神经肿瘤:视神经鞘脑膜瘤、视神经胶质瘤等
8.视网膜母细胞瘤
9.色素膜黑色素瘤
10.纤维源性:纤维瘤、纤维肉瘤
11.眶壁骨瘤、扁平性脑膜瘤
(三)影像学解决的问题
1.是否有病变?是否为肿瘤?
2.肿瘤的部位
3.肿瘤的大小与范围
4.影像学表现
5.病变与重要结构(视神经、眼外肌和眼球等)的关系
6.周围是否受累?
7.诊断与鉴别诊断
8.随诊与复查
二 扫描方法
(一)CT
扫描**:横断面 扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
扫描及重建参数
1 非螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥100mA
层厚2mm,层间距2~5mm
FOV为14~16cm
矩阵≥512×512
骨算法与软组织算法重建
边缘强化效应
骨窗:窗宽3000~4000HU,窗位500~700HU
软组织窗:窗宽300~400HU,窗位40~50HU
2 螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥200mA
准直器宽度 1 ~2mm
重建间隔小于或等于准直器宽度的50%
FOV为14~16cm
矩阵≥512×512
骨算法与软组织算法重建
边缘强化效应
重建横断面、冠状面或斜矢状面:横断面的重建基线为听眶下线,冠状面的重建基线为听眶下线的垂线,斜矢状面的重建基线平行于视神经
重组层厚为2~3mm,重组间隔2~5mm
骨窗:窗宽3000~4000HU,窗位500~700HU
软组织窗:窗宽300~400HU,窗位40~50HU
增强扫描:推荐使用自动注射器,非离子型碘造影剂,总量80~100ml,2.0~3.0ml/s,延迟扫描时间依病变及设备情况而定;软组织算法重建。
(二) MRI
线圈:头颅正交线圈(或头颅多通道线圈),仅扫描眼球或眶隔前结构时才使用表面线圈
扫描**:横断面扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
斜矢状面 扫描基线平行于视神经
扫描序列:横断面 T1WI/T2WI
冠状面、斜矢状面:T1WI(病变在横断面显示不佳时,需在显示较好的冠状面或斜矢状面行T2WI扫描)
脂肪抑制技术:在显示病变的最佳断面行T2WI(不进行增强扫描时),如行增强扫描可不需要增强前脂肪抑制技术;如T1WI显示病变内有高信号时,在显示病变的最佳断面行T1WI;场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备可行STIR(短反转时间反转恢复序列)。
增强扫描后:动态扫描 梯度回波T1WI,每20~30秒扫描一个序列共扫描十次,间隔20~30秒;脂肪抑制后横断面、冠状面、斜矢状面T1WI(场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备不使用脂肪抑制技术)
扫描参数 层厚3~5mm,层间距0~0.5mm
FOV为16~20cm
矩阵≥256×256
三、血管性肿瘤
(一)海绵状血管瘤
1.实质是静脉畸形,不是真正的肿瘤。
2.大小不等的血管腔,血管腔之间有纤维分隔但有孔相通。
3.薄的纤维膜包裹,切面呈海绵状、多孔。
4.圆形、椭圆形或有分叶的肿块。
5.影像学表现:(1)大多(约83%)位于肌锥内间隙,肌锥外间隙,眶骨内或眼外肌内
(2)圆形或椭圆形
(3)CT等密度 ,少数有钙化
(4)MR表现为长T1长T2信号(图1、2),重T2WI呈高信号,“晕环征”(5)渐进性强化:指强化范围,MR动态增强扫描显示此征象最可靠(图3~6)。
鉴别诊断:(1)神经鞘瘤:典型的神经鞘瘤密度不均匀,内有囊变或坏死的低密度区,增强后肿瘤立即强化,强化不均匀,内有不强化的低密度区。MRI更有助于二者的鉴别。(2)局限性淋巴管瘤:肿瘤内密度不均匀,淋巴管腔内有出血在CT上为高密度或由于陈旧出血而表现为低密度,增强后肿瘤立即强化而不是“渐进性强化”有助于鉴别,但海绵状血管瘤与海绵状淋巴管瘤影像表现基本相同,无法鉴别。(3)血管内皮细胞瘤:增强扫描后肿瘤立即强化。
(二)淋巴管瘤
1.按形态分为弥漫性和局限性淋巴管瘤
2.按病理表现分为海绵状淋巴管瘤 、囊性淋巴管瘤
3.由大小不等的淋巴管组成
4.无包膜
5.海绵状淋巴管瘤:圆形、椭圆形;囊性淋巴管瘤:不规则形态
6.自发出血
7.弥漫性淋巴管瘤的影像学表现
(1)可累及眼睑软组织、 肌锥内、外间隙。
(2)CT呈等密度或低密度,新鲜出血为高密度,也可见高密度钙化(图7)。
