近期，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合发布的2013《治疗胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》（以下简称“新指南”）成为持续讨论的热点。新指南的亮点在于，基于他汀相关的高质量随机对照试验（RCT）或荟萃分析证据，将他汀获益人群分为4类、突出强化他汀治疗的益处，推荐使用能够使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低≥50%的高强度他汀治疗年龄≤75岁的临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。

    然而，新指南并未明确推荐具体的血脂目标值，这与近年公布的其他指南或共识的推荐并不一致。如何辩证看待新指南的重大更新？既往指南或共识推荐的“1850”降脂目标是否仍旧合理？值得我们深思。

    新指南强调，采用高强度他汀治疗将LDL-C降低≥50%,或采用中等强度他汀治疗将LDL-C降低30%-50%,是减少ASCVD事件的关键要素（表）。经充分随机临床试验证实有效的高强度他汀治疗方案为阿托伐他汀80 mg和瑞舒伐他汀20 mg.新指南提出的4类他汀获益人群包括：①临床ASCVD者；②原发性LDL-C≥190 mg/dl者；③40-75岁LDL-C为70-189 mg/dl的糖尿病患者，且未合并ASCVD;④40-75岁，无ASCVD和糖尿病，但LDL-C为70-189 mg/dl且10年ASCVD风险≥7.5%者。其中，临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。

    表 新指南推荐的不同强度他汀治疗

    他汀治疗优化策略：

    基于疗效和安全性证据优化选择强效他汀治疗

    新指南再次肯定了他汀的重要地位，并指出，在随机临床试验中他汀类药物之所以能降低ASCVD风险，启用中等强度或高强度治疗是关键因素。瑞舒伐他汀20 mg和10 mg拥有充分的强效降低LDL-C作用和安全性证据，被新指南分别列为高强度他汀和中等强度他汀治疗重要推荐。

    在临床实践中，优化策略的关键是疗效与安全性的最佳平衡。他汀类药物存在“6”规则，剂量倍增只能使LDL-C进一步降低大约6%左右，但可能显著增加药物的肝脏、肌肉等毒副作用。因而，强化他汀治疗还需要考虑药物的安全性。此外，瑞舒伐他汀不经过细胞色素（CYP）3A4的代谢特点，避免了其他他汀由CYP3A4介导的药物相互作用，安全性更佳。这提示，瑞舒伐他汀1-20 mg不仅能够强效降脂，而且具有更好的肝脏和肌肉安全性，可成为优化降脂策略的良好选择。

    有关降脂目标值的思考：

    从既往证据和多项指南看1850目标值的合理性

    新指南摒弃了备受国内外指南或共识推崇的降脂目标值，取而代之的是高、中、低强度他汀治疗。这之后，现行的目标值是否仍有必要？对于新指南的这一观点不应盲目激进，而应进行理性思考，综合其他指南或共识的观点（图）。

    图 高危/极高危患者的降LDL-C目标日趋严格

    综观近期血脂指南及他汀共识，普遍将极高危患者的LDL-C治疗目标设为降至1.8 mmol/L或降幅≥50%（即“1850”）。2011年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）血脂异常防止指南提出，极高危患者[定义为确诊的心血管疾病、行经皮冠脉介入治疗（PCI）、急性冠脉综合征、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度慢性肾病或SCORE评分≥10%者]LDL-C应<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和（或）LDL-C下降>50%.2013年，ESC稳定性CAD管理指南推荐所有稳定性CAD患者无论基线LDL-C水平如何，均应使用他汀治疗，治疗目标为LDL-C 降至<1.8 mmol/L（<70 mg/dl）或LDL-C 降幅超过50%.2013年，国际动脉粥样硬化学会（IAS）发表的《全球血脂异常诊治建议》同样支持二级预防LDL-C干预目标为1.8 mmol/L（70 mg/dl）。2013年中国《他汀类药物防止缺血性卒中/TIA专家共识》也建议，对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA 患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标为LDL-C水平<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C下降≥50%.这表明，“1850”的降脂目标值深受肯定，根据新指南取消目标值似乎过于武断。

    新指南是基于严格筛选的证据而制定的，所有推荐均来自他汀相关RCT证据或他汀相关RCT的荟萃分析，这也使其遗漏了既往大型流行病学以及其他荟萃分析等结果的贡献。美国弗雷明汉研究证实，血胆固醇增高与冠心病之间发生呈显著的线性关系。CTT荟萃分析表明，每降低1.0 mmol/L的LDL-C,每年平均心血管事件风险减少1/5.***研究结果提示，对于稳定性冠心病患者，大幅度降低胆固醇，将LDL-C降至1.8 mmol/L,能够进一步降低心血管事件风险。近期一些RCT及其亚组分析显示，将LDL-C进一步降至平均1.8-2.0 mmol/L（70-80 mg/dl），可使心血管事件的发生进一步减少。这些证据有力支持：目前将1.8 mmol/L（70 mg/dl）的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。

    IAS专家认为，RCT作为药物研究往往在特定人群中展开，受试者不具普遍性；并且RCT较少涉及生活方式和行为，与临床实践有出入。而现行的干预目标临床使用多年，广为医生患者所接受，并且是基于高度一致的流行病学和RCT数据而来，证据充分。实践证明，以“1850”为目标值方便实用，对于缺少基线数据无法计算LDL-C降幅，或无法达到1.8 mmol/L目标值的高危人群，处方合适的他汀使其至少达到一个目标可以简化临床实践操作。因此，将LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C下降≥50%作为ASCVD患者的最佳控制目标仍是合理的。

    小结

    新指南对4类获益人群和不同强度他汀治疗的划分，以及使用高强度他汀治疗如瑞舒伐他汀20 mg以降低ASCVD风险的理念具有重要借鉴意义。在此基础上，基于疗效和安全性优化选择适宜的他汀和剂量，并采用“1850”的简化治疗目标有助于血脂管理更加具体、方便、可行，提高治疗依从性，让更多患者获益。

    来源：赵水平。 辨析新指南，探讨1850简化目标合理性。 中国医学论坛报， 2013.12.19, C17.