白内障手术及人工晶体技术经过近10年的发展，小切口甚至微切口超声乳化手术加折叠人工晶体囊袋内植入技术使术后视力达到近乎完美的地步。白内障手术从最初的复明手术逐渐发展成为一种屈光手术，患者的要求也从看不见到看得见发展为从看不好到看得更好。因此，重视白内障手术的屈光效果逐渐成为近年来白内障手术关注的重点。

    白内障手术的屈光效果和很多因素有关，包括术前检查、手术方式选择、术中操作、人工晶体、术后检查和随访、心理因素和伴随眼病等。

    一、术前检查

    术前精确计算所需人工晶体度数是白内障手术所必需的。即使应用最先进的计算公式和最好的测量手段，测量误差也无法完全避免。首先，眼轴测量的准确性对人工晶体度数计算影响最大，眼轴长度1 mm的误差可以产生人工晶体度数2.5～3.0 D的差别。目前公认的测量眼轴的金标准是A超，但由于测量方向无法确认为一定是眼轴方向，加上测试者操作手法差别和眼内一些疾病的影响，完全准确测量存在一定困难。IOL Master利用光学原理非接触测量眼轴长度，拥有更高的精确度，但对成熟期或者过熟期白内障、后囊下混浊的白内障以及其他原因引起屈光间质混浊或者散光比较严重的仍无法进行准确测量。其次是角膜曲率测量，角膜曲率相对眼轴对人工晶体度数计算影响较小。角膜曲率计对规则角膜测量的准确性较高，但对不规则角膜测量结果并不可靠，而角膜地形图可以提高准确率。另外人工晶体屈光度数计算公式经历了30多年发展仍是理论推导公式，在有些个体会产生一些误差不可避免。英国的一项调查发现人工晶体度数误差是白内障患者术后要求赔偿的第二位原因。近年来角膜屈光手术的增加更增加了这类手术后患者人工晶体度数计算的复杂程度。

    然而为了术后有更好的屈光效果，术前检查远远不只限于人工晶体度数，对比敏感度、双眼视觉功能、波前像差以及伴随的原发眼病检查等也是重要的组成部分。但由于晶体浑浊的影响，一些检查并不能得到完全可信的结果，更不能推测和替代术后结果，特别是当患者预计使用一些功能型人工晶体如可调节人工晶体的情况下。

    二、手术因素

    成功的手术是术后获得良好屈光状态的重要保障，但手术并发症总是存在的。最常见的是术中后囊膜破裂或者晶体悬韧带离断。如果发现早，有经验的手术医师经过精心处理后仍可人工晶体植入囊袋内，对术后屈光效果影响不大；如果发现较晚，或者手术医师经验不够丰富，会进一步出现晶体核向后落入玻璃体腔而需要行玻璃体手术，需要缝合人工晶状体或者一期不能植入人工晶状体，术后屈光效果就会有较大影响。英国的一项调查发现，白内障患者术后要求赔偿的第一位原因是后囊膜破裂、晶体核掉入玻璃体腔。另外，一些功能型人工晶体，如多焦点人工晶状体、可调节人工晶状体、散光人工晶状体对手术要求更高，稍有偏差会造成术后屈光状态严重改变，甚至患者不堪忍受而要求取出人工晶体。

    不同手术方式，特别是选择不同手术切口会造成不同程度的术后散光，从而影响术后屈光效果。常规大切口白内障手术会造成很大散光，现在已很少应用。改良小切口白内障手术在缩小切口的同时将切口后移到巩膜，减少了术后散光。超声乳化手术是白内障手术的里程碑，折叠人工晶体让白内障小切口得到真正实现。近年发展起来的微切口手术虽然各个文献定义不完全相同，但获得更小的术后散光成为大家共同追求的目标。

    三、人工晶体因素

    人工晶体经过几十年的发展，在高科技的支持下，无论在材料、设计、组织兼容性等方面都达到了很高水平。但相比人体自己的晶体，人工晶体在光学效果方面还有相当差距。传统的球面人工晶体球面相差较大，非球面人工晶体在一定程度上减小了球面相差和总高阶像差，从而提高了视觉质量。即使先进的多焦点人工晶体，无论是折射型还是衍射型的，其工作原理都是重新分配入射光线的不同焦点，这样类似于重新拥有自然晶体的调节力，但无论看远还是看近都只能利用部分光线，此外还会有眩光和光晕、对比敏感度下降、精细视力受损等。可调节人工晶体利用襻与光学部柔软连接而容易活动，这样人工晶体的光学面也随着前后运动而产生调节，在术后近期有一定的调节能力，而远期调节能力逐渐丧失。总之，人工晶体可以替代自体晶状体的基本功能，但屈光效果尚待进一步提高。

    四、其他因素

    术后随访的重要性在于及时发现术后并发症并及时解决，但也许由于现代白内障手术成功率太高，一部分患者对随访重视不够，直到出现明显视觉功能改变或者明显不适才就诊。一些术后并发症如虹膜炎、人工晶状体偏位或者虹膜夹持、眼压升高等会明显影响术后屈光效果。另一方面，白内障术后患者有个重新适应的过程，有的患者出现畏光、眩光、眼前黑影增加等情况，都需要医师给予详细解释并引导患者逐渐适应这些改变。

