河北省人民医院 郭艺芳

    本年度内，高血压研究领域取得诸多新进展，主要包括以下几个方面：

    1.一石激起千重浪：SPRINT研究结果揭晓

    SPRINT研究旨在论证强化降压可以更为显著的降低复合心血管终点事件发生率。共纳入9361例≥50岁的高血压患者，除外确诊糖尿病与卒中的患者。将其随机分为两组，即标准降压组（收缩压目标值<140 mmHg）或强化降压组（收缩压目标值<120 mmHg），主要复合终点为：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。原计划随访4——6年，但因强化降压组获益显著在平均随访3.26年后提前结束。研究结果显示，在整个随访期间，强化降压组和标准降压组患者实际达到的平均血压水平分别为121.5 mmHg与134.6 mmHg.两组患者主要复合终点事件发生率分别为5.2%与6.8%（p<0.001）。单个终点中，心力衰竭发生率分别为1.3%与2.1%（p=0.002），心血管死亡率分别为0.8%与1.4%（p=0.005），任何原因死亡率分别为3.3%与4.5%（p=0.003）。两组患者之间心肌梗死、急性冠状动脉综合征以及卒中的发生率均无统计学显著性差异。本研究提示，对于特定人群的高血压患者，将收缩压控制在120 mmHg——130 mmHg之间可更为显著的改善预后。

    本研究结果公布后，在国内外引起广泛关注与热烈争论。一些学者认为SPRINT研究为心血管高危人群的强化降压策略提供了新证据。事实并非如此。对该研究中是否合并冠心病或慢性肾病的两个患者亚组做进一步分析可见，入选研究时无心血管疾病或无慢性肾病的患者亚组，其主要复合终点事件风险分别降低29%与30%,均具有统计学显著性差异；而已经发生心血管病或慢性肾病的患者，其终点事件发生率虽有下降趋势，但并未达到统计学显著性差异。提示对于已经发生冠心病或慢性肾病的高血压患者，强化降压治疗使其获益的可能性更小。同样，此前已经公布的SPS3研究表明，严格控制血压未能显著降低腔隙性卒中患者各种类型卒中的发病风险，也未能减少受试者心肌梗死、严重血管事件、全因死亡、血管性死亡或非血管性死亡风险，提示对于伴腔隙性卒中的高血压患者，将血压控制在130 mmHg以下并不能使患者更多获益。以糖尿病患者为对象的ACCORD研究发现，严格的降压治疗策略不能减少患者主要终点事件，但显著降低卒中事件风险。综合以上分析可以认为，对于糖尿病患者，将收缩压控制在<130/80 mmHg可能使患者更多获益，但冠心病、卒中、慢性肾病患者或许并非如此。

    2.治疗老年高血压的新利器：PARAMETER研究的启示PARAMETER研究旨在论证血管紧张素受体脑啡肽抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂Entresto对老年的治疗作用。共纳入454例≥60岁的单纯收缩期高血压患者（收缩压≥150 mmHg,脉压≥60 mmHg），随机分为两组，分别接受Entresto或奥美沙坦治疗。结果显示，治疗8周和12周后，Entresto在降低中心动脉收缩压、中心动脉脉压或肱动脉收缩压等方面的疗效均优于奥美沙坦，且前者可以更为有效的改善动脉弹性功能。这一研究表明，Entresto不仅在慢性心力衰竭治疗方面具有满意疗效，其在降压方面同样具有优秀表现。特别是该药可以更为有效的减小脉压并改善动脉弹性，完全契合老年高血压的临床特点，因而有望成为一种具有良好应用前景的新型降压药。

    3.探索高血压的最佳药物治疗方案：PATHWAY-2与PATHWAY-3研究—般认为，由ACEI/ARB+CCB+利尿剂所组成的三药联合方案适合于多数顽固性高血压患者。经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标，可以考虑加用a-受体阻滞剂、BB或醛固酮拮抗剂，但加用哪种药物疗效最佳尚缺乏充分研究。

    PATHWAY-2研究旨在探讨经ACEI/ARB+CCB+利尿剂充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者，分别加用多沙唑嗪、比索洛尔、螺内酯、或安慰剂，哪种治疗方案能够更为有效的控制血压。结果表明，将螺内酯作为第4种降压药物较其他药物能够更显著的降低血压水平，进而提高降压达标率。这一研究证实了螺内酯在顽固性高血压治疗中的重要作用，对于指导顽固性高血压的药物治疗具有良好的实用意义。

    PATHWAY-3研究以肥胖高血压患者为对象，比较了单用阿米洛利、单用氢**或联合应用半量阿米洛利与半量氢**对糖代谢的影响以及降压作用。结果显示，半量联合应用保钾利尿剂和排钾利尿剂对血糖和血钾无明显影响，且其降压作用更为显著。PATHWAY-2与PATHWAY-3研究为临床上更为合理地应用螺内酯、阿米洛利、氢**提供了有价值的线索，有助于更为充分的发挥这三种传统的利尿降压药的临床作用。

    4.基于新证据的新指南：**高血压指南与加拿大高血压指南更新2015年**高血压指南建议，对于一般高血压患者，其目标值为<140/90 mmHg,卒中或慢性肾病患者的降压目标也是<140/90 mmHg;对于合并冠心病、糖尿病或蛋白尿性肾病的患者，其血压控制目标为<130/80 mmHg;≥80岁的高龄患者的目标值为<150/90mmHg.除阿替洛尔外，其他种类的BB在高血压治疗中仍是一种可供选择的降压药物，尤其适用于冠心病、陈旧性心肌梗死以及心律较快（≥80次/分）者。这是首部将阿替洛尔与其他种类BB区别对待的高血压指南。

    2015年加拿大高血压指南建议，一般高血压患者<140/90 mmHg;年龄≥80岁者收缩压<150 mmHg.一般高血压患者可首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、ACEI、长效CCB或ARB作为一线降压药物，<60岁的患者也可首选BB.α受体阻滞剂不作为无合并症的高血压患者的一线用药，BB不作为≥60岁无合并症的高血压患者的一线用药。单纯收缩期高血压患者应首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、长效CCB或ARB单药治疗。冠心病患者在追求收缩压达标的同时，应避免舒张压低于60mmHg,以免加重心肌缺血。非糖尿病肾脏病患者降压目标值为<140/90 mmHg;伴蛋白尿性肾脏病者首选ACEI或ARB;必要时可联合噻嗪类利尿剂，容量负荷过重者可联合袢利尿剂。糖尿病患者降压目标值为<130/80 mmHg;伴心血管病或肾脏病或其他心血管危险因素者，首选ACEI或ARB;其他糖尿病患者可首选ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。

    5.新形势下的新指南：《中国高血压防止指南》修订工作正式启动中国高血压防止指南是我国高血压防止工作的基本依据，我国现行的指南于2010年发布。本年度内，中国高血压联盟与国家心血管病中心等机构组织专家，正式启动了该指南的修订工作。预期新指南修订过程中，将围绕不同基线特征高血压患者的血压控制目标、降压药物选择、BB类药物的临床定位等话题进行充分阐述，结合现有研究证据、特别是以我国人群为基础的研究结果，制定出符合我国实际情况的推荐建议。