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心肌梗塞的不典型表现

2011-02-22 16:25阅读: 来源:爱爱医责任编辑:iam
[导读] 急性心肌梗死(AMI)患者有典型的胸痛症状,结合特征性的心电图衍变及血清心肌酶谱的系列变化诊断不难。但对不典型表现的AMI,由于其临床表现复杂,早期常延误诊治。近年来有关文献报道的有代表性的不典型AMI误诊病例很多,在临床中,这部分不典型心梗约占

    急性心肌梗死(AMI)患者有典型的胸痛症状,结合特征性的心电图衍变及血清心肌酶谱的系列变化诊断不难。但对不典型表现的AMI,由于其临床表现复杂,早期常延误诊治。近年来有关文献报道的有代表性的不典型AMI误诊病例很多,在临床中,这部分不典型心梗约占全部急性心梗的20%—30%,因此我们也应该注意。就其临床表现,诊断失误作一分析,以便从中吸取教训,提高本病诊断的正确率。



    误诊类型



    1以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外。


    该组病人以高龄为主,多有高血压、冠心病病史。据报道此种误诊类型死亡率高达51.1%。由于:1老年人在心肌梗死前已存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况,一旦发生AMI,因心排血量降低,使脑的血液供应急骤下降,脑组织严重缺血、缺氧而出现脑卒中征象,即所谓“心、脑卒中”;②AMI使脑灌注减少和血流缓慢(尤其伴低血压或休克者),也易诱发脑血栓形成;③有少数患者是AMI合并脑血栓形成一起发病,且死亡率高,有时谁先谁后,临床上难以鉴别,极易漏诊、误诊。



    2以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMI误诊为急性胃肠炎、急性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等。


    文献报道此种类型中以下壁心肌梗死居多,占75%。分析认为:①因迷走神经传入纤维感受器几乎都定位于心脏后下壁表面,当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛;②心肌梗死时,由于心脏排血量降低,致组织灌注不足,造成胃肠道血液循环紊乱;③同时合并有胃肠系模栓塞。若有与饮食有关的上腹痛更易误诊。有报道2例AMI因食冷饮、喝啤酒、进食后出现上腹痛而误诊为急性胃炎。但这种腹痛一般无压痛,可作鉴别。



    3 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的AMI误诊为急性左心衰、慢性支气管炎

   
其原因在于:AMI时易并发心排血量下降,心脏舒张末期压增高,造成肺静脉淤血,引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难,就诊时因胸痛不明显,只考虑充血性心力衰竭而误诊。另外老年人年老体弱,心脏退行性变,在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全。若在原有慢性支气管炎的基础上,出现咳嗽、咳痰、气促加重又能以慢性支气管炎解释时便不再作鉴别诊断而造成误诊。故对于病情重、进展迅速、平卧时症状加重,肺部体征短期内变化大,特别是有高血压、冠心病史者,如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生AMI。



    4 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误诊为心律失常、休克


    AMI发生后可出现自主神经功能紊乱,以迷走神经功能亢进为主,如窦性心动过缓、房室传导阻滞及因心率过慢而继发出现各种期前收缩。若出现大面积AMI则心肌广泛坏死,心排血量急剧下降而出现休克。因无胸痛而当患者出现大汗、呕吐时易误诊为低血容量性休克,合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。故对中年以上患者,若出现有症状性的心律失常,各类休克表现,均应注意监护,警惕AMI。



    5 以晕厥为主要表现的AMI误诊为癫痫、短暂脑缺血发作、病窦综合征、病毒性心肌炎等


    少数AMI病人以突然晕厥为起始症状,多见于下后壁梗死的急性早期,常发生于发病30分钟内,迷走神经张力增高的患者。其发生晕厥的机制系由于Bezold-Jarish反射引起严重的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞,心室率<40次/分,血压下降,患者可突然晕厥若晕厥后意识障碍超过10秒以后即可发生抽搐。故当晕厥为AMI惟一首发症状时,极易被迷惑而造成误诊。


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