幽门螺杆菌在世界范围感染率高达50%左右，我国不同地区、不同民族人群胃内幽门螺杆菌检出率为30%-80%,幽门螺杆菌感染年复发率在发达国家约为3%,在发展中国家高于10%.幽门螺杆菌是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病因素，与胃癌及MALT淋巴瘤的发生密切相关。另外，幽门螺杆菌还参与缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等胃肠道外疾病的发生。自1982年Marshall与Warren发现llp并证实幽门螺杆菌致病性以来，近20多年来人们一直在寻找高效、安全、服用方便、价廉的根除幽门螺杆菌的治疗方案。国内外研究者对幽门螺杆菌感染的治疗方案作了多方位的探索：包括抗生素根除疗法、微生态疗法、中药治疗、免疫防止：现就近年幽门螺杆菌感染治疗研究进展作一简要综述。

    一、幽门螺杆菌感染治疗的适应症

    幽门螺杆菌感染治疗首先需确定根除治疗的适应症，幽门螺杆菌感染治疗的适应症，国内外都有各自的制定标准。欧洲幽门螺杆菌学组分别于1997年、2000年及2005年发布了MaastrichtI、MaastrichtII及MaastrichtlII共识。MaastrichtlII共识中对下列患者推荐根除幽门螺杆菌：①胃十二指肠疾病，如消化性溃疡、低度恶性胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤；②萎缩性胃炎；③胃癌患者的一级亲属；④原因不明的缺铁性贫血；⑤慢性特发性血小板减少性紫癜（1TP）。排除其他病因的儿童复发性腹痛可实施幽门螺杆菌“检测和治疗”策略。根除幽门螺杆菌感染：①不引起胃食管反流病（GERD）或加剧GERD;②服用非甾体类抗炎药（NSAID）且无溃疡病史者可预防消化性溃疡。长期服用NSAID者，根除Bp预防溃疡复发的疗效不如质子泵抑制剂（PP0治疗。我国幽门螺杆菌学组分别于1999年、2003年及2007年发布了海南、桐城及庐山共识。在2007年庐山会议上我国幽门螺杆菌学组就幽门螺杆菌感染若干问题的处理达成新的共识，幽门螺杆菌感染治疗的适应症，分为1.必须治疗：①消化性溃疡；②早期胃癌术后；⑧胃MALT淋巴瘤；④慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂。2.支持治疗：①慢性胃炎伴消化不良症状；②计划长期使用NASID;③胃癌家族史；④不明原因缺铁性贫血；⑤特发性血小板减少性紫癫（1TP）；⑥其他幽门螺杆菌相关胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生**肉、M6n6trier病）；⑦个人要求治疗。而对于“个人要求治疗”,年龄<45岁，无报警症状者，支持根除幽门螺杆菌；年龄=45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。

    2007年庐山共识将GERD从幽门螺杆菌根除适应症中删除，因为根除幽门螺杆菌并不是为了治疗GERD,所以将GERD列入根除幽门螺杆菌适应症中不符合逻辑。至于幽门螺杆菌感染与GERD之间的关系，在Masstricht-3共识中提到幽门螺杆菌感染率与GERD的某些方面呈负相关，其机制尚未明确，但根除幽门螺杆菌不会影响GERD患者PPI治疗的效果，对于需要长期PPI维持治疗的幽门螺杆菌阳性GERD患者，应接受根除幽门螺杆菌治疗。

    对于合并幽门螺杆菌感染的消化不良患者是否需进行幽门螺杆菌根除治疗目前仍有争议。一些学者认为根除幽门螺杆菌治疗在改善FD患者消化不良症状中并不起主要作用；但也有不少相反报道认为根除幽门螺杆菌治疗能使部分合并幽门螺杆菌感染的FD病人消化不良症状得到缓解，生活质量评分明显改善。近期德国一项对800名FD患者进行的研究结果显示，幽门螺杆菌感染是引起部分FD患者消化不良症状的病因，根除幽门螺杆菌治疗可使这些患者的消化不良症状获得永久的改善。动物模型研究显示，慢性幽门螺杆菌感染可诱发胃神经功能和形态改变，这为幽门螺杆菌感染导致胃运动和感觉功能改变提供了病理生理基础。有研究显示活动性幽门螺杆菌感染FD病人胃粘膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除幽门螺杆菌可使绝大多数病人胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。

    二、幽门螺杆菌感染治疗方案

    实施幽门螺杆菌感染根除治疗时，应选择根除率高的幽门螺杆菌治疗方案，一个理想的幽门螺杆菌治疗方案应该包括：①幽门螺杆菌感染根除率=90%;②溃疡愈合迅速，症状消失快；③病人依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；⑥价格便宜。实际上，任何一个治疗方案都很难同时达到以上标准。现在几乎没有单一药物对根除幽门螺杆菌是有效的，也没有一个方案能使幽门螺杆菌根除率达到100%.