(3)MR表现:T1WI呈低信号,T2WI呈高信号;亚急性出血期呈高信号,典型的可见液液平(图8、9);可有较大的血管流空影;增强后不均匀强化。
8局限性淋巴管瘤的影像学表现(1)囊性淋巴管瘤:不规则形态,包绕眼球,密度、信号与弥漫性淋巴管瘤相似
(2)海绵状淋巴管瘤 :椭圆形或圆形,密度、信号与海绵状血管瘤相似,“渐进性强化”,多位于眶尖
(3)海绵状血管淋巴管瘤 :含海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤两种成分,是一种错构瘤。
9.鉴别诊断:(1)毛细血管瘤:毛细血管瘤一般累及隔前结构而较少累及隔后结构,临床即可诊断,增强后明显强化有助于与弥漫性淋巴管瘤鉴别,但是如果毛细血管瘤同时累及隔后结构且淋巴管瘤也有强化时则影像上很难鉴别。(2)炎性假瘤:弥漫性炎性假瘤可广泛累及眼部结构与弥漫性淋巴管瘤很相似,淋巴管瘤CT密度或MRI信号混杂不均匀,而炎性假瘤CT密度或MRI信号较均匀,有助于鉴别。(3)横纹肌肉瘤:见横纹肌肉瘤部分。
(三)毛细血管瘤
1.是真正的肿瘤,由毛细血管和腔内的内皮细胞增殖而成
2.出生后即有、生后3月内发生
3.多发生于眼睑,常沿颜面部三叉神经上和中支的分布区发生
4.肿瘤形状不规则,边界欠清楚
5.影像学表现
(1)等密度,密度不均匀
(2)T1WI呈低信号或等信号,在T2WI呈等信号或高信号
(3)轻度至明显强化,强化不均匀
(4)强化后可较准确地显示肿瘤的真正范围
四、神经源性肿瘤
(一) 神经鞘瘤
1. 起源于颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、交感和副交感神经以及睫状神经的雪旺细胞。
2. 边界清楚、包膜完整的椭圆形或梭形肿瘤,内部多有囊性变和出血。
3. 由Antoni A和Antoni B构成,Antoni A 构成实性细胞区,Antoni B构成疏松粘液样组织区。神经鞘瘤的影像学表现可位于肌锥内或肌锥外间隙,亦可为颅眶沟通性肿瘤。
(2) 椭圆形或梭形,少数呈哑铃形。CT表现:多数为等密度,有较大的囊变区可有多发片状低密度影。MRI表现:略长T1略长T2信号,囊变区呈长T1长T2信号,T2WI显示囊变区最敏感(图10、11)。不均匀强化:实性细胞区明显强化,疏松粘液样组织区(即囊变区)不强化或轻度强化(图12)。神经纤维瘤1. 包括丛状神经纤维瘤(神经纤维瘤病表现)、弥漫性神经纤维瘤和局限性神经纤维瘤。
局限性神经纤维瘤表现为边界清楚的椭圆形肿块或呈长扁形肿块,CT表现为等密度,MRI表现为等T1等T2信号或略长T1略长T2信号,信号均匀。增强后轻度至中度不均匀强化。
2.丛状神经纤维瘤表现为周界不清楚、形状不规则的软组织肿块,是神经纤维瘤病Ⅰ型的一种表现。典型的表现有:
(1) 皮肤咖啡色素斑。
(2) 眶骨发育不全 , 继发脑膜膨出或脑膜脑膨出 , 表现为搏动性眼球突出。
(3) 伴眼眶内肿瘤:常伴视神经胶质瘤,依次是脑膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤等。
(4) 眼积水五 泪腺上皮性肿瘤的表现(一)泪腺良性混合瘤
多形性腺瘤:含中胚叶上皮成分和外胚叶的间质成分,形态多样。 源于泪腺眶部,极少数发生于泪腺睑部或异位泪腺
3. 位于眼眶前外上象限的椭圆形或圆形肿块,可有分叶。CT表现:等密度(图13),密度不均匀,肿块内常有囊变坏死的低密度区;眶骨受压变薄,无骨质破坏;增强后轻至中度强化,强化不均匀。 MR表现:略长T1略长T2信号影,信号不均匀,有坏死囊变区,亦可有出血;增强后轻至中度强化。鉴别诊断:(1)泪腺恶性上皮性肿瘤:肿瘤边缘多不规则,并常有眶骨破坏性改变。(2)泪腺窝非上皮性肿瘤包括炎性假瘤和淋巴增生性病变:形态多不规则,一般呈长扁形,肿块常包绕眼球生长,无骨质改变。泪腺恶性上皮性肿瘤 恶性混合瘤、腺样囊性癌、腺癌、粘液表皮样癌 ,腺样囊性癌为最多见且高度恶性。
2. 多数肿块为不规则形态,少数呈椭圆形或圆形;多数肿块边缘不规则呈锯齿状改变,少数边缘规则。CT表现:等密度,部分腺样囊性癌可见多发点片状高密度影(图14);眶骨虫蚀状破坏或锯齿状改变(图15),这是诊断泪腺恶性上皮性肿瘤和鉴别诊断的关键征象,骨算法重建和较高的窗宽(4000HU)和窗位(700HU)是充分显示早期(或轻微)虫蚀状骨质破坏或锯齿状改变的必要因素。MR表现:略长T1长T2信号影,信号不均匀,增强后中度至明显强化。MR增强扫描是评估有无颅内脑膜或脑实质受累的最佳方法(图16)。5. 侵犯周围结构:颅内脑膜或脑实质、颞窝等。六、视神经肿瘤
