病例简介

    患者，男，43岁。因“发现阴囊渐进性增大包块20年伴阴囊酸胀6个月”入院。体检：一般情况良好。阴茎发育无异常，阴囊明显扩大、松垂，阴囊正中及会阴部可扪及10cmx5cmx3cm肿块，表面皮肤呈片状青紫色，肿块表面凹凸不平，略高于周围正常阴囊皮肤，质地软，活动度可，与睾丸、精索界线清楚，表面可见曲张静脉自阴茎根部向会阴部延伸，肿块边界清楚，上缘起自阴茎根部，下缘距肛门约3cm,无触痛，未触及震颤，未闻及血管杂音，两侧睾丸附睾大小形态正常，平卧位肿块大小无变化（图1）。体表其他部位检查未发现血管瘤。B超检查：双侧睾丸大小形态正常，双侧附睾内可见囊性暗区，左侧约0.32cm,右侧约0.39cm,双侧精索静脉未见迂曲扩张，阴囊壁上可见异常隆起，形态不规则，无明显边界及包膜，深度约2.06cm,内呈蜂窝样不均质低回声改变，彩色多普勒超声提示血供丰富，加压后瘤体内腔隙明显缩小。在持续硬膜外麻醉下，取截石位，延肿块周围1cm切开皮肤，上缘达阴囊肉膜层，下缘切除皮肤、皮下组织达肌肉表面，将双侧睾丸、精索与包块分离并加以保护，将延伸至会阴部包块及表面粘连之阴囊壁作整块切除，缝合剩余阴囊皮肤，放置皮片引流，次日拔除皮片（图2），术后3d痊愈出院。术后病理报告：灰红组织一块，表面附皮肤，8cmx5cmx3.5cm,剖面灰红色，质软偏中，镜下示大小形态不一血管增生，血管壁薄，管腔扩张不规则，穿插于平滑肌及纤维组织间，伴血栓形成及机化（图3）。病理诊断：阴囊静脉性血管瘤。随访30个月肿瘤未复发。
 

图1患者阴囊正中可见片状青紫色肿块，表面凹凸不平，质地软，与睾丸、精索无明显粘连（图1a），可见曲张静脉自阴茎根部向会阴部延 伸（图1b）。

图2患者术中可见肿瘤由大量曲张静脉性血管组成（图2a），完整保护双侧睾丸、精索（图2b），将延伸至会阴部包块及表面粘 连之阴囊壁作整块切除（图2c），切除后缝合手术切口，皮片引流（图2d）。
 

图3手术标本病理检查显示大小形态不一血管增生，血管壁 薄，管腔扩张不规则，穿插于平滑肌及纤维组织间，伴血栓形成及机化。

    病例讨论

    血管瘤是胚胎期血管发育异常导致的先天性血管畸形，是常见的血管源性肿瘤，可发生于全身各部位，目前认为是血管内皮细胞增殖引起的良性病变。血管瘤按瘤内管腔大小及内皮细胞类型分为毛细血管型、海绵型、静脉型和混合型。发生于生殖系统的血管瘤临床较为少见，仅占1%~2%，其中毛细血管瘤尚无报道，海绵状血管瘤相对报道较多。生殖系统静脉性血管瘤极为罕见，目前仅有3篇相关报道，其中仅1例为阴囊静脉血管瘤。阴囊血管瘤可能出生时即存在，约50%的患者可向会阴部、大腿及腹壁延伸，可伴随疼痛、坠胀、溃疡出血等症状。

    本例患者以阴囊酸胀就诊，肿瘤向会阴部延伸。阴囊血管瘤可触及阴囊内蚯蚓状包块，并与阴囊底部粘连，然而平卧位包块大小无变化，可与精索静脉曲张的体征相鉴别，通常可触及正常的睾丸和精索。B超有助于了解病变范围大小，可呈现蜂窝样不均质低回声改变，彩色多普勒超声提示肿瘤内血流丰富，加压后瘤体内腔隙明显缩小，但肿瘤内无明显血流并不能排除血管瘤的诊断。血管造影可明确肿瘤血管的分布明确肿瘤的性质，且可同时行硬化剂注射治疗，但目前临床应用较少。近年来MRI和CT已开始应用于软组织血管瘤的诊断，CT有利于显示瘤内钙化和静脉石，MRI则可反应瘤内脉管及非血管组织成分，对定性诊断有重要的价值。

    海绵状血管瘤与静脉血管瘤鉴别较困难，病理上海绵状血管瘤由充满血液的扩张性大血管组成，内衬扁平血管内皮，血管大致成小叶状或弥漫杂乱排列，管壁可由于外膜纤维化而增厚，并且间质中可见散在的炎症细胞，常见多种形式的钙化；静脉血管瘤由血流缓慢的大静脉聚集而成，多数认为是血管畸形。静脉血管瘤可表现为表浅静脉曲张或侵犯软组织的复杂大肿物，均有静脉聚集而成，在动脉造影是经常看不到，需要行静脉造影或直接注射来确定它们的存在和范围，静脉血管瘤主要由大静脉组成，具有不规则的薄层血管壁，由于血流缓慢，管腔内可形成血栓和机化。血管结扎、皮下和血管内硬化剂注射、局部放疗曾用于血管瘤的治疗，但未得到推广，目前手术完整切除肿瘤仍是阴囊血管瘤的首要治疗方式。（ChinJSurai June 2012, Vol. 50, No. 6 成晟 许力为 陈岳兵）