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[GWICC2015]华琦:高血压急症和亚急症的急诊处理

2015-11-27 14:59阅读: 来源:心在线责任编辑:林夕
[导读] 高血压急症和亚急症虽然发病率不高,但如处理不当,常威胁患者生命,需给予重视。在2015年长城国际心脏病学会议上,首都医科大学宣武医院华琦教授对“高血压急症和亚急症的急诊处理”进行了详细的讲授。

    高血压急症和亚急症虽然发病率不高,但如处理不当,常威胁患者生命,需给予重视。在2015年长城国际心脏病学会议上,首都医科大学宣武医院华琦教授对“高血压急症和亚急症的急诊处理”进行了详细的讲授。

    一、定义

    (一)高血压急症

    高血压急症是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

    该定义中,“同时伴有进行性靶器官损害”是最重要的内容;若患者血压突然升高至200/140mmHg,但不伴有急性的靶器官损害,也不能称之为高血压急症。

    高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。需要注意的是,血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并不成正比。

    部分高血压急症患者并不伴有特别高的血压值或仅为中度升高,如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎、急性肺水肿、心肌梗死的患者,但如血压不及时控制在合理范围内,会对脏器功能产生严重影响,甚至危及生命,处理过程中需要给予高度重视。

    (二)高血压亚急症

    高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害。患者可以有血压明显升高所引起的症状,如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。

    需要注意的是,血压升高的程度不是区别高血压急症和亚急症的标准,区别两者的唯一标准是有无新近发生的、急性进行性的严重靶器官损害。

    二、高血压急症或亚急症的诊断

    高血压急症或亚急症的意义不在于血压本身的高低,而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。其诊断的关键在于是否出现靶器官的损害,一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害,则高血压急症诊断无疑。

    对暂时无靶器官损害征象的患者,一般认为如果舒张压达到130mmHg,或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压,应列入高血压亚急症范畴。短期内明显升高的血压没有达到上述水平,但临床症状明显,应结合病史评价降低血压的紧迫性。

    轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg,或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg,有可能出现高血压脑病,需给予重视。

    三、高血压急症或亚急症的临床评估

    (一)询问病史

    1.应迅速了解:①高血压药物治疗、血压控制程度及有无心脑血管危险因素;②有无肾脏疾病家族史(如多囊肾),阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤)、阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)等继发性高血压的表现;③有无非处方药物如拟交感神经药物,或违禁药物如可卡因等用药史。

    2.评估有无潜在的靶器官损伤,包括:①胸痛(心肌缺血或心肌梗死、主动脉夹层);②胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层);③呼吸困难(肺水肿或充血性心衰);④神经系统症状,如癫痫发作或意识改变。

    (二)体格检查

    检查心血管系统、眼底和神经系统以了解靶器官损害程度,评估有无继发性高血压,特别是对症状不典型、但血压明显增高者,应测量患者平卧及站立位血压,以及评估有无容量不足。

    心血管系统检查侧重于有无心衰,如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律等。眼底检查如发现新发出血、渗出、视神经乳头水肿等情况,提示高血压急症。神经系统检查应注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。此外,注意测量双上臂血压,若存在明显不同,应警惕主动脉夹层。

    (三)实验室检查

    血常规、尿常规、心电图和血生化(电解质、肝肾功能)应列为常规检查。依据病情选择X线、心肌损伤标记物、钠尿肽、血气分析,必要时行CT、MRI和超声心动图等检查。

    四、高血压急症的处理

    高血压急症的患者应给予持续监测血压、尿量和生命体征,立即进行降压治疗以阻止靶器官的进一步损害,酌情使用有效的镇静药以消除患者的恐惧心理,并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。

    (一)降压原则

    起始降压的目标不是使血压恢复正常,而是渐进地将血压调控至不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。

    由于已存在靶器官损害,过快或过度降压都容易导致组织灌注压降低,诱发缺血事件。因此,一般建议初始阶段(数分钟到1小时)血压控制的目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25%.在随后的2——6小时内将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右。如果可耐受,临床情况稳定,在以后24——48小时逐步降低血压,以达到正常水平。

    降压时必需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况,因人而异地制定具体方案。如急性冠脉综合征或既往无高血压病史的高血压脑病(如急性肾小球肾炎、子痫所致),初始目标血压水平可适当降低。如为主动脉夹层动脉瘤,在可耐受的情况下,收缩压应降低至100——110mmHg,多需要联合使用降压药,并重视足量β受体阻滞剂的使用。

    降压目标的制定还需考虑靶器官特殊治疗的要求,如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压,可开始口服药物,静脉用药逐渐减量至停用。

    (二)降压药物的选择

    理想的降压药物应能预期降压的强度和速度,作用强度可随时调节。表1为高血压急症常用的注射药物。

[GWICC2015]华琦:高血压急症和亚急症的急诊处理


    需要特别说明的是,乌拉地尔具有抵消反射性心动过速的作用,使血压不至于降得过低。可根据患者血压水平及时调整用量,例如急性心梗患者拟行溶栓或PCI,需迅速降压,可给予乌拉地尔12.5mg静脉推注,5——10分钟后血压仍未达标,可再推注一次。若血压已降至160mmHg以下,可用50——600μg/min泵入,并根据病情随时调整剂量。

    五、高血压亚急症的处理

    快速降压的力度应个体化,了解患者既往的血压状况、是否有脑血管疾病、是否有冠心病或肾病等,均对降压治疗有所帮助。

    许多高血压亚急症患者可通过口服降压药物进行血压控制,如钙拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、ɑ受体阻滞剂,还可根据情况应用袢利尿剂。目前多采用2种或以上药物联合应用,在24——48小时将血压缓慢降至160/100mmHg.

    应注意由于血压降低过快而出现新的症状。高血压症状明显缓解时提示已达到或接近快速降压目标,此后应适当减慢降压速度,并逐渐过渡到高血压病的长期口服治疗剂量。

    初始治疗可在门诊或急诊室,用药后观察5——6小时。2——3天后门诊调整剂量,此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。

    总之,高血压急症和亚急症治疗的主要目标是控制血压、改善症状,最大限度挽救患者生命。高血压急症的治疗总则是根据患者的不同情况,给予个体化治疗,迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内,最大程度地防止或减轻重要脏器损害。


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