(一) 视神经鞘脑膜瘤
1. 指源于视神经鞘的蛛网膜脑膜上皮细胞或眶内异位的蛛网膜的良性肿瘤或颅内脑膜瘤向眶内延伸。组织学分类与颅内脑膜瘤相似,也分为七型,最常见的组织学类型是脑膜上皮型。
2. 约4.2%-16%视神经鞘脑膜瘤伴有神经纤维瘤病,大多数为单侧发病,少数为双侧发病,但多数双侧视神经鞘脑膜瘤伴有神经纤维瘤病Ⅰ型。肿瘤最常发生于眶尖,沿视神经分布,少数位于肌锥内间隙或肌锥外间隙,与视神经没有联系。4. 主要临床表现是缓慢进行性、无痛性视力下降和眼球突出,视力下降常在眼球突出后出现,视盘水肿、苍白,晚期视**萎缩。典型的CT表现:(1)视神经弥漫性管状增粗,边界清楚。(2)有线状、斑片状或点状钙化。(3)增强后肿块强化,中央视神经不强化,此征象为典型的“双轨征”。(4)有钙化的视神经肿块和“双轨征”是视神经鞘脑膜瘤的特征,能提示诊断;但钙化也可见于极少数的视神经胶质瘤,“双轨征” 可见于炎性假瘤、视神经淋巴瘤和视神经炎。(5)靠近眶骨或眶尖的肿瘤可有眶骨骨质增生,位于视神经管内较大的脑膜瘤可表现为视神经管扩大。不常见的CT表现为视神经局限性偏心性生长的肿块或与视神经没有联系的眶内椭圆形肿块,呈浸润性生长的肿瘤形状不规则,边缘呈锯齿状。7. MRI表现:(1)视神经管形或梭形增粗,也可表现为偏心性球形肿块。(2)大多数视神经鞘脑膜瘤为脑膜上皮型,因此肿瘤T1WI和T2WI信号均与脑组织等信号,砂粒体型脑膜瘤T1WI呈低信号,T2WI呈高信号或低信号(图17、18)。(3)少数脑膜瘤内有粗大的血管,表现为信号流空影。(4)增强后肿块明显强化,中央视神经不强化——即“双轨征” (图19、20),在使用脂肪抑制技术增强后的T1WI显示效果最佳,尤其是视神经扁平性脑膜瘤,表现为沿视神经分布的很小的扁平性肿块,只有在使用脂肪抑制技术增强后的T1WI才能显示。(5)偏心性视神经鞘脑膜瘤增强后肿块亦明显强化,视神经不强化,但并不表现为“双轨征”,这也是视神经鞘脑膜瘤的特征性表现。MRI与CT相比,除了不能显示钙化以外,有以下几个方面优势:(1)可更好地显示“双轨征”;(2)增强后MRI显示视神经管内和颅内视神经鞘脑膜瘤更清楚、准确;(3) 可更清楚地显示肿瘤以及肿瘤与视神经之间的关系;(4) 清楚显示伴随的颅内肿瘤。(二)视神经胶质瘤起源于视神经内神经胶质,属于良性或低度恶性肿瘤,视神经胶质瘤占所有眼眶肿瘤的4%,占所有颅内肿瘤的2%,占所有颅内胶质瘤的4%,占视神经原发肿瘤的66%。
2. 根据发病年龄,分为两组:(1)儿童型和(2)成人型。儿童视神经胶质瘤为毛细胞性星形细胞瘤,多发生于10岁以下儿童,发病高峰为2-8岁,75%在10岁以下发病,90%在20岁以下发病;发生于成人的较少,其恶性程度较儿童为高,常为间变型星形细胞瘤。约10%-38%的视神经胶质瘤同时有神经纤维瘤病Ⅰ型,15%-40%神经纤维瘤病Ⅰ型可发生视路胶质瘤,可累及视神经、视交叉、视束和周围结构,双侧视神经胶质瘤是神经纤维瘤病1型的特异征象。肿瘤位于眶内者,可有视力下降、眼球突出,视力下降多发生于眼球突出之前,这是视神经胶质瘤区别于其他肌锥内肿瘤的一个特点。80%患者在发病初期有视力下降,然后在一段时期内症状相对稳定,没有明显变化。CT表现视神经胶质瘤在CT上表现为视神经梭形或管形增粗,增粗的视神经迂曲,肿瘤边界清楚。
(2) 较大的视神经胶质瘤可呈球状或棒糖状,肿瘤压迫视神经蛛网膜下腔使肿瘤前端的正常视神经蛛网膜下腔扩大、视神经迂曲变形而在CT上表现为视神经增粗迂曲而实际上此段视神经并未受肿瘤侵犯。增强扫描见多数肿瘤轻至中度强化,少数胶质瘤可不强化。MRI表现(1)视神经呈管状、梭形、球状或偏心性增粗且迂曲延长,T1WI上与脑实质信号相比呈低信号,T2WI呈高信号,部分患者肿瘤周围部分T1WI呈很低信号,T2WI呈较高信号,此表现为蛛网膜增生。(2)视神经胶质瘤压迫肿瘤部分的蛛网膜下腔而使未累及的眶内前部视神经蛛网膜下腔扩大,与脑脊液信号相似。(3)增强后肿瘤轻度至明显强化。视交叉或视束受累表现为视交叉或视束梭形或球形增粗,呈长T1长T2信号,增强后轻度至明显强化,视交叉肿瘤在冠状面以及矢状面或斜矢状面显示较好。如果视神经胶质瘤同时累及眶内、视神经管内视神经和视交叉可表现为“哑铃征”,此征象在MRI上显示的效果较CT好。视交叉或视束胶质瘤较大时,可长入邻近的脑组织如颞叶、下丘脑或额叶。伴有神经纤维瘤病的患者可有双侧视神经胶质瘤,同时颅内也可能发生胶质瘤,这些在扫描和诊断时必须引起重视。视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma,简称RB)
