中国是高血压大国，目前已有高血压患者2.66亿，且患病率呈逐年上升趋势。然而，我国的高血压防止现状与欧美国家相比仍然具有很大的差距，因此，如何借鉴欧美经验，推动我国高血压防止工作的进步和发展是临床医生关注的焦点之一。

    高血压相关指南是我们了解国外前沿进展的重要窗口之一。美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8 专家组成员发布的报告《2014 成人高血压管理指南》（以下简称：“JNC 8”）一经公布，即刻引起了心血管、糖尿病、肾病等专家学者的高度关注。本版邀请各学科著名专家对JNC 8进行解读，以飨读者。

    借鉴国际指南经验，加强高血压管理

    上海交通大学医学院附属瑞金医院 王继光

    加强高血压管理势在必行 经过半个多世纪的努力，高血压诊断与治疗都取得了长足进步。在诊断领域，目前不仅可以进行24小时动态血压监测，准确评估血压水平及血压在一天中的变化趋势，还可以通过家庭血压监测及时发现高血压，密切观察降压疗效；在治疗方面，已有作用于多个心血管生理调节途径的数十种降压药物，这些药物不仅有效，而且安全，部分药物每日服用1次，即可控制24小时血压，实现了长效、平稳控制血压。正因为这些诊断与治疗领域的进步，各类高血压急症及并发症均明显减少。

    然而，我们同时也应看到，随着人口的老龄化，包括美国在内的许多国家高血压患病人数都在不断增加，已患病而未能诊断、未能有效控制的患者人数仍很多。因此，世界各国高血压防止形势都十分严峻，加强高血压管理势在必行。

    借鉴国际经验、立足临床实践，制定符合中国国情的高血压防止指南 JNC 8在高血压管理方面有重大进步与创新。欧美国家在高血压管理方面并无根本差异，但两个地区的指南的确相差较大，这与医疗制度的不同有密切关系。在美国，高血压等重大疾病管理由美国联邦**负责，因此，其全国性指南在一定程度上具有强制性与约束性，表现为指南的建议更加清晰、更具可操作性；而在欧洲，指南只能对各自为政的各欧洲国家高血压防止工作提出一些指导性建议，因此，对指南的学术性更为关注。

    欧美国家高血压学术与管理水平均较高，其指南有许多值得我们学习、借鉴之处。目前，我国的疾病防止工作主要由各省市负责，因此，中国高血压指南应更接近欧洲指南，强调指南的学术高度。

    提高血压达标率是降压治疗第一要务 我国高血压患者人数巨大，医疗资源的分布极不均衡，大部分省市的血压达标率较低，疾病负担仍然很大。因此，我国降压治疗的首要任务是提高血压达标率。各地应根据中国高血压的治疗原则制定相应的指导性文件，根据各地区的疾病特点，提出更加清晰的诊断与治疗建议，实施易执行、重实效的高血压管理策略。

    早期降压达标可改善高血压患者的长期预后 尽早、及时地达到降压治疗的目标血压水平才能确保降压获益，这是高质量血压管理体系中的一部分，能够充分体现降压治疗的效率。

    JNC 8指出，高血压患者在接受降压治疗1个月后如血压仍不达标，应考虑采用其他治疗策略。在我国实际临床工作中，1个月内达标比例不高。临床医生可以通过以下手段提高及时达标的患者比例：①选择有效的起始降压治疗药物，如钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB），这也是JNC 8明确推荐的降压药物；②使用有效的起始治疗剂量，即便是有效的降压药物，也要选择有效的治疗剂量，通常情况下不应使用常规剂量的半量或1/4量；③对于2级以上高血压患者，给予起始联合降压治疗。联合治疗不仅降压疗效更好，还可显著提高降压治疗的效率，提高高血压患者的及时达标比例。

    RAS抑制剂仍然是高血压合并糖尿病患者的优选

    北京协和医院 严晓伟

    在JNC 8推荐可以用于高血压起始治疗的四大类降压药物中，ACEI和ARB均属于肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂。JNC 8推荐：对于高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者，无论有无蛋白尿、无论是否糖尿病患者，RAS抑制剂均应作为起始治疗的降压药物，并且在这些患者的联合治疗方案中，应该包含一种RAS抑制剂。因此，RAS抑制剂在JNC 8中仍然占据重要地位。

    另外，JNC 8指出，对于高血压合并糖尿病患者，如果没有CKD的证据，四大类降压药（噻嗪类利尿剂、 CCB、ACEI或者ARB）均可作为起始治疗的药物。众所周知，高血压合并糖尿病即使不合并估计肾小球滤过率（eGFR）降低和微量蛋白尿，很多患者也存在肾小球的高压力、高灌注和高滤过状态，这是促进蛋白尿发生、肾小球损伤和硬化的重要因素。而RAS抑制剂对肾小球出球小动脉的扩张作用，理论上可能较CCB和利尿剂更有效地改善肾小球的高动力状态、预防蛋白尿的发生并发挥对肾小球的保护作用。由于缺乏RAS抑制剂在高血压合并糖尿病患者预防CKD发病的直接RCT证据，这是JNC 8做出上述推荐的主要原因。

