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上消化道出血治疗经验

2014-04-17 10:40 阅读:6910 来源:医脉通 责任编辑:潘乐乐
[导读] 上消化道大量出血的病因很多,常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下:消化性溃疡(50%),食管胃底静脉曲张(20%),肿瘤(7%),血管畸形(6%),糜烂(5%),Mallory-weiss撕裂(5%),其

    一、上消化道出血原因

    上消化道大量出血的病因很多,常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下:消化性溃疡(50%),食管胃底静脉曲张(20%),肿瘤(7%),血管畸形(6%),糜烂(5%),Mallory-weiss撕裂(5%),其他(7%)。

    二、急诊内镜

    对于上消化道出血需要采取急诊内镜,急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法,只要病人不是正在呕血或处于休克状态,就可以在出血24——48小时内进行,诊断正确率达95%以上。

    三、上消化道出血的治疗

    上消化道出血的治疗,特别是大量出血,必须分秒必争,积极补充血容量,纠正休克是处理出血的首选措施,在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。

    四、上消化道出血的治疗

    1、综合治疗措施:

    ※  吸氧、保持呼吸道通畅,监测生命体征。

    ※  禁食:大量呕血和门脉高压并上消化道出血者,应严格禁食,直到出血停止,逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。

    ※  建立静脉通道,尽快补充血容量
    (1) 首选晶体、平衡盐液。
    (2) 出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70g/L,收缩压<90mmHg为输血的指征。门脉高压并上呼吸道出血者,在保证有效血容量的情况下,输液量不宜太多,以免升高门脉压力,不利止血。
    (3) 开始输液应快,但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快,否则可导致肺水肿。如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品,但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml,以免抑制网状内皮系统,加重出血倾向。
    (4) 老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆,因库血含氨量高而易诱发肝性脑病,新鲜血浆中韩较多活性凝血因子。

    2、止血措施

    一般先采用内科保守治疗,如果无效再考虑外科手术。

    ※  制酸药物
    (1) 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。
    (2) 抑制胃酸分泌,提高胃内pH值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。
    (3) 因血小板的凝聚,在pH>6.0时才能发挥作用,pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血,有效的抑酸治疗使胃内pH值达到6以上,是促进凝血的有力措施。

    注意:胃内pH对止血过程的影响:①止血过程为高度pH敏感性反应;②酸性环境不利止血;③部分恢复血小板聚集功能;④使凝血反应得以进行;⑤使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓;⑥持续阻止胃酸分泌,因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。


    ※  H2受体拮抗剂
    (1) 阻止组胺与H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌减少。
    (2) 急性期及禁食期应静滴,使胃液酸度持续降低,给药24——48小时直到出血停止或允许口服为止。
    (3) 常用西咪替丁(泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁(信法丁、高舒达)等。
    (4) 西咪替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。

    ※  质子泵抑制剂(PPI)
    (1) 与胃壁细胞分泌膜内H+ K+ ATP酶不可逆结合,从而阻滞胃酸的最后分泌过程。
    (2) PPI抑酸强度高于H2受体拮抗剂。
    (3) 目前最强大的抑制胃酸作用的药物。奥美拉唑(洛赛克):静脉滴注,40mg/12小时;潘托拉唑(潘立苏,泰美尼克):静脉滴注,40mg/12小时。
    (4) 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果:降低再出血率;降低输血量;降低住院天数;降低死亡率。

    ※  收缩血管的药物
    (1) 垂体后叶素  通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发挥止血效果。
    (2) 12—24U/H维持静滴,出血停止后减少为6U/H,维持24H后停药。
    (3) 全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压,诱发心绞痛、心肌梗死。
    (4) 患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。
    (5) 特利加压素:为新型血管加压素,本身不具有活性,静注后在体内缓慢释放活性物质,使血管平滑肌收缩。
    (6) 一次性给药可维持10小时,首剂2mg静注,以后每6小时静注1mg,副作用较少,但价格昂贵。

    ※  血管扩张剂
    (1) 降低门静脉血管阻力而使门脉压下降。
    (2) 目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。
    (3) 一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。
    硝酸甘油:5-10mg,静脉点滴。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。
    酚妥拉明:6-18mg/H,出血控制后减量维持,止血12H后停药

    ※  生长抑素及其类似物
    (1) 具有收缩内脏血管减少内脏血流量30%——40%,降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用。
    (2) 同时又能抑制胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,**胃粘液分泌。
    (3)生长抑素还具有增加下食管括约肌压力(LESP),减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力,并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。
    (4)主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血,也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎。

    ※  全身性止血药物
    (1) 立血止:高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促进出血部位血小板聚集。
    (2) 在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。
    (3) 小剂量(1—2ku/次),静注5—10分钟可产生止血作用,24小时后可维持48—72小时。
    (4) 止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物,在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。
    (5) 对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者,可酌情使用维生素K1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。

    ※  局部止血药物
    (1) 凝血酶:直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。常用8000—40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入,如不止血,4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血,用后应变换**,使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药
    (2) 孟氏液(碱化硫酸铁溶液):具强烈收敛作用的三价铁,可促进血栓形成,使血液凝固,平滑肌收缩,血管闭塞而止血。用5%——10%溶液10—30ml口服,并立即用4%碳酸氢钠漱口,服后可改变**使药液作用于出血部位。该药系强酸配制,只作临时应用,浓度不宜太大。
    (3) 去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中,自胃管内注入,带30—45分钟吸出后再灌注。
    (4) 5.5%氢氧化铝凝胶20ml内口服,每日3-4次。
    (5) 云南白药等中药。


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