    患者心理因素和个体化需求是影响白内障术后屈光效果中经常被忽略的却很重要的因素。首先，术后屈光效果和患者主观体验紧密相关，一个主要在田间劳动，休息时看看电视的农民，术后获得0.6 D以上远视力就很满意；而对从事近距离精细工作的人却远远不够。其次，患者术前对白内障手术的理解和期望值对术后屈光效果也有一定影响。有的患者对手术了解比较充分，因而对术后变化和意外情况有一定心理准备；而有的患者理解较差，甚至用正常眼去对照手术后眼，自然觉得屈光效果不佳。另外，白内障患者中有相当一部分伴随眼部其他疾病，而很多研究表明基础眼病是白内障术后视力恢复不佳的最主要原因，最常见的为黄斑变性、糖尿病视网膜病变和高度近视引起的眼底改变，这部分患者的视觉质量或多或少会受疾病影响。此外，在一些成熟期或者过熟期白内障患者，术前有些眼底疾病并不一定能明确诊断。

    白内障手术的屈光效果的评估方法有很多，视力（包括远视力、近视力和中等距离视力）是屈光效果最基本的评价。近年来随着手术的进步和患者要求的提高，功能性视力（functional vision）得到重视，并逐渐作为白内障患者视功能评定的方法。功能性视力是指人日常生活中与视力有关的活动情况或功能（如阅读、移动、定向及功能、自助工作等），是从人使用视力能力的水平描述与视功能相关的生活质量。其检查内容应包括：全程（远、中、近）、各种不同亮度下视力及连续性功能性视力（functional visual acuity，FVA），不同空间频率的对比敏感度及眩光敏感度；全眼、角膜及晶体的像差；调制传递函数及点扩散函数；视网膜散射光；双眼视觉功能；主观视觉质量调查问卷等。

    连续性功能性视力是指保持睁眼10 s时连续测定的视力，代表凝视状态下的视功能。起初用于干眼症的研究，在干眼情况下，虽然常规视力检查正常，但FVA已经受损。白内障术后很多患者泪膜稳定性下降，出现一定程度的干眼症状，于是一些人术后视力检查很好而自觉体验却不佳，很多就是FVA受损，只是常规检查忽略了。

    对比敏感度（contrast sensitivity function，CS）代表不同空间频率人眼感觉的阈值对比度的倒数，其中低频区主要反应视觉对比度情况，高频区主要反应视敏度，中频区反应视觉对比度和中心视力综合情况。植入单焦点人工晶体后CS较同年龄健康的自然晶体低，而多焦点人工晶状体因为光线被分配到了不同焦点，对比敏感度下降是必然的，但随着时间的推移对比敏感度会逐渐上升，可能与大脑皮质选择性适应有关。

    波前像差（wavefront aberration）也称波阵面像差，由于光的波粒二象性，实际波阵面和理想波阵面之间的差异称为波前像差，分为色差和球差，人眼本身存在一定的像差。植入人工晶体后像差大于自然晶体眼，主要为球差和彗差，植入非球面晶状体可以降低球面像差从而提高视觉质量。

    调制传递函数（modulation transfer functions，MTF）描述的是不同频率物像对比度与光学系统成像质量的关系，评价当光线通过晶体或光学系统时成像的对比度和锐度的损失，消除了低阶像差的影响，定量人眼在最佳矫正视力下的视觉质量，值越大成像越清晰。

    点扩散函数（point spread functions，PSF）是反应一点光源投射到患者视网膜上后产生的光强度和位置的偏差，形成光斑的强度越大，说明点光源经过人眼光学系统折射后光能量损失越少；形成的光斑面积越小，说明点光源经过人眼光学系统折射后弥散越小，视网膜成像质量越好，这取决于投射过程中产生的像差、衍射和散射的共同影响，可较全面、准确、客观、定量地对视网膜的成像质量进行评估，科学地评价视网膜成像质量。这些新的像质评定方法可以对白内障手术后屈光效果提供更理想和全面的评估。

    散射光（straylight）是由于人眼的光学系统缺陷，光线通过晶体时，将造成眼内散射，分为朝向视网膜方向的前散射（forward scatter）和朝向角膜方向的后散射（back scatter）。前散射在眼内会形成光幕性视网膜照明，叠加于视网膜物像上使视网膜对比敏感度下降，继而引起视觉质量的急剧下降称为失能眩光（disability glare）。植入人工晶状体后眼的散射光随着时间逐渐降低，主要受到撕囊直径的影响，直径越大，散射光越小。

    双眼视觉功能（binocular vision function）特别是立体视觉（stereo acuity）是人类和高级动物所特有的一种高级视觉功能，白内障术后双眼视觉功能有个重建过程，手术不应只满足于单眼视力的恢复，也要考虑双眼视觉功能。

    我国作为发展中国家，同时也是白内障多发国，很多地方白内障手术理念还处于复明概念阶段。随着手术设备和技术逐步完善，要将白内障手术理念逐渐由复明手术转向屈光手术，重视白内障手术的屈光效果，从而更好地为广大白内障患者服务，进一步提高白内障患者的生活质量。（中华临床医师杂志2012年8月6期 肖建和，姜彩辉 解放军总医院眼科)