    即便如此，笔者认为：RAS抑制剂在减少尿蛋白排泄、使微量尿蛋白转阴等方面拥有的证据证实其肾小球保护作用是明确的，因此，在高血压合并糖尿病患者的降压治疗中，仍应更多考虑使用RAS抑制剂，尤其在eGFR轻度升高或接受降压药物联合治疗的患者。对于血压明显升高或尚未达标的患者，应尽早进行RAS抑制剂与利尿剂或（和）CCB联合治疗，以确保患者血压尽快达标。

    此外，RAS抑制剂通过对组织RAS的抑制发挥其靶器官保护作用。与抑制循环RAS相比，对组织RAS的抑制通常需要使用更大剂量的RAS抑制剂。大量临床试验的证据显示，大剂量RAS抑制剂具有更好的器官保护作用，而目标剂量是药物在大规模临床试验中得到证实的有效和安全剂量。因此，JNC 8对RAS抑制剂发挥靶器官保护作用应采用目标剂量的推荐同时适用于ACEI和ARB,与以往指南在此方面的要求也是一致的。

    关注中国高血压治疗现状

    社区近半数居民服用固定复方制剂降压药

    中国医学科学院阜外心血管病医院 刘力生

    从JNC 8指南中可得到很多启示，对我们将来自己的高血压指南制定提供了有益思路。例如，在指南制定专家组中纳入多学科专家，对高血压的防止进行全方位的综合考虑。社区医院目前仍然是中国高血压防止的主战场，因此，中国高血压指南的制定应充分考虑社区医生的意见和需求。

    一项针对我国1000个社区中92325例高血压患者用药模式的研究结果显示，在社区高血压人群中，目前仍有近50%的患者在应用中国传统复方降压药物，使用量为第一位；CCB的使用量为第二位，占36.8%,ACEI占18.3%,利尿剂占7.9%,β受体阻滞剂占10.4%,ARB占4.0%.

    从以上研究数据中可以看出，固定剂量复方制剂在我国高血压防控工作中发挥了重要作用，其在有效降压的同时，还具有能够提高治疗依从性的优势。可以说，固定复方制剂在中国降压治疗中的地位还无法被替代。

    整合RCT证据与专家意见

    “JNC 8”回答降压治疗三大问题

    北京大学人民医院 孙宁玲

    JNC 8以改善高血压患者的预后终点为目的，系统回答了“要不要降压”、“降压要不要有目标”、“用什么药物降压”三大科学问题（图）。相对欧洲指南和中国指南，JNC 8更为简练、更容易抓住重点，不需要复杂的解读即可掌握，重视可操作性，因此在一定程度上能够推进指南的落地。

    JNC 8以RCT和荟萃分析作为主要证据来源，并对证据进行了较为细致的等级区分，在形成RCT证据并不足以支撑的推荐意见时，专家观点发挥了主导作用。 随着研究的不断深入，RCT研究的难度在增加，新的头对头研究逐渐减少。此外，RCT研究也有其自身的局限性，其研究对象限制为特定人群，难以解决所有人群的问题。因此，可以看到，JNC 8的形成是建立在整合来自RCT研究的合理性证据和专家意见基础上的，在回答三大问题的同时，也进行了细化的解释。

    JNC 8将60岁以上人群的降压目标值设定为150/90 mmHg,60岁以下人群则设定在140/90 mmHg,这是符合中国临床实践的。对于高血压合并糖尿病患者的降压治疗，ADVANCE研究证实了CCB与ACEI对高血压合并糖尿病患者的疗效，此次JNC 8也将CCB、利尿剂与ACEI或ARB一起作为此类患者的一线用药。

    JNC 8对于降压治疗策略没有推荐顺序，但是我们应该认识到，有30%——50%的高血压患者需要联合治疗才能实现血压达标，因此，联合治疗是高血压治疗的关键环节。JNC 8强调联合治疗应在4种推荐药物间进行（ACEI和ARB不能同时使用），事实上，RAS抑制剂是联合治疗的基本药物。固定复方制剂，例如缬沙坦氨氯地平是适合中国高血压人群的降压药物，其在提高降压达标率、改善患者治疗依从性方便具有优势。

    “JNC8”推荐：RAS抑制剂用于高血压合并CKD的治疗

    **总医院 陈香美

    JNC 8高血压指南的发布可谓“十年磨一剑”,正式发布时间一推再推，令广大临床医生和研究者们充满猜测和期待。从刚刚发布的JNC 8指南工作流程和内容可以看到，专家们对于循证医学证据更加重视，对于血压靶目标值和降压药物治疗推荐更加谨慎和强调高等级证据。