1. 婴幼儿最常见的眼球内恶性肿瘤,好发于2~5岁,绝大部分患者于4岁前诊断,亦可见于早产儿及新生儿。
2. 临床表现为白瞳症——瞳孔区黄光反射,晚期可引起继发性青光眼,球外扩散或视神经受侵时导致眼球突出。
3. 特殊表现:三侧性视网膜母细胞瘤(Trilateral retinoblastoma)指双侧眼球视网膜母细胞瘤和位于松果体或鞍旁单个的母细胞瘤。四侧性视网膜母细胞瘤(Tetralateral retinoblastoma)指双侧眼球视网膜母细胞瘤以及同时存在的位于松果体和鞍旁的母细胞瘤。
4. 扩散途径
(1) 沿视神经扩散,此扩散途径最常见;也可直接蔓延到眼眶、眶骨,而且可通过眶骨各孔进入颅内。
(2) 侵犯软脑膜的瘤细胞可扩散到脑脊液中,继而脑脊液可将瘤细胞种植到脑及脊髓,甚至到对侧视神经。
(3) 可广泛转移至肺、脑及其他器官。
5. CT表现
(1) 圆形或椭圆形肿块,与玻璃体密度相比为高密度,密度不均匀,约95%患者肿块内可有钙化(图21),钙化可呈团块状、片状或斑点状,钙化是本病的特征性表现。
(2) 增强后轻度至中度强化。
(3) RB常伴有视网膜脱离,在CT上与肿瘤密度相似,视网膜脱离呈新月状,典型的呈“V”形,增强后视网膜下积液不强化,仅见脱离的视网膜强化,依靠此征象一般可鉴别肿瘤与视网膜脱离。
6. MR表现:T1WI与玻璃体信号相比呈轻至中度高信号, T2WI呈明显低信号(图22、23)。增强后肿瘤中度至明显强化。
7. 侵至眼球外表现为眼球外不规则肿块;侵犯视神经表现为视神经增粗,进一步发展可累及视交叉、视束、颅内脑实质甚至对侧视神经。
8. 颅内异位RB即三侧性RB在MRI与脑实质信号相比呈长T1长T2信号(图24),增强后轻至中度强化。
9. 三岁以下儿童如果眼球大小正常,内有肿块和钙化,首先要考虑RB,三岁以上儿童有些球内病变如视网膜星形细胞瘤、原发性持续性玻璃体增殖症(PHPV)、Coats病、脉络膜骨瘤、视网膜发育不良等也可有钙化,须与RB鉴别。
(二) 色素膜黑色素瘤
1. 发生于色素膜内黑色素细胞或黑色素痣的恶变,是成年人眼球内最常见的恶性肿瘤,主要发生于40~50岁之间的成年人,很少发生于儿童或70岁以上老年人。色素膜黑色素瘤主要发生于眼球后极部,约85%发生于脉络膜,10%发生于睫状体,仅5%发生于虹膜。
2. 典型的、体积较小的黑色素瘤表现为结节状的黑色素性肿物,随着肿物不断生长,瘤体可穿破Bruch膜向视网膜下生长形成典型的蘑菇状肿物即肿瘤顶部呈球形膨大;可引起继发性浆液性视网膜脱离;较大的肿瘤瘤体可充满整个眼球;由于瘤体内黑色素含量不等,故肿物外观的黑色素多分布不均,深浅不一。
3. 扩散途径:(1)直接蔓延到眼眶,此扩散途径最常见;也可沿视神经扩散;(2)血行转移:肝是最常见的转移部位,还可转移至肺、胸膜、皮下组织、骨和脑。
4. CT表现:虹膜、睫状体黑色素瘤一般较小,在CT上很难显示。脉络膜黑色素瘤表现为高密度(与玻璃体密度相比较)的实性肿块,增强后肿块轻或中度强化。
5. MRI表现:(1)由于黑色素瘤含有顺磁性物质--黑色素,可缩短T1和T2弛豫时间,缩短程度与黑色素的多少成比例,因此,MRI具有特征性表现即T1WI呈高信号,T2WI呈低信号(与脑灰质信号相比)(图25、26)。(2)典型的脉络膜黑色素瘤呈蘑菇状,基底宽,颈细;不典型的黑色素瘤可呈半球形或平盘状。(3)增强后肿瘤轻至中度强化,而肿瘤引起的继发性视网膜脱离不强化。
6. 眼球外扩散表现为球后不规则肿块,CT表现为等密度,MRI信号可多种多样,一般呈长T1长T2信号(与脑灰质信号相比),增强后肿块中度至明显强化;少数黑色素瘤还可通过视神经扩散,表现为视神经增粗,增强后明显强化呈高信号。眼球外扩散在联合使用脂肪抑制技术和增强的T1WI显示最佳。
7. 影像学检查方法的选择:(1)较大的、不伴有视网膜脱离的色素膜黑色素瘤T1WI和T2WI显示较清楚且具有特征性表现,诊断较易,因此,对于较大的表现典型的黑色素瘤仅T1WI和T2WI就可诊断。(2)如果肿瘤较小,则在T1WI和T2WI上显示较困难,容易漏诊,Gd-DTPA增强和使用脂肪抑制技术的T1WI能提高肿瘤与周围结构的对比而显示之。(3)色素膜黑色素瘤的CT表现不具有特征性,而且很难显示较小的肿瘤,因此,现在一般不采用CT来显示色素膜黑色素瘤。(4)眼球外扩散在CT和MRI上都能显示,但以MRI为佳,而B超显示较差。综上所述,MRI是显示色素膜黑色素瘤的最佳方法。