    20世纪90年代中期提出的质子泵抑制剂（PPi）加克拉霉素，再加阿莫西林或甲硝唑的以“PPI为基础，含克拉霉素三联疗法”,由于根除率高，不良反应少，服用方便，被推荐为根除幽门螺杆菌感染的一线首选治疗方案。包括中国在内的多数临床研究亦报道，该疗法按ITT分析幽门螺杆菌根除率>80%,多高达90%或以上。2005年由欧洲幽门螺杆菌研究小组制定的MaastrichtⅢ共识报告仍推荐该疗法为一线首选治疗方案。但是附加了一些条件，主要包括：①当地幽门螺杆菌对克拉霉素耐药率的阈值为15%——20%,如超过此阈值则不宜使用该方案或在使用前必须行药敏检测：②当地幽门螺杆菌对甲硝唑耐药率低于40%时，PPI+克拉霉素+甲硝唑方案的疗效优于PPI+克拉霉素+阿莫西林方案；③该方案14d疗程优于10d疗程，而10d疗程优于了d疗程，但某些地区可能7d疗程已足够；④PPI+BMT（铋剂、甲硝唑、四环素）的四联疗法可作为上述PPI三联疗法的替代疗法。这是一份具有国际影响的共识报告，如何看待该共识的推荐，并结合我国的实际情况，将是制定我国新的幽门螺杆菌感染治疗共识意见的基础。

    2003年10月在安徽桐城召开的幽门螺杆菌感染处理中若干问题的共识会议中推荐的幽门螺杆菌根除的第一线治疗方案是质子泵抑制剂（PPl）/雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）+两种抗生素，其中抗生素主要包括阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、甲硝唑（M）、四环素（T）及呋喃唑酮（F）等，而PPI/RBC+A+C的方案被推荐为首选的治疗方案。对一线治疗失败的患者，进入二线治疗，二线方案主要包括PPI+铋剂（B）+两种抗生素的四联疗法，二线治疗中的抗生素建议主要采用M、T和F等。2007年庐山共识会议对幽门螺杆菌根除治疗方案进行了修改和补充，PPI三联7d疗法仍为首选（PPI+两种抗生素）一线治疗方案，甲硝唑耐药率=40%时，首先考虑PPI+M+C/A;克拉霉素耐药率=15%——20%时，首先考虑PPI+C+A/M;RBC三联疗法（RBC+两种抗生素）仍可作为一线治疗方案。我院临床研究对250例幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎或消化性溃疡的初治病人，随机分为治疗组（低剂量克拉霉素组）和对照组（标准三联组）。治疗组予埃索美拉唑（20mg）+克拉霉素（0.25g）+阿莫西林（1.0g），2次/日；对照组予埃索美拉唑（20mg）+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1.0g），2次/日，疗程均为7天。结果显示按ITT和PP分析，低剂量克拉霉素组幽门螺杆菌总根除率分别为68.25%和74.78%,对照组分别为70.96%和79.28%,两组疗效相似，差异无统计学意义（P>0.05）。

    幽门螺杆菌对抗生素的耐药是导致治疗失败的主要原因，近年来甲硝唑和克拉霉素耐药率的逐年增加，2005年我国对十九个省市流行病学调查显示甲硝唑的耐药率为50%-100%,平均75.6%,克拉霉素耐药率为0-40%,平均27.6%,耐药率的上升导致同样的治疗方案随着时间的推移，其幽门螺杆菌根除率越来越低，很难达到一个理想的幽门螺杆菌根除率，而复治者比初治者幽门螺杆菌根除率明显降低。说明幽门螺杆菌治疗中最大的难题是幽门螺杆菌对抗生素的耐药性。PPI和铋剂均可在一定程度上克服幽门螺杆菌—的原发耐药和避免继发耐药的产生，因此在各国和各地区的幽门螺杆菌共识中均将PPI合并铋剂的四联疗法作为二线或者补救疗法，但目前也有一些学者建议将四联疗法作为一线疗法。

