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朱恒鹏谈药品回扣根源 这九点您认可吗?

2016-12-28 20:35阅读: 来源:环球医学责任编辑:谢嘉
[导读] 24日平安夜,央视报道了普遍存在的药品回扣问题,于是乎各种围绕药品回扣的问题如狂风暴雨般涌来。对此,中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏老师就医生回扣根源的九个问题谈了自己的看法。
  24日平安夜,央视报道了普遍存在的药品回扣问题,于是乎各种围绕药品回扣的问题如狂风暴雨般涌来。对此,中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏老师就医生回扣根源的九个问题谈了自己的看法。

  一、药价虚高、回扣泛滥的原因到底是什么?

  朱恒鹏老师表示,问题的根源在公医体制上。

  为何中国药价“虚”高?“虚”高的这一部分就是医生的价格,或者说医疗服务的价格,体现为回扣。因为政府行政定价把医疗服务价格定得太低。那我们首先应该追问一句:政府为何要管制医疗服务价格?道理很简单,因为中国是公医体制。

  和美国不同,中国的高等教育是公立教育,医学生大部分学习培训费用是财政掏钱。中国绝大部分医疗机构是公立医疗机构,医院所占土地由政府无偿划拨,所需建筑和设备由财政投资(至少京上广深是这样)。政府给了公立医院垄断经营执照。医生部分工资财政支付,医生的退休金财政支付(同样,至少京上广深做到了这一点)。很显然,在这么多医疗服务成本由政府承担的情况下,政府当然不能再让医院和医生自主定价。

  这是为什么?最基本的经济学原理告诉我们:定价机制决定于资源配置机制。有什么样的资源配置机制,就必然有什么样的定价机制。医生是自由流动的自由执业者,医生的价格(薪酬)或者说医疗服务价格就会由市场决定。医生是由行政配置的(行政决定公立机构和编制的数量),医生的价格即薪酬就是行政定价。

  因此,既然医生不是自由流动的自由执业者,医生的价格就不会是竞争性市场价。政府养着医生还赋予公医行政垄断地位,怎么可能让你自由定价?

  问题是,公立医院及其医生有市场势力,或者说市场垄断力,市场势力就是定价权。政府管住了医疗服务价格,却管不住医生开药。于是乎,医生就把这个市场定价权转移到药价中去了。

  到现在,大部分人还没有意识到问题的根源在公医体制上,还在那里批评政府价格管制不当,根本没有说到点子上。

  二、其他国家比如英国也有公立医院,为什么他们没有出现回扣现象?

  朱恒鹏老师表示,其他国家比如英国有公立医院,却没有公立医生(事业编身份的医生),没有公医体制,政府参照市场价确定公立医院医生薪酬。

  国外的医生都是自由执业者,公立医院仅仅是作为和民营医院一样平等的雇主,在市场上雇佣医生。比如,市场上,赵医生自己开诊所,一年起早贪黑收入30万元;到私立医院工作朝九晚五,私营老板给他开25万元;公立医院打算聘他,如果谈工资待遇:“赵大夫,到我们公立医院来工作吧,一年20万,收入是比私立医院低一些,但是没有失业之虞啊,你也知道公立医院嘛,干活没那么辛苦,我们可不像资本家那样压榨你!一年休假比私立医院多,政府给的养老保险很不错,来不来啊?”简言之,政府如何确定医生的收入?参照市场价!低于市场价太多,公立医院招不到医生,就必须提高。就这么简单,这样定,纳税人也提不出意见,大家都能接受。

  三、很多医生认为以药养医、回扣泛滥的原因是政府投入太少了,对不对?

  朱恒鹏老师表示,当前政府财政投入的钱已经不少了,而且财政的钱来自大家交的税,不是天上掉下来的。谈财政投入,要想想我们缴纳了多少钱,国家又有多少钱呢?

  如果认为政府财政投入少了,那应该问一个问题:财政投入多少才合理?现在的实际情况是:城镇职工一年缴纳一万亿的医疗保险,基本都支付给了医院,城乡居民缴纳大约五千亿医保,其中财政补贴三千多亿,这也都支付给了医院。财政每年还补贴给公立医疗机构四五千亿,财政为老干部和部分机关事业单位职工每年还支付几百亿医疗费用,财政投入和大家缴纳的医疗保险费,一年加起来有两万多亿,还不够吗?

  四、可是医生还是觉得工资太低,有种说法“N次医改,政府最该改的地方——医务人员的薪酬——丝毫没有变化”,这个说法对吗?

  朱恒鹏老师表示,公立医院的医生与同等学力的同学相比,工资已经不低了。

  公立医院的医生,现在合法的收入已经是同学历、同资历的公务员和老师的3倍以上了,比如北京,一个部委的处级干部的月收入也就六千多元,一个主任医副主任医的月收入怎么也有两万左右。有没有“变化”,看合法收入的数字就很清楚。比如高中同学,同时参加高考,你考上了北大中文系,毕业去中学当老师,年薪15万;他考上了北大医学部,毕业去了北京三级医院当医生,年薪30万,已经是同等学力的同学的两倍多了,这样看,还觉得医生的工资低吗?

  五、可是医生工作很辛苦啊!不是吗?