8.脉络膜黑色素瘤的鉴别诊断 (1)脉络膜血管瘤:一般呈椭圆形,MRI表现为T1WI与脑实质相比呈低信号或等信号,T2WI与玻璃体信号相比呈等信号或略高信号,增强后强化十分明显。(2)脉络膜转移瘤:MRI表现多种多样,主要根据眼底镜表现和全身有无原发恶性肿瘤来鉴别。(3)脉络膜黑色素细胞瘤:肿瘤较小,MRI或CT一般不能显示,鉴别主要根据临床表现,临床鉴别困难者可动态观察,如果生长速度较快,MRI显示为短T1短T2信号影,则支持肿瘤为恶性黑色素瘤;较大的黑色素细胞瘤MRI表现为短T1短T2信号影,增强后无强化,有助于鉴别。(4)视网膜下出血或视网膜脱离:表现多种多样,如果表现为短T1短T2信号影,则增强扫描有助于鉴别,黑色素瘤强化而出血或网脱不强化。 八、转移瘤(metastasis)
1. (1)成人眶内转移瘤多发生于年龄较大的患者中,任何一侧均可发病,双侧少见,原发癌可来自身体的任何部位,但较常见的为乳腺、肺,其次为胃、前列腺等,也可为血液骨髓病变浸润如多发性骨髓瘤、白血病等。(2)儿童常见的转移瘤为白血病和神经母细胞瘤,症状发生迅速严重,主要为迅速发生的进行性眼球突出,伴有眼睑皮肤淤血。
2. (1)转移瘤可发生在眶骨、肌锥内外、眼外肌,也可为弥漫性,其中60%位于肌锥外,20%肌锥内,20%为弥漫性,约有2/3患者同时伴有眶骨改变,眶骨改变大多为溶骨性改变,表现为骨质破坏,少数比如前列腺癌可发生成骨性转移,表现为骨松质密度增高。(2)CT显示骨皮质破坏最佳,但对较早只侵犯骨髓而未累及骨皮质的病例显示较差或根本不能显示,而MRI显示骨髓腔脂肪高信号影为等信号或低信号的肿瘤组织取代,增强后明显强化。
2. 肿瘤信号表现多样,可呈等T1等T2信号、长T1长T2信号或T1WI与T2WI均为低信号影,增强后明显强化。肿瘤常同时侵犯邻近的颅内结构或颞窝结构,MR增强扫描显示效果最好。
3. 诊断的依据主要是发现原发病灶,对于有眶骨骨质破坏和软组织肿块的患者要高度怀疑转移瘤,重点查找原发灶。骨髓穿刺结果和腹膜后CT结果对多数儿童患者和成年血液骨髓病变浸润患者能明确诊断。
4. 鉴别诊断:须与炎性假瘤、淋巴瘤、Graves病、横纹肌肉瘤或其它眶内肿瘤鉴别,转移瘤一般为多灶性肿块且伴有眶骨改变有助于鉴别,发现原发灶更有利于鉴别。伴有骨质破坏的转移瘤须与眶骨骨髓炎鉴别,儿童或青少年患者须与组织细胞增生症鉴别,如果临床和影像鉴别困难,行活检确诊。
九、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)
1. 儿童时期最常见的来源于中胚叶的原发眼眶恶性肿瘤,多发生于10岁以下儿童,90%在16岁以下,文献报道自出生至70岁均可发生。
2. 病理:肉眼形态多呈鲜红色或稍呈黄色的肿物,质地细腻,表面光滑,无结缔组织包膜包裹,但肿块界限清楚。免疫组化或在电镜下将横纹肌肉瘤分为三型:胚胎型、腺泡型和多形型,各型之间可有重叠,一般认为约有2/3为胚胎型,腺泡型和多形型较少见,光镜下分型困难。
3. 临床表现:主要为迅速发生的眼球突出,伴有眼睑水肿和球结膜脱出,在眶缘或眼睑触及肿块。肿瘤生长速度很快,可很快侵及整个眼眶、副鼻窦甚至进入颅内。因眼球突出、水肿、充血发生较快,易误诊为眶内炎症而延误治疗。
4. CT表现为不规则肿块,密度不均匀,但肿块边界清楚,增强后肿瘤轻度至明显强化。早期肿瘤一般位于肌锥外间隙,可同时累及眶隔前和隔后结构,与眼外肌分界不清。肿瘤生长速度较快,可很快累及整个眼眶并可侵犯眶骨而侵犯眶周结构如副鼻窦、颞下窝、海绵窦等结构。
5. MRI一般表现为长T1长T2信号影,尤其在T2WI信号较高,信号均匀,增强后中度至明显强化。但腺泡型和多形型信号混杂,与淋巴管瘤信号相似,淋巴管瘤常自发出血也表现为突然发生的眼球突出,二者易混淆,应引起注意。
6. 鉴别诊断:(1)急性炎症:患者发热、眼部红肿痛明显,眼球突出不如横纹肌肉瘤明显,使用抗菌素和激素治疗效果较好,如果鉴别困难,行活检确诊。(2)炎性假瘤:病程较长,眼球突出较慢,患者年龄多在20岁以上,使用激素治疗有效,鉴别有困难者可行活检鉴别。(3)毛细血管瘤和淋巴管瘤:亦是小儿常见病变,影像表现偶相似,但临床表现和病史有助于鉴别。(4)组织细胞增生症:一般有骨质破坏,T2WI常为等信号或低信号。
十、自测题
1. 眼眶肿瘤的CT和MRI1. 兰宝森.《中华影像医学•头颈部卷》. 眼眶影像学. 人民卫生出版社. 2002. 41-88.
2. 鲜军舫,王振常,于文玲,等.视神经胶质瘤的影像学研究. 中华放射学杂志,2004,38:677-681.
3. 鲜军舫 王振常 安裕志,等. 视神经鞘脑膜瘤影像学研究. 中华放射学杂志, 2004, 38: 952-956.