    补救治疗是近年幽门螺杆菌治疗研究中的热点之一，在庐山共识意见中，四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素）仍为首选。对多种抗生素耐药的幽门螺杆菌感染者应该采用其他治疗方案，如采用新的PPI（泮托拉唑或雷贝拉唑等），选用其他抗生素（如呋喃唑酮、左氧氟沙星等）。幽门螺杆菌对呋喃唑酮的耐药率较低，其应用目前已受到国内外重视。呋喃唑酮200mg,每日2次方案的幽门螺杆菌根除率明显高于采用呋喃唑酮100mg,每日2次的方案。根除方案中采用RBC治疗，不但可以提高幽门螺杆菌根除率，而且也有可能降低幽门螺杆菌对抗生素的耐药性。最近Graham的一项研究结果显示在四联疗法中，采用雷贝拉唑10mg+甲硝唑250mg+四环素250mg+碱式水杨酸铋治疗幽门螺杆菌阳性患者，并将服药时间由早、晚各1次改为中午和晚上各1次，连续服药14天，幽门螺杆菌根除率为92.3%.其中对甲硝唑敏感和耐药的幽门螺杆菌菌株根除率分别为96.2%和83.3%.我院临床研究收集自2007年6月——2009年3月经幽门螺杆菌一线治疗根除失败的慢性胃炎或消化性溃疡门诊患者86例，采用LFBL补救方案（左氧氟沙星0.5gQd,呋喃唑酮0.1gBid,枸橼酸铋钾220mgBid,兰索拉唑30mgBid），疗程7天。结果按ITT和PP分析，幽门螺杆菌根除率分别为80.2%和86.3%.幽门螺杆菌对多种抗生素发生耐药的问题日益严重，导致幽门螺杆菌治疗失败的增加，如何解决这一问题还有待于研究者们更多及更深入的研究。

    选择补救治疗幽门螺杆菌的原则：①根据首次幽门螺杆菌治疗方案选择补救治疗方案：补救治疗方案的选择取决于幽门螺杆菌首次治疗时所选用的药物，在补救治疗中应尽量避免选用已在首次治疗中应用过的药物。如幽门螺杆菌首次治疗应用PPI、阿莫西林、克拉霉素治疗失败，补救治疗可选用含PPI、RBC的四联疗法；如首次治疗应用PPI、阿莫西林、甲硝唑治疗失败，补救治疗可以选择PPI、阿莫西林、克拉霉素的三联疗法。由于幽门螺杆菌容易对甲硝唑和克拉霉素产生继发性耐药，因此不提倡在首次治疗时合用这两种抗生素，这样如果在补救治疗时选用甲硝唑将会获得更好的疗效。在选用四环素治疗时，建议不要与阿莫西林合用，临床研究提示，在这两种抗生素合用时，无论是选择PPI或者RBC都将获得较低的幽门螺杆菌根除率（20%一35%）。②避免使用对幽门螺杆菌耐药的抗生素：在补救治疗时应当尽量避免使用对幽门螺杆菌耐药的抗生素，如果两次治疗失败，应在再次治疗前进行药物敏感试验，以选择敏感药物治疗。目前在发展中国家由于通常存在较高水平的甲硝唑耐药率，而全球幽门螺杆菌对呋喃唑酮的耐药率均较低，在补救治疗时可以考虑选用呋喃唑酮代替甲硝唑。由于克拉霉素耐药会明显影响一线治疗的效果，因此在补救治疗时如果需要应用克拉霉素，最好在治疗前进行药物敏感试验，确认其敏感性。③选择能够克服幽门螺杆菌耐药性的药物：铋剂能够提高幽门螺杆菌的根除率，因此提倡在补救治疗中选择含有铋剂的四联疗法。含雷尼替丁枸橼酸铋（ranitidine bismuth citrateRBC）的疗法，可以明显提高对HP耐药菌株的根除率，所以在补救治疗时可以选用含铋剂或RBC的四联疗法。④提高患者的依从性：告知患者治疗的重要性，选择副作用较小的药物治疗，降低治疗费用，均有利于提高患者的依从性。

    三、幽门螺杆菌感染的新治疗方案

    1 序贯疗法：6个直接比较序贯疗法（PPI+阿莫西林5d疗程，继PPI+克拉霉素+甲硝唑或替硝唑5d疗程）与传统PPI三联（PPI+克拉霉素+阿莫西林）疗法根除率的荟萃分析显示，前者的疗效显著优于后者（1TT:90.5%对77.3%），序贯疗法可评级为B（良）。然而，有关序贯疗法的研究主要在南欧进行，其推广应用价值尚有待证实。

    2 以PPI三联为基础的四联疗法：直接将PPI、克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑4种药物联合应用，亦能取得与序贯疗法相同的效果，其后有研究重复该结果，但有关研究报道目前尚不多。

