大家好，我是Eric Bruckert,是巴黎Pitié-Salpêtrière 医院内分泌及代谢疾病科室主任，下面我将对本次ESC年会他汀使用者肌痛管理部分的要点进行总结。医生在临床实践中经常遇到使用他汀后出现肌痛的患者，此时建议进行以下四步考虑：1.评估患者是否存在他汀不耐受情况；2.寻找他汀相关肌痛（SAMS）的可修正风险因素；3.评估风险/获益比例，即患者是否可以忍受肌痛或者他汀治疗是否为必需；4.考虑最佳他汀药物及剂量或替代策略。

    肌痛是否与他汀相关？

    首先要做的是明确患者肌痛是否的确为使用他汀所致，美国专家提倡使用一种临床评分以确定这一相关性：若患者在他汀治疗2周内出现疼痛、疲劳、对称性肌痛等症状，而且在停药后2周内症状消失，则上述症状很可能与他汀相关；若患者在用药1个月后出现疼痛症状，且停药后症状并未消失，则症状可能与他汀无关。

    加剧疼痛的因素

    在患者肌痛管理过程中，医生所需做的第二步是确定是否存在加剧患者肌痛的因素。近期发表的欧洲动脉粥样硬化协会共识声明列出了已知的肌痛相关因素，包括不可修饰但必须知道的因素，例如女性体重过低；当然医生在日常实践中也会发现很多重要的可修正因素，主要是他汀与其他药物或食物间的相互作用，例如柚子汁。

    他汀与柚子汁间的相互作用具有剂量依赖性，而且与摄入柚子汁的时间有关，若患者在服用他汀前或用药后12小时饮用柚子汁，则柚子汁与他汀相互作用较少；而且，这类相互作用主要体现在辛伐他汀用药过程中，其次是阿托伐他汀。个人认为最重要的是，这种柚子汁相互作用存在个体差异，研究发现柚子汁可能使血液中的辛伐他汀水平升高2——9倍，但药物有效性并不一定改变。血药浓度的升高与不良反应有关。这类相互作用主要体现在经CYP3A4代谢的他汀药物中，如阿托伐他汀与辛伐他汀。

    严重维生素D缺乏症也是一种风险因素，研究发现未经治疗的严重维生素D缺乏症可致肌痛并使肌肉强度下降，少数情况下见横纹肌溶解症。***观察性研究表明，他汀可加重维生素D缺乏症患者的肌痛；近期研究则表明维生素D补充剂可改善患者的维生素D不足，其中80%患者能够使用他汀。

    治疗策略

    如何对此类患者进行治疗呢？首先应与患者进行交流，消除其疑虑。其次是尝试不同种类的他汀治疗（至少3种代谢机制不同的他汀），建议尝试氟伐他汀，并进行相关他汀试验。因为他汀相关肌痛具有剂量依赖性，因此应寻找适合肌痛患者的他汀剂量并及时进行调整。特殊情况下可将用药剂量调整至传统剂量以下，并辅以依折麦布等其他降脂药治疗。治疗过程中还需结合风险/获益评估，力求对复发风险较高的二级预防患者进行他汀治疗；对于低、中危患者，医生应仔细考虑是否有必要进行他汀治疗。

    欧洲动脉粥样硬化协会声明不建议肌痛患者使用辅酶Q10,应该药在双盲试验中并未表现出有效性；建议难治性血脂异常患者进行PCSK9抑制剂治疗。