4. 鲜军舫, 王振常, 安裕志, 等. 眼眶海绵状血管瘤的影像学表现及其意义. 中华放射学杂志, 1999, 33: 400-402.
5. 鲜军舫, 王振常, 田其昌, 等. 眼眶神经鞘瘤的CT和MRI研究. 中华放射学杂志, 2000, 34: 258-260.
6. Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging. Fourth edition. Orbit and visual pathways. 2003. Mosby. 441
64排多层面螺旋CT的进展及临床应用
301医院放射诊断科 赵绍宏
CT技术的诞生已经走过了30年的历程,自最早的非螺旋CT到 单排螺旋CT ,是成像的一次***,从1998年多层面螺旋CT问世以来,CT扫描技术和临床应用呈迅猛发展,98年4排螺旋CT,2000年8排,2001年16排,2003年出现32排、40排、64排,2005年256排,使CT 真正跨入了容积时代,演绎了一场新的技术***。CT已经在成像领域开创了全新的领域,成为不可或缺的影像检查手段之一。
单层CT在过去10年的时间内在影像检查手段上起着很重要的作用。随着从非螺旋CT到螺旋CT的变革,脏器动态扫描,二维和三维重建技术为临床诊断带来了崭新的诊断模式。但还是受扫描速度和扫描范围的影响,探测器的宽度不够宽,临床上也只能限于观察形态解剖学上。16排和64排CT的出现,随着硬件和各种高级软件的开发,临床应用范围有了较大扩展,脏器灌注成像、心脏及冠状动脉扫描、肺癌低剂量普查以及消化系统的综合检查。
多层面螺旋CT的优势在于薄层、快速、大范围扫描,三者是互相支持又互相制约。其广阔的应用,64X0.625mm或0.6mm层厚,0.33~0.35mm各向同性分辨率,单圈扫描覆盖40mm范围,10秒左右的时间完成全身大范围(1750mm)扫描,使多层面螺旋CT的应用几乎适用全身各个脏器。
一. 头颈部及五官:
虽然颅内病变尤其肿瘤病变MRI检查有明显优势,但对于MRI检查禁忌症如心脏起搏器患者、体内金属等患者,多层面螺旋CT能应用多平面重建(MPR)进行冠状位和矢状位显示,虽然没有MRI的多种序列变化,但对病变定位还是很有帮助。曲面重建(CR)和容积重建(VR)对颅底畸形的诊断起着很重要的作用,可直接测量各种径线。头颅CT灌注成像可显示脑组织早期缺血改变及肿瘤的供血。多层面螺旋CT的重建技术对五官系统的诊断帮助也很大。眼眶的检查几乎不再用直接冠状位扫描,应用薄层轴位图像可重建得到冠状位和矢状位图像,图像质量与直接冠状位相媲美,减少了病人检查的痛苦。颞骨高分辨扫描与重建,得益于64排CT的各向同性,使中耳与内耳解剖结构显示较轴位清晰,对病变的诊断也变得更容易。
二. 胸部
多层面螺旋CT在胸部应用最广泛的应属薄层及多平面重建技术,病人一次扫描后不再进行重复曝光就可获得薄层图像(1-1.25mm),并且应用薄层图像可进行各种方位重建,判断病变位置,观察与血管、支气管的关系,对于发现早期中央型和周围型肺癌非常有帮助。支气管的显示也可达到亚亚段水平。高分辨扫描也是在肺内弥漫性病变多层面螺旋CT应用最多的技术,虽然薄层技术也能显示肺内大部分细微结构的变化,但到目前为止,尚未证明薄层(1-1.25mm)能代替高分辨扫描。除了对肺内病变形态结构改变的显示外,灌注成像技术也开始应用于体部,肺结节的灌注成像,虽然有较满意的结果,但临床实用性差,费时,受呼吸影响大等。低剂量肺部查体越来越为人们所接受,尤其潜在的应用前景。肺动脉栓塞的显示在多层面螺旋CT有了很大的提高,加之各种重建技术的应用,不仅可以显示主肺动脉及其大分支内的栓子,也能显示远端7-8级小分支内的病变。
三. 腹部
由于扫描速度的提高,对腹部脏器的扫描能实现多时相扫描,肝脏可进行动脉早期、动脉晚期、门静脉期、延迟期扫描,胰腺可行动脉期、实质期扫描,肾脏可行皮质期、实质期和排泌期扫描。也因为扫描时相的增多,出现了很多新的现象。在肝脏,动脉期常常出现肝实质的异常灌注现象(THAD),要注意与病变的鉴别。胆道系统可在曲面重建上显示清楚,有助于对病变范围和梗阻点的判断。胰岛细胞瘤的检出率有明显提高,胰腺癌血管受累应用MPR和MIP可很好显示,对手术方案的制定非常有帮助。腹部病变的定位非常重要,多层面螺旋CT的重建能在多数病例帮助判断病变的起源及毗邻关系。CT输尿管造影(CTU)不仅能显示[根据相关法规进行屏蔽]系统的异常如先天畸形等,更优于传统静脉肾盂造影显示[根据相关法规进行屏蔽]系统外的软组织病变。急腹症原因各异,多层面螺旋CT能帮助确定原因如结石、梗阻、缺血等,对导致肠梗阻的原因与梗阻部位都能做出诊断。
四. 骨及关节
三维重建技术在骨及关节病变的应用也很广泛。外伤后评价骨折X线平片存在一定限度,对重叠部位的显示有时很困难,CT多平面重建能显示骨折的对位情况,骨折碎片以及周围软组织改变。脊柱侧弯畸形矫正治疗前对曲度的测量,椎体的异常改变等都需要通过CT了解及测量。骨关节的骨及软组织改变也能通过重建技术显示,判断病变范围。