    3 PPI+BMT四联疗法作为一线治疗方案：其高根除率已为大量研究所证实，该疗法被MaastrichtⅢ推荐为一线替代方案。然而，患者的耐受性和服药依从性限制了该疗法的应用。

    4 用喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）代替克拉霉素的PPI三联疗法：一项荟萃分析表明PPI+左氧氟沙星+阿莫西林或甲硝唑的三联疗效作为补救治疗，优于PPI+BMT四联疗法（RR=1.18,95%CI-1.08——1.29）。但幽门螺杆菌对喹诺酮类药物原发性耐药性调查和继发耐药研究尚未广泛进行，该疗法是否可作为一线治疗尚有待进一步研究。

    5 含呋喃唑酮的治疗方案：我国对含呋喃唑酮的治疗方案进行了不少研究，其中比较严格的大样本研究显示，PPI+呋喃唑酮+阿莫西林根除率为85.8%（1TT）。进一步研究含呋喃唑酮方案的最佳组成、剂量、疗程实属必要，严重不良反应的发生情况亦有待澄清。

    四、幽门螺杆菌感染的非抗生素治疗

    抗生素治疗幽门螺杆菌感染虽具有积极的临床意义，但也存在不足：①不良反应；②耐药株产生；③费用高；④疗程长，患者依从性差；⑤疗效欠稳定等。其中耐药菌株的产生是目前抗生素应用中的突出问题，不但耐药菌比例逐年上升，而且出现了大量同时对3-4种抗生素耐药的菌株，采用多种抗生素联合治疗仍难以达到理想疗效。最近几年根除幽门螺杆菌非抗生素治疗的研究逐渐增多，包括益生菌制剂和抗氧化剂，中草药、植物和植物提取成分等。

    1.幽门螺杆菌感染的非抗生素治疗：益生菌和益生原治疗

    目前认为益生菌和益生原治疗是最有希望的新型根除幽门螺杆菌的药物。乳酸杆菌是胃内主要微生物，是最具代表性的益生菌。在单独应用乳酸杆菌的报道中，只有少数报道其能够减少幽门螺杆菌定植，但实验规模小且缺乏相应的对照。也没有数据表明单独使用乳酸杆菌可有效治疗幽门螺杆菌感染。且在合用益生菌的实验中，有报道应用兰索拉唑、克拉霉素、阿莫西林的7天疗法中加用乳酸杆菌能将幽门螺杆菌根除率由78%提高至91%（p<0.05）。虽然目前关于益生菌和益生原用于根除幽门螺杆菌治疗的临床研究报道不多，但由于其很好的临床安全性，特别是在抗生素耐药的情况下，起到提高根除率、平衡肠道正常菌群、降低抗生素的副作用，因此开发更有效的微生态制剂将为幽门螺杆菌感染的治疗带来更广阔的前景。

    2.幽门螺杆菌感染的非抗生素治疗：中西医结合治疗

    目前国内外有研究报道，中药及中西药结合疗法不仅能改善幽门螺杆菌相关胃病的临床症状和西药的副作用，也能更有效地根除幽门螺杆菌。经过中、日等国的专家研究，已经筛选出一些具有杀灭或抑制幽门螺杆菌的中草药及组方。如黄连、黄芪、大黄、黄柏、桂枝、地丁、土茯苓、乌梅、山楂、连翘、白芍、当归、三七、五味子等均有不同程度的抗幽门螺杆菌作用，其中一些具有高度抑菌作用，但单味药物的抑菌率均较低。临床常用方剂治疗幽门螺杆菌感染，获得了较高的根除率。黎汉光等用枳术九加味治疗幽门螺杆菌阳性的十二指肠溃疡，对照组口服奥美拉唑、甲硝唑、阿莫西林。结果中药组幽门螺杆菌根除率91.6%,对照组为90%,两组疗效无显著性差异。金涛报道愈溃合剂和兰索拉唑、甲硝唑、阿莫西林三联疗法比较，根除率分别为86%、S3.3%,两组疗效相似。然而，幽门螺杆菌感染的中医治疗还存在许多问题亟待解决，目前多为临床疗效观察且病例数较少，缺乏严格的科研设计及诊疗标准，缺乏大样本病例的前瞻性研究。在临床疗效观察的同时注意建立实用且符合中医证型的幽门螺杆菌感染动物模型，过去所进行的体外抑菌试验或临床疗效观察虽已做了不少工作，但体内实验结果受多方面因素影响，且中草药在体内到达靶器官起作用还受多因素影响，中草药的体外抑菌作用并不等于体内的抑菌效应。此外，目前研究多注重在幽门螺杆菌阴转和病理形态的改善方面，而从Bp本身改变方面研究较少。

