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危急重症孕产妇肾功能的保护

2015-08-26 14:17阅读: 来源:“产科急救在线”微信号责任编辑:李思民
[导读] 正常的肾脏功能是维持妊娠的重要前提,某些病理妊娠可导致肾功能损害,甚至并发肾功能衰竭,是危及母婴生命的产科危急重症之一。

    妊娠期,为适应胎儿生长、发育的需要,母体各器官系统将发生相应的代谢和功能的改变,尤以心、肺、肝、肾为甚。正常的肾脏功能是维持妊娠的重要前提,某些病理妊娠如常见的妊娠期高血压疾病(尤其是重度子痫前期)、产科失血性休克、妊娠期急性脂肪肝等都可导致肾功能损害,甚至并发肾功能衰竭,是危及母婴生命的产科危急重症之一。因此,保护病理妊娠患者肾脏功能对降低孕产妇和围产儿死亡率与病残率、改善母婴结局至关重要。

    一、正常妊娠的肾功能改变

    肾脏担负着分泌激素,排泄体内代谢产物,调节水电解质及酸碱平衡以维持机体内环境稳定和调节血压的重要任务,是保证生命活动正常运行的必要条件。肾脏的功能状况除主要取决于其自身的解剖与功能外,还受全身循环血量和尿路通畅性的影响。由于妊娠期血容量增加,心排出量增加及肾血管阻力降低,与非孕和产后相比,孕妇妊娠早期肾血浆流量(renal plasma flow, RPF)及肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)分别增加50%——85%和40%——65%,3个月末达最高,一直持续到妊娠末期,且RPF的增加大于GFR的改变,因而滤过量是相对减少的;在妊娠后期,RPF略有下降并接近于非孕水平,而GFR基本维持稳定,滤过量相对增加。

    二、妊娠期高血压疾病与肾功能的保护

    妊娠期高血压疾病是产科常见的并发症,其临床表现以高血压和蛋白尿为主,严重时可引起机体多脏器包括肾脏功能的损害,甚至导致急性肾功能衰竭,尤其在合并HELLP综合征、胎盘早剥、急性脂肪肝等病症时更应警惕其发生。Conrad和Lindheimer的文献分析显示,与妊娠晚期血压正常的孕妇相比,子痫前期孕妇的GFR及有效肾血浆流量分别降低了32%和24%,降低的有效肾血浆流量是由较高的肾血管阻力所导致,子痫前期孕妇总的平均肾血管阻力约是血压正常孕妇的3倍。因此,全身各系统血管阻力是决定子痫前期孕妇的肾小球免受损害的最重要影响因素。如何对重度子痫前期孕妇在解痉、降压治疗的基础上控制血压达标的同时保护靶器官功能,减少尿蛋白,改善微循环,以保证胎盘及全身重要脏器血液灌注日益受到临床医务工作者的高度关注。

    早在1916年Mclean已发现肝素具有抗凝、利尿、降低尿蛋白、减轻水肿等作用。体内、外试验均表明低分子肝素(low-molecular-weight heparin, LMWH)可显著抑制肾小球基底膜增厚及系膜增生,且明显降低尿蛋白的排泄。1996年Ensom等的荟萃分析显示,LMWH在妊娠期应用是安全、有效的,还可用于预防血栓的形成。于昕等的研究发现,LMWH通过下调细胞增殖相关的细胞外信号调节激酶和信使核糖核酸表达变化的影响,对肾脏损伤具有一定的保护作用,可显著降低妊娠期高血压疾病大鼠的尿蛋白。吕秀翠等和卢莉萍等的前瞻性研究也表明,LMWH对重度子痫前期孕妇的肾功能具有保护作用,使得患者尿量增加,尿蛋白减少,自觉症状改善,且产后出血量并未增加,母婴情况均好转,与Saisto等的研究结论相一致。

    三、产科失血性休克肾功能的保护

    产科失血性休克是产科临床工作中最常见的危急重症。胎盘早剥、前置胎盘及产后出血引起的产科出血是全球产妇死亡的主要原因之一。重度失血性休克时由于有效循环血容量减少,严重影响肾血流量,导致细胞缺血坏死而出现各器官功能障碍甚至衰竭,如急性肝、肾功能衰竭就是休克患者最主要的死亡原因之一。因此,寻求理想的休克救治方案对保护各脏器功能具有重要的临床和现实意义。

    大量的动物实验和临床相关研究证实失血性休克早期限制性液体复苏能大大减少休克后的死亡率,稳定了心、肝、肾、肠等重要组织的灌流,改善组织缺血情况,提高了抢救成功率。目前国内外广泛共识为:失血性休克尿量应至少维持在30 ml/h以上才能保证机体重要脏器的血流灌注,若尿量达60 ml/h则提示肾脏功能恢复,休克得到纠正。王晨虹等的研究表明早期限制性液体复苏能明显降低非控制性重度失血性休克孕兔的丙氨酸氨基转移酶和血肌酐水平浓度,可有效改善其肝、肾功能,同时也保证了心、脑、肝、肾、肺等各重要脏器的基本血液供应,为抢救重度失血性休克孕妇提供了一定的实验依据和理论基础。然而,尽管限制性液体复苏在创伤失血性休克救治中被广泛应用,在孕兔失血性休克的复苏中亦疗效确切,但对于有着特殊血液动力学生理特性的孕产妇处于非控制性失血性休克时是否也适用,目前仍具有争议。因此,限制性液体复苏用于产科失血性休克的临床实践仍需更充分的临床验证。