五. 心血管系统
近年来随着冠心病发病率的逐年增高,越来越受到各界重视,其检查手段也日趋多样化。目前,CT对冠心病的评估和诊断也由盲区扩展到临床实用阶段。CT在冠状动脉的应用包括有平扫钙化积分、增强扫描评估狭窄、斑块、阻塞、术后人工血管通畅程度等价值。其中,斑块包括钙化斑块和目前备受关注的动脉粥样硬化软斑块,被认为是易导致冠心病发作的危险因素,CT尤其很高的空间分辨率,使得对冠状动脉粥样硬化全程病理变化均能较好观察,并可使用高级图像工作站进行直观重建,对于诊断和指导介入及手术治疗有重要意义,大大减少有创的造影检查 ,易被患者接受。
冠状动脉钙化积分:此功能使用CT平扫实现,可以显示各支冠状动脉管壁钙化情况,评估冠状动脉粥样硬化的程度,现已成为冠心病预测和早期诊断的重要手段。一些发达国家如美国已建立冠状动脉平扫钙化积分统计学标准库,正普及用CT平扫这种简单方法预测冠状动脉早期病变钙化改变。我国也正有专家申报此类课题,以提高对早期检出冠状动脉粥样硬化的重视程度。单层平扫与冠状动脉造影的对照研究,证明冠状动脉钙化的定量分析,对预测冠心病的敏感性为75~85%;特异性为75~90%,准确性75~85%,对无症状、青年组冠状动脉钙化的发现更有其重要意义。
冠状动脉管腔评价:除平扫检测冠脉钙化外,当今CT更大的应用是心脏增强扫描评估管腔软斑块、狭窄、阻塞、指导支架植入术、冠脉搭桥术等。MSCT对冠状动脉狭窄的显示具有较高的准确性。采用16层CT对55例病人进行评价,通过与导管法造影对照,结果显示,对于CT图像能够满足管腔评价的冠状动脉阶段,16层CT显示中度或中度以上狭窄的敏感度和特异度分别为91.6%和98.7%,阳性和阴性预测值分别为84.6%和99.3%;16层CT显示高度狭窄的敏感度和特异度分别为91.6%和98.7%,阳性和阴性预测值分别为84.6%和99.3%。Schroeder等对59例病人行16层CT冠状动脉成像研究,并与导管法造影对照,结果显示,对于左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及主要分支血管(直径>2mm)而言,16层CT显示中度或中度以上狭窄的敏感度和特异度分别为95%和86%,阳性和阴性预测值分别为80%和97%。此时可见,在冠状动脉中、高度狭窄的初步诊断以及介入治疗的筛选方面,MSCT可以部分取代传统的导管法造影。
冠状动脉粥样硬化斑块的评价: 64-MSCT因具有较高的空间分辨率,可以显示冠状动脉主干及其主要分支近段的粥样硬化斑块,并且根据斑块的密度可大致判断斑块的类型(例如软斑块、中间斑块和钙化斑块),能可靠地鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块,对斑块稳定性的评价有一定帮助。因此,MSCT有可能检出有破裂倾向的软斑块。MSCT对冠状动脉斑块的脂核和钙化的显示较好,但对斑块组织结构的细微观察如纤维帽厚度等的评价仍有一定限度。
冠状动脉支架的评价:在经皮冠状动脉球囊成形术的基础上放置支架是临床较常采用的冠心病治疗方法,但部分病人的冠状动脉支架可出现再狭窄,而且以往主要采用有创的导管法造影进行评价。近年来,采用无创影像学方法对冠状动脉支架进行评价受到广泛重视。MSCT通过多种图像后处理技术能够较好地显示冠状动脉支架的位置和形态结构,可以评价支架有无明显变形,而且通过血管{MOD}内镜图像重建技术可显示支架腔内的情况。另外,在冠状动脉介入治疗术后的病人,支架两端的血管发生狭窄较常见,MSCT对其显示和定量评价具有优良价值。目前,临床上采用的冠状动脉支架基本是由金属(合金)丝编织而成,少数支架在CT图像上可产生伪影。另外,当支架部位的血管壁有广泛和/或严重钙化时,对支架形态结构的CT评价有一定影响。一般可以根据支架是否变形、支架腔内以及支架远侧血管内的对比剂充盈状况等综合分析,也许对支架管腔的评估有一定帮助。MSCT冠状动脉成像属于无创影像学诊断技术,在门诊即可完成,检查费用较低,可以作为冠状动脉狭窄的初步诊断和介入治疗筛选的方法,也可用于冠状动脉支架的评价。另外,MSCT能较好地显示心脏的解剖结构,能为临床提供更多的诊断信息。可以预期,MSCT在冠状动脉病变的初步诊断和介入治疗的筛选以及冠状动脉支架评价等方面的临床应用将逐年增多。
冠状动脉桥血管的评价:64层CT能直观和整体显示桥血管及其连接关系。当CT显示了桥血管全程包括两端吻合口,桥血管密度与同层升主动脉基本一致时,提示桥血管通畅。由于桥血管受心脏搏动的影响相对较小,64层CT能可靠地诊断桥血管的通畅程度。
瓣膜病
(1) CT平扫可以发现瓣膜钙化、左房血栓及房壁钙化。