  朱恒鹏老师表示,每个行业都很辛苦。

  公务员和教师也很辛苦。可能很多人不知道公务员加班加点是常态。一个医生,早上送孩子去上学时,孩子的老师已经等在教室门口了;下午去学校接孩子时,孩子老师还在教室陪着孩子。老师不辛苦吗?

  六、可是国外医生都是高收入的?

  朱恒鹏老师表示,用医生收入与人均GDP相比较,中国医生的收入不能说低了。

  说国外医生“都”是高收入,其实是一种以讹传讹。咱们还是用数据说话,先不说国外了,就说中国台湾地区吧,台湾人均GDP2.2万美元,台湾医生平均收入大约在40多万人民币,高年资医生也不过60万左右,也就是说台湾医生收入大约是人均GDP的2.5-4倍;北京人均GDP大约10万人民币,北京三级医院医生的合法收入平均在30万以上,高年资医生在60万元以上,已经是人均GDP的3-6倍以上了,上海情况也是如此。你说是北京上海的医生收入高,还是台湾的医生收入高?要知道,台湾医生的劳动强度也很大,不低于大陆。

  再看看日本吧,日本2014年人均GDP3.62万美元,医生平均年收入在1000-1100万日元之间,折合人民币是59-65万元,大约是日本人均GDP的3.8倍左右。和日本医生相比,京沪医生收入不能说低了。

  七、医生收入水平到底多高是合理的?

  怎么判断合理与否?再打个比方,全北京就我一家可以卖白菜。白菜我卖多少钱群众都觉得太贵!可是如果满大街都是卖白菜的,你在朝阳问价3元一斤,到西城还是3元一斤,到海淀、到丰台、到通州都是3元一斤,你就认为3元一斤是合理的。到东城你发现有人卖4元一斤,你就会说他不合理。

  同样的,一个月给你开多少工资合理?满中国就我一个雇主,我给你开多少工资你都认为我剥削你。可是满大街都是医院,你愿意开诊所也随便,你自己开诊所一年累死累活最多挣30万元,王老板问你跟着他一起干,一周休一天,一年24万干不干?李老板问你到他那里,一周休两天,一年25万元干不干?公立医院院长问你到公立医院一年20万,一周休两天,一天朝九晚五不超过8小时,还给上五险一金,干不干?哪个合理你自己比较就是了。这就是合理的工资决定机制。

  八、药价虚高,医院和医生没有责任,药价都是政府定的,又不是医院和医生定的。这种说法合理吗?

  朱恒鹏老师表示,药价虚高的根源当然是体制。但是医生说虚高药价自己无责,却不符合事实。

  最终的高药价是由医院和医生决定的。为什么?原因如下:

  1)尽管药价是政府制定的,比如最高零售价是发改委价格司制定的,政府集中招标的中标价是招标办选定的,但是政府却不会一种药品只保留一个单价。以招标为例吧,一般同一种药品至少让三种档次的药中标。比如抗生素头孢曲松,一般是如下三个药品中标:原研药中标价70元左右,某个中档药中标价35元左右,某个国产仿制药中标价1.24元,对90%的患者这三个药品疗效是一样的(原研药已经过了专利期,另外两种是仿制药)。但是,医生一般只处方那个35元的头孢曲松,因为这个药品回扣大,那么最终患者支付的头孢曲松价格就是35元而不是那个1.24元。这样看看,药价到底是政府定的还是医生定的?答案是:挂牌价是政府定的,实际支付价是医生确定的。

  2)药品的中标价是谁定的?招标办?不是。中标价是专家组定的,而专家组是由三甲医院主管药事的副院长、药剂科主任、主要的科室主任组成。中标的药价,其实是这些院长和医生定的。

  再补充一个真实的故事吧。上海的药品招标工作现在改由社保局负责。为了稳妥推进,上海社保局没有大动干戈重新招标,而是挑选了前几年处方量很大的几个高价药品进行了单独谈判,大幅度降低了药品采购价,结果呢?这些去年医生还大量处方的药品,今年药价大幅度下降后处方量也大幅度下降。自然,相关政府部门非常恼火,原因大家心知肚明。

  九、您也不要仅仅是主张废除医生的事业编,仅仅主张推进医生自由执业,您应该从普通医务人员的角度来分析一下某些政府部门、以及公立医院的院长,是如何依附这种公立单位体制获利,并最终成为现行体制的维护者,成为建立合理的医疗体制障碍的?

  朱恒鹏老师表示,问题的核心就是医生的公医身份,也就是事业编制身份问题。道理其实很简单,如果医生没有了事业编,医生开始自由流动了,局长们、处长们、院长们也就不会拥有那么大的行政权力了。

  看完了朱恒鹏老师回答的这几个问题,小编觉得许多说的还是很有道理的。虽然医生在药品回扣这件事上也背了一定的黑锅,但是要说完全没有一点责任也是说不过去的。当前的医疗体制导致了现在的种种难题,而医疗体制改革涉及的利益纠葛颇多,如何权衡各种利益也是难题。

  文章最后,朱恒鹏老师表示,废除医生事业编制,改成医生自由执业,这或许是解决问题的关键。小编对此也是颇为认可的,医生自由执业,你可以选择自己开诊所,或是去民营医院,或是去公立医院,当前每个选择有得就有失,你所付出的肯定会有差异,但得到的肯定也是不同的。但凭技术和服务挣阳光收入,这总归是好的,至于哪个选择适合自己,那就是你自己的选择了。

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