    四、妊娠期急性脂肪肝的肾功能保护


    妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP)是妊娠晚期的特发性疾病,起病急剧,来势凶险。AFLP以肝脏脂肪细胞变性为主要特征,常伴有肾脏、大脑、消化和呼吸系统等多器官脏器功能的损害,成为临床治疗的难点。尽快终止妊娠以及给予最大限度的支持治疗是AFLP治愈的重要保证,如AFLP并发多脏器功能障碍综合征时,应及时处理各项并发症,保护各重要脏器功能。

    近年来,血液净化技术在各方面都得到了快速发展,它作为一种急救技术除用在肾功能衰竭治疗上以外,在多种危重病也被广泛应用,现已成为危重症急救医学的重要组成部分。已有大量研究证实,早期并正确适时地应用血液净化技术有利于快速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,促进肾功能恢复,有效改善危急重症孕产妇的救治效果。血液净化技术不仅可以支持肾脏功能,还可用于维持其它多器官的功能。王丽晖等的研究发现,血液透析联合血液灌流治疗AFLP后可缓解患者恶心、黄疸及少尿等临床症状,改善肝肾功能,是AFLP并发多脏器功能障碍综合征患者有效的治疗手段之一。另外,何晓宇等的研究也表明了联合血液净化技术在产后危重症合并多器官功能衰竭治疗上具有显著的优越性。血液净化技术不仅能有效平衡液体负荷保证热量供应,清除氮质产物,还能清除血中大量致病因子如炎性因子,减轻全身炎症反应综合征,从而促进脏器功能恢复,在治疗危急重症产科并发症方面有较好的应用前景。

    五、肾移植术后孕产妇肾功能的保护问题

    随着肾移植技术和围产医学的发展,肾移植术后妊娠的数量也在相应增加,而肾移植术后妊娠对移植肾的影响,如何保护孕妇及其移植肾的健康存活,确保妊娠成功和胎儿正常生长发育已成为产科领域和移植界极为关注的问题。移植后妊娠被认为是高风险妊娠,育龄妇女如肾功能正常,妊娠成功率可由2%提高至5%,但妊娠能否加重移植肾损害仍有争议。1987年Davison等发现15%的肾移植妇女妊娠过程中可出现持续性肾功能损害。有学者认为,妊娠没有对肾功能造成不利影响,而且与非孕妇女的远期预后无明显差别。

    尽管肾移植术后妊娠妇女在良好的孕前咨询和产前监护下有望获得良好的妊娠结局,但其妊娠合并症和并发症的发生仍值得关注。文献报道,孕期最常见的并发症是泌尿系统感染,其次是妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、移植肾排斥反应。因此,孕期需要肾移植医师和产科医师的共同密切监护,严格按照保证移植肾安全的最小剂量服用免疫抑制剂,动态监测肾功能和24 h尿蛋白定量,预测可能发生的母婴并发症且给予积极的干预治疗,从而改善母婴预后。

    六、妊娠合并慢性肾功能衰竭

    自1970年报道首例慢性肾功能衰竭患者血液透析3年成功妊娠至足月并分娩一195 g活婴以来,迄今共报道此类孕妇分娩活婴16例,活产率23%。目前认为,妊娠合并慢性肾功能衰竭血液透析的结局优于腹膜透析者。慢性肾功能衰竭妇女常常伴闭经,往往延迟诊断妊娠,且人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)部分从肾脏清除,可能会出现妊娠试验假阳性。由于腹膜透析或血液透析患者妊娠相关蛋白水平高,且hCG水平与肌酐清除率呈负相关,因而对这种患者早孕期染色体异常筛查(血清hCG,妊娠相关蛋白联合胎儿颈项透明层厚度)的结果的判读应考虑到这些影响因素。除常规孕期保健项目外,因透析同时还滤走了水溶性维生素,故应补充双倍剂量的多种维生素、矿物质和钙剂,每日补充叶酸5 mg,并补充铁剂或促红素防止贫血,监测血压。肾透析孕妇的血压监测是个挑战性问题。中晚孕期,母亲体重净增长可达0.5 kg/周,仔细监测孕妇液体潴留状况有利于确定适宜的滤过目标,指导控制血压水平,并有助于子痫前期的早期诊断。如果未出现蛋白尿,则主要依靠血压恶化诊断子痫前期。目前文献支持强化肾透析有望改善慢性肾功衰孕妇的母婴结局。

    总之,产科医师应具备多学科综合分析和判断的能力,建立与多学科合作的理念,处理产科的同时注意保护心、脑、肝、肾等重要脏器功能,对改善妊娠结局至关重要。


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