(2) 增强扫描可以显示二尖瓣、主动脉瓣的增厚、活动度、钙化。并可测定心功能,可用于人工瓣置入术后复查。由于时间分辨力的提高,多层螺旋CT机还可动态显示人工心脏瓣膜的开、闭及其功能状况。
心肌病
增强扫描长轴位,短轴位有利于观察各心室壁的肥厚、变薄和形态及心腔大小,测定心肌收缩力和增厚率及心功能。对心肌病分型诊断有重要意义。另外,由于CT在心脏扫描时采集的是从收缩到舒张的各个期相数据,因此一套用于计算心脏射血分数、心肌重量、厚度等参数的心肌评估软件也应运而生,这对于评估心肌状态有了定量标准。
心包疾患
(1)平扫可清楚显示心包结构,诊断心包积液、钙化。
(2) 增强扫描可以观察心腔形态,心室舒缩功能,用以鉴别心包与心肌疾患。
心脏肿瘤
原发性心脏肿瘤十分少见,因缺乏特异性临床和实验室表现,常被人们所忽视。CT增强扫描可作肿瘤定位、范围确定,显示肿瘤与整体心腔的关系,有利于制定手术方案。心脏电影可以动态观察如粘液瘤的腔内摆动情况等。CT与其它检查手段如超声和MRI的联合应用,大大提高了心脏肿瘤的检出率。当今大孔径CT的问世,满足了肿瘤精确定位所需的薄层、快速、大范围扫描的需求,为精确放疗奠定了坚实的影像学基础。
先天性心脏病
CT对先天性心脏病同样具有重要应用价值。高质量的CT增强扫描对这些先天性异常的诊断及鉴别诊断有重要价值。(1)增强扫描可以清晰显示心脏解剖以及大血管、各房室、房室瓣的关系,相应的肺动脉—大气管结构,内脏—心房关系,有利于复杂先天性心脏病的阶段分析,利于三维重建。(2) 多时相电影检查可动态观察心房-心室-大动脉关系及心脏功能。(3) 同层动态扫描检查了解心内或心脏-大血管的分流。
主动脉分支疾病
主动脉分支疾病的诊断主要采用CT血管造影(CTA),该技术的基础是有效地进行造影剂增强,连续采集数据,并使用图像工作站直观进行三维影像重建。由于64排CT能在短时间、造影剂高峰期内进行大范围扫描,对下肢血管扫描包括腹主动脉下端至足动脉能一次完成,是对大范围血管病变的评价成为可能。通过血管分析软件,能判断血管狭窄程度、范围,血管闭塞长度,为临床进一步治疗提供可靠依据。
肺动脉血栓栓塞
肺动脉及其病变的显示长期以来依赖选择性血管造影检查,该方法诊断率高,但属于有创检查手段,且有1.5%~2.0%的合并症或死亡的危险。非创伤性检查之一是核素肺通气/灌注扫描敏感度高,但特异性低。MRI对肺动脉主干及大分支显示佳,但但空间分辨率低,限制了在段动脉及以下的应用。性能卓越的多螺旋CT的成功开发和迅速的临床应用,为肺动脉及其病变的显示开拓 了更大的空间。肺栓塞CT诊断主要依靠CT血管造影(CT Angiography-CTA),其主要作用包括(1)诊断肺栓塞:CTA可以直接显示主肺动脉至肺段血管。可以清楚显示管腔,对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。对肺栓塞作出正确诊断,用以指导治疗及评价治疗效果。(2)CT可以很好地鉴别胸肺疾病及诊断并发症如:肺梗死, 胸腔积液,主肺动脉或左、右肺动脉扩张等症象。(3)评价右心室功能。心电标记回顾性肺动脉MSCT血管造影术图像纵向空间分辨率高,可作为肺动脉(包括肺栓塞)检查的首选非创伤性检查方法。螺旋CT肺动脉造影不仅可以获得轴位图像,而且可以获得立体图像,可多轴向旋转观察肺栓塞部位,是诊断叶或段以上肺栓塞可靠而直观的检查方法。
主动脉病变
主动脉瘤常常无临床症状,以老年人、动脉硬化病人居多。诊断主要依靠影像手段包括CT、 MRI、超声等。现多层面螺旋CT 工作站配有专用血管分析软件,能自动测量动脉瘤大小、长度以及与分支血管的距离等,为动脉瘤的内支架治疗提供可靠数据资料。
主动脉夹层常以急性胸痛为首发症状,容易漏诊、误诊,CT增强扫描可以清楚的显示主动脉夹层破口位置、内膜片走形、累积范围,真假腔形态等,由于其高空间分辨率,对于壁内血肿也能很好显示,可以预计其可在主动脉及外周血管中的其它应用也会越来越广。通过多层面重组及容积再现(VR)技术,可以从不同角度直观显示内膜片形态,范围及破口位置等信息。另外,对于主动脉夹层及主动脉瘤术和支架植入术前的主动脉条件分析,所需支架形态参数的测量,术后主动脉有无渗漏,支架形态、位置等都很有价值,其中,三维重建更能真实地显示血管内腔及支架的形态学信息。
CT可作为心血管病急诊的重要诊断检查手段。以急性‘ 胸痛 ’作为急诊患者主诉的疾病,除心电图是急性心肌梗死诊断的主要方法外, CT是急性肺栓塞、急性夹层动脉瘤外伤及其他心胸疾患诊断及鉴别诊断的重要方法。因为扫描时间快,检查时间短,更有利于心血管外伤病人、老人、小儿及重症患者的检查,及时诊断抢救生命。 CT与其他影像学方法联合应用,可以大大提高诊断的正确率、大大减少对有创性检查的依赖和应用,是值得临床推广的检查方法。 CTA 在主动脉病变的鉴测以及内支架术后随诊也起着 很重要的作用。 |
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