    3.幽门螺杆菌感染的非抗生素治疗：植物及提取物

    早在1996年就有报道大蒜素和辣椒素体外有杀菌作用。然而在其后的蒙古沙鼠和人体内的试验中，应用大蒜素和辣椒素对根除hp没有影响。2000年Nir等对15名患者每人每日口服肉桂提取物80mg,连续4周，与服用安慰剂的人群对比，结果发现与体外实验不同的是，在体内肉桂并没有相应的杀灭幽门螺杆菌作用，其他的植物及提取物也得到了类似的结果。而罗萍通过大蒜、鱼腥草、吴茱萸、云南普洱茶、薄荷对幽门螺杆菌的体外抑菌和体内动物实验发现，紫皮独头大蒜、鱼腥草、吴茱萸有较强的抑菌作用，三药物的联合幽门螺杆菌根除率83.3%,明显优于单剂疗效，并有助于减少耐药发生；普洱茶水煎剂抑制幽门螺杆菌的作用较弱，薄荷水煎剂则无抑菌作用。一些体外实验显示乳香胶、黄连素等也有不同程度的抑菌作用。在体外很多植物及提取物对幽门螺杆菌有杀灭作用，但人体内实验鲜有支持者。

    4.幽门螺杆菌感染的非抗生素治疗：乳铁蛋白

    乳铁蛋白（Lactoferrin,LF）是一种具有多种生物学功能的蛋白质，其不仅参与铁的转运，而且还具有广谱抗菌、抗氧化、抗癌、免疫调节等功能。最近研究表明LF无论在体外还是在体内均具有显著的抗幽门螺杆菌活性。DiMario等进行了一项多中心前瞻性研究，结果显示在以埃索美拉唑三联治疗方案基础上同时予牛LF200mg2次/d,连续7天治疗np感染患者，可有效提高三联疗法的根除率。但亦有结果相反的报道。Zullo等的随机多中心研究对133例非溃疡性消化不良患者中观察了LF对埃索美拉唑、克拉霉素、阿莫西林三联疗法根除效果的影响。结果显示三联疗法按ITT分析和PP分析根除率分别为53/68（77.9%）和53/66（80.3%）；而三联疗法加LF组的根除率分别为50/68（76.9）和50/64（78.1%），验，并作幽门螺杆菌耐药性分析，从而制定更有效的幽门螺杆菌根除治疗方案。

    五、幽门螺杆菌疫苗研究现状

    幽门螺杆菌疫苗被认为是在全球范围内预防和治疗幽门螺杆菌感染最有前景的方法，HP疫苗研制已成为全球研究热点，美国（疫苗优先发展研究委员会）已将其列为21世纪疫苗优先发展II类项目。

    目前针对幽门螺杆菌研究最多的疫苗有：幽门螺杆菌全菌体灭活疫苗、核酸疫苗、联合疫苗、亚单位疫苗。可用于研发疫苗的幽门螺杆菌菌体成分主要有尿素酶、热休克蛋白、空泡毒素和细胞毒素相关蛋白A、过氧化氢酶、黏附素、中性粒细胞激活蛋白、脂多糖或其提取物类脂A等，第三军医大学已成功研制了口服重组的幽门螺杆菌疫苗，并进行了预防感染效果的系列定期观察和检测。结果显示疫苗安：全性良好，特异性抗体阳性率为85%,预防幽门螺杆菌感染的保护率为72%.该疫苗成；为国际上首个完成Ⅲ期临床试验的幽门螺杆菌疫苗。但是将幽门螺杆菌疫苗成功地应用于人群：预防或临床治疗还需要解决以下几个问题：①进一步阐明人体幽门螺杆菌感染后的免疫应答及疫苗免疫保护机制，为疫苗的设计及免疫策略提供依据；②选择更为有效的抗原或复合抗原制备疫苗或研制更完善的核酸疫苗；③研究制备更安全的佐剂、疫苗运载释放系统及有效的免疫接种方案；④建立更能客观评价疫苗效果的模型；⑤经临床证实疫苗具有明确的预防或治疗作用。

    综上所述，幽门螺杆菌感染的治疗仍然是目前研究的热点和难点。幽门螺杆菌感染及耐药在世界范围内呈现上升趋势，临床医师应严格掌握幽门螺杆菌根除的适应症，选择合适、有效的治疗方案；同时积极研制幽门螺杆菌疫苗、开发幽门螺杆菌治疗新药，以降低幽门螺杆菌感染率及减少其耐药将是今后的工作重点。