    与普通人群相比，CKD患者的高血压患病率更高，且肾脏和心血管预后不佳。JNC 8指南的9项推荐中有2项专门针对CKD患者，分别是推荐4和推荐8,其中推荐4指出，18岁以上的CKD患者在收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg时应开始药物治疗，并将血压目标值设定为140/90 mmHg;推荐8指出，18岁以上的CKD患者起始（或增加）降压治疗应包括1种ACEI或ARB以改善肾脏预后。该推荐适用于所有合并高血压的CKD患者，不论是何种族和有无糖尿病（中等推荐，B级证据）。因目前尚没有证据表明ACEI或ARB可改善CKD患者的心血管预后，因此推荐8主要针对的是改善肾脏预后。

    与2012年发布的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）高血压指南相比，JNC 8最大的变化在于建议无论有无蛋白尿的CKD患者均应在起始（或增加）降压治疗中使用1种ACEI或ARB（证据等级B）。KDIGO指南则建议有大量白蛋白尿[（尿白蛋白排泄率（ACR）>300 mg/24h]的CKD患者降压治疗使用ARB或ACEI（证据等级1B），对于微量白蛋白尿（ACR 30——300 mg/ 24h）的CKD患者使用ARB或ACEI（证据等级2D），对正常白蛋白尿的CKD患者，则没有给出降压治疗药物推荐。

    KDIGO高血压指南作为针对CKD这一特殊人群的专门高血压指南，在给出降压治疗推荐时更为慎重。目前对于大量白蛋白尿的CKD患者（无论有无糖尿病）使用ARB或ACEI治疗的肾脏保护作用有充分的循证医学证据，如AASK,ESPIRAL和AVER研究等，这几项研究也是JNC 8指南给出CKD患者降压药物推荐的主要依据。微量白蛋白尿以及正常白蛋白尿CKD患者使用ARB或ACEI治疗仍缺少来自RCT研究的高级别证据，虽然JNC 8指南对于无白蛋白尿CKD患者也给出了使用ACEI或ARB治疗的推荐，但仍需认识到这一建议更多的是专家建议，仍需严格设计的RCT研究证实。

    不久前公布的ESH/ESC 2013高血压指南与KDIGO高血压指南推荐相似，建议有蛋白尿的CKD患者使用RAS抑制剂降压治疗，RAS抑制剂降低白蛋白尿效果优于其他种类降压降压药物（证据等级ⅠA）。ESH/ESC 2013高血压指南还建议联合降压药物治疗方案中应包括RAS抑制剂（证据等级ⅠA）。

    此外，需要注意的是：尽管JNC 8指出其推荐8中的意见适用于所有高血压患者，但我们要看到，其采纳的证据并无来自中国人的研究，KDIGO指南和ESH/ESC 2013高血压指南也存在同样的问题。

    重RCT,但不能唯RCT

    使用固定复方制剂是符合中国国情的降压治疗策略

    北京大学人民医院 胡大一

    JNC 8无疑给高血压的防止带来了新的思路与启发，但是对于国际指南，我们只有深入掌握其中各项推荐的背景、依据，才能更好地与我国临床实践相结合。

    我们要看到，JNC 8主要以RCT研究结论作为推荐依据，而RCT具有自身的局限性，其通常是在严格的纳入和排除标准下入选研究对象，一般排除特殊人群及病情严重、合并症较多的复杂病例，强调的是标准化样本人群，这种高度选择限制了许多RCT结果的应用，导致RCT所得到的研究结论无法回答临床医生所真正关心的问题。基于RCT研究的荟萃分析也同样无法解决研究人群与目标人群存在差异的问题。因此，临床医生应当将JNC 8与我国实际情况相结合，立足患者的自身特点，制定适合中国高血压人群的降压治疗方案。

    JNC 8列出了三大降压治疗策略，并指出，由于没有关于降压策略之间头对头比较的RCT证据，因此对所有高血压患者，三项策略均可采用，没有提出推荐意见。

    然而，正如前面所讲，RCT证据的重要性毋庸置疑，但在临床实践中制定降压治疗策略往往需要考虑多种因素的影响，例如治疗依从性、患者耐受性以及经济承受能力等。完全基于RCT证据的高血压指南对于人口基数大、人口构成复杂的中国不可能完全适用。

    单片复方制剂在中国的临床应用远远早于西方国家，在中国的降压治疗中占据着重要的一席之地。《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》指出：复方制剂的出现是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求和必然选择。

    我国高血压患者血压达标难是由多种原因造成的，例如，高血压患者往往合并有糖尿病等其他疾病，使得高血压的管理更加复杂和困难。与增加单药剂量相比，联合用药的降压作用更强、器官保护作用更优，预防心脑血管并发症效果更好，而不良反应和副作用更少、更轻微。而与自由联合用药相比，单片复方制剂可以提高联合降压的治疗水平，减少了由于医疗水平参差不齐而造成的联合治疗使用不足、不及时、配伍不科学等问题，减少了漏服、错服、擅自减量等问题，从而有助于大幅度地提高降压治疗的达标率。单片复方制剂服用简单，一口水，一片药，患者依从性好。此外，新型复方制剂还具有降压效果好、不良反应少等优势。总之，使用单片复方制剂是适合大多数中国高血压患者的降压策略，也是中国高血压治疗的大势所趋。

    点击下载***：《2014年成人高血压管理指南》