开展分级诊疗是深化医改的重要内容之一。新一轮医改启动以来，中国一直把建立完善分级诊疗模式，积极推进全科医生与居民契约服务，选择部分城市开展基层首诊试点工作作为公立医院改革的一项重要抓手，但试点效果还不尽如人意。其中原因何在？

    分级诊疗尚需制度性手术

    “中国建立分级诊疗制度的必要性是有的，但从目前各地试点的情况来看，中国建立分级诊疗制度还有很多制约瓶颈，导致可行性较弱。”10月18日，在北京协和医学院、清华大学公共管理学院和哈佛大学公共卫生学院主办的第四届中美健康峰会上，国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉认为，如果中国能够建立一个分级诊疗制度，就可以说中国医改已经取得成功。

    基层首诊很难落实是中国开展分级诊疗的一个最重要的制约瓶颈。焦雅辉坦言，只有让老百姓信任基层，自觉地选择基层来看病，才能为形成分级诊疗格局打下重要基础。如果只是简单通过行政命令的手段强迫老百姓去基层看病，效果会适得其反。

    为此，“中国目前正在努力通过各种各样的政策、措施和工作，创造一些基本条件，增加中国建立分级诊疗制度的可行性。这其中就包括基层首诊。”焦雅辉透露，今年年底，中国将会***一份关于建立分级诊疗的文件，目前该文件正在逐步完善当中。

    众所周知的是，引导患者分流、减少小病大治，是分级诊疗改革的两大诉求。而为了实现此类目标设定，显然有赖于一系列前期铺垫打底。在此语境内，诸如医生多点执业、阶梯式医保报销等等“子命题”,难免要被重新梳理一番。

    “看病都往大医院挤”,几乎是很多人的下意识选择，这种倾向在大城市更甚。造成这一现象的关键原因，当然在于医疗资源的分配失衡；而除此以外，市民在长久的就医实践中，形成了对“大医院”偏执的崇拜情结，同样影响甚大。有鉴于此，在一些试点方案中，设计了“资源下沉”、“社保杠杆”等手段，试图从根本上重塑民众的就医习惯。

    只是，问题在于，所谓“医疗资源下沉”,谈何容易。现实的局面是，大医院在很多时候，会对中小医院构成抽离效应。优秀医师不断朝着大医院集聚，便是最典型的体现。若要逆转该趋势，就势必要改善社区医院、基层医院的职业环境，让其从业者也能享受到公平的薪酬待遇以及晋升通道。凡此种种，实质上需要对医疗系统内部进行一次收入分配的重新调整，实施起来，其阻力之大，可想而知。

    提高基层医院的业务水准以及职业声誉，才能真正将患者留在社区。建设分级诊疗机制，一方面要优化资源和利益的配置，从而调动一线医务工作的积极性；另一方面，则要细化责任分摊机制，提升院际转诊的衔接效率……事实上，分级诊疗让人担忧之处就在于，“逐层就诊”、“层层转移”的模式，会否贻误时机、相互推诿？之于此，务必要在规则制定之初，就作出针对性布置。

    分级诊疗的推进，实则映射了新一轮医改的一大思路，也即推动公共医疗由聚合化、巨头化，向着扁平化、全覆盖转变。惟其如此，才可降低就医的门槛，才可让优质的医疗服务触手可及……既要就医疗资源总量进行扩容，更要优化有限资源的结构组合，就此而言分级诊疗试点，只是走出了第一步。

    推行分级诊疗要补齐人才短板

    事实上，“小病不出社区、不出乡镇”一直被看作解决看病难、看病贵问题的重要举措。可真实的情况却是，患者但凡有个头疼脑热都上大医院，以至于“全国人民上协和”.为什么？因为基层医院与大医院的医疗器械和就医环境没法比，医生素质和诊疗水平没法比，冰冷的脸和漠然的眼却大同小异，医保报销的比例也差不多。相比之下，其他一些国家之所以能真正做到分级诊疗，一方面因为国外的大医院里根本没有普通门诊，住院病人必须从社区医院转来；另一方面更因为国外的社区医院硬件软件确实好，以至于每个居民在社区医院里都拥有“自己的医生”.

    一边通过医保差别化支付、设定不同诊疗价格等方式引导分级诊疗，一边通过制定不在基层首诊大医院不接收等办法推动分级诊疗——这些是非常必要的制度安排。但是，要让病人更多到基层医疗机构看病，还有更重要的一点，那就是：不仅病人要下去，医生更要下去。不仅要加强对基层医疗人员的业务培训，提高基层医生待遇吸引优秀人才，更要分流出大医院里的大部分医生去往基层，开放医生多点执业也要重点与基层医疗机构对接。

    除此之外，社区医院、乡镇医院等基层医院，也应在提高服务质量上建立完备的制度。基层医院需要满足的不只是低层次的医疗需求，更应着重建立健全辖区居民的医疗健康档案，详细了解并持续关注每个辖区居民的健康状况，致力于让人人都能在基层医院里拥有“自己的医生”,让“我的医生”成为国民日常用语。推进分级诊疗制度，更多需要的不是对剥夺患者就医选择权的强制，而是提高基层医疗机构的服务水平，完善基层医疗机构的服务内容，让基层就医成为理性并且自愿的选择。

    患者都是理智的，他们选择什么样的医院是经过考量的。壮大了基层医院，何愁没有患者？

    不论哪个地方的卫生行政管理部门，如果真的要下决心推行分级诊疗，只有两种结果：一种是倡导式的，至于现实如何，只能任其自然；一种是把各级医院培养出较高水平的医生，并给各级医院配备先进的检查设备，使各级医院有能力承担“分级诊疗”的重任，否则，分级诊疗极有可能成为一句空话。