2013年12月，美国先后发布了ASH/ISH社区高血压指南和JNC8指南.同样针对高血压患者管理，两部指南有相同之处，也有重要差别。指南发布后，由美国高血压学会（ASH）的前任主席Henry R. Black博士主持，与纽约州立大学Downstate医学院Michael Weber教授和ASH副主席、JNC8专家组成员Raymond R. Townsend博士一起讨论了不久前新出炉的ASH/ISH与JNC8高血压指南。

    专家简介
 

    Henry R. Black,医学博士，美国纽约大学Langone医学院的副教授，美国高血压学会的前任主席。

    Michael A. Weber,医学博士，美国纽约州立大学Downstate医学院教授，《临床高血压杂志》（Journal of Clinical Hypertension）编辑，参与了ASH/ISH社区高血压指南的制定。

    Raymond R. Townsend,医学博士，美国宾夕法尼亚大学医学系教授、肾病学家，工作重点为降压治疗。于后期被任命为JNC8专家组成员并担任美敦力公司SYMPLICITY-HTN 3高血压试验的美国咨询委员会代表，现出任美国高血压学会副主席。

    关于JNC

    Black博士:今天讨论的主题之一是不久前发布的ASH/ISH与JNC8高血压指南，二位都是指南制定委员会的成员并参与了相关指南的撰写工作，我曾参与了JNC6和JNC7指南的制定工作，却无缘这次的JNC8.Michael,能请你回顾下ASH/ISH指南的主要内容以及证据来源吗？

    Weber博士:好的，我作为美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）指南制定专家组的成员参与了指南的撰写工作。指南的主要目的在于为社区高血压患者的治疗提供思路及建议，指南主要是基于现有证据制定而成的，这也是它能够被称为指南的原因。我们将这些证据以指南的形式体现出来可以让奋战在临床一线的医务工作者使用起来更加得心应手。

    Black博士:Ray,关于JNC8,顺便提一下，我不确定是否应该称其为JNC8.国家联合委员会（JNC）由美国国家高血压教育计划（NHBPEP）任命定期发布更新高血压指南，但JNC已于几年前解散了，那么为什么你们仍署名为JNC8专家组呢？

    Townsend博士：在我看来是这样的，实际上是美国心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了这次的专家组，而其中参与的部分专家仍是之前国家联合委员会（JNC）的成员，因此我认为从某种角度上来说还是可以称其为JNC吧。

    Black博士:事实上是包括了此前JNC的全体成员。

    Townsend博士：的确如此，2008年NHLBI即启动了JNC8的撰写工作，我们全体18名专家肩负着制定美国新版高血压指南的艰巨任务，在贝塞斯达市的一间会议室里，按照在当时看来可能有悖常规但却是最为科学严谨的原则——并不基于长久以来的经验和共识，而是尽可能的遵循相关证据制定来指南。这是我们2008年9月开始撰写指南时的首要规定。

    Black博士:让我感兴趣的是，专家组一共提出了11项建议，而其中有6项，即超过一半的建议是基于专家意见，为什么会出现这种情况？为什么基于临床试验证据的建议如此之少？

    Townsend博士：ASH/ISH社区高血压指南和JNC8指南.同样针对高血压患者管理，两部指南有相同之处，也有重要差别。指南发布后，由美国高血压学会（ASH）的前任主席Henry R. Black博士主持，与纽约州立大学Downstate医学院Michael Weber教授和ASH副主席、JNC8专家组成员Raymond R. Townsend博士一起讨论了不久前新出炉的ASH/ISH与JNC8高血压指南。

    专家简介
 

    Henry R. Black,医学博士，美国纽约大学Langone医学院的副教授，美国高血压学会的前任主席。

    Michael A. Weber,医学博士，美国纽约州立大学Downstate医学院教授，《临床高血压杂志》（Journal of Clinical Hypertension）编辑，参与了ASH/ISH社区高血压指南的制定。

    Raymond R. Townsend,医学博士，美国宾夕法尼亚大学医学系教授、肾病学家，工作重点为降压治疗。于后期被任命为JNC8专家组成员并担任美敦力公司SYMPLICITY-HTN 3高血压试验的美国咨询委员会代表，现出任美国高血压学会副主席。

    关于JNC

    Black博士:今天讨论的主题之一是不久前发布的ASH/ISH与JNC8高血压指南，二位都是指南制定委员会的成员并参与了相关指南的撰写工作，我曾参与了JNC6和JNC7指南的制定工作，却无缘这次的JNC8.Michael,能请你回顾下ASH/ISH指南的主要内容以及证据来源吗？

    Weber博士:好的，我作为美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）指南制定专家组的成员参与了指南的撰写工作。指南的主要目的在于为社区高血压患者的治疗提供思路及建议，指南主要是基于现有证据制定而成的，这也是它能够被称为指南的原因。我们将这些证据以指南的形式体现出来可以让奋战在临床一线的医务工作者使用起来更加得心应手。

    Black博士:Ray,关于JNC8,顺便提一下，我不确定是否应该称其为JNC8.国家联合委员会（JNC）由美国国家高血压教育计划（NHBPEP）任命定期发布更新高血压指南，但JNC已于几年前解散了，那么为什么你们仍署名为JNC8专家组呢？

    Townsend博士：在我看来是这样的，实际上是美国心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了这次的专家组，而其中参与的部分专家仍是之前国家联合委员会（JNC）的成员，因此我认为从某种角度上来说还是可以称其为JNC吧。

    Black博士:事实上是包括了此前JNC的全体成员。

    Townsend博士：的确如此，2008年NHLBI即启动了JNC8的撰写工作，我们全体18名专家肩负着制定美国新版高血压指南的艰巨任务，在贝塞斯达市的一间会议室里，按照在当时看来可能有悖常规但却是最为科学严谨的原则——并不基于长久以来的经验和共识，而是尽可能的遵循相关证据制定来指南。这是我们2008年9月开始撰写指南时的首要规定。

    Black博士:让我感兴趣的是，专家组一共提出了11项建议，而其中有6项，即超过一半的建议是基于专家意见，为什么会出现这种情况？为什么基于临床试验证据的建议如此之少？

    Townsend博士：JNC8的制定主要针对全国初级保健医生在工作中遇到的常见问题展开了激烈讨论，我们共总结了23个在降压治疗与评估过程中存在广泛争议的问题。但我们无法将这23个问题在新指南中一一体现，因此选择了5个最为重要的问题在指南中详述，将其中3个争议最大的问题作为JNC专家组发布的2014美国高血压最新指南的核心内容。出于科学严谨的考虑，我们在提出相关问题之后查阅了大量研究资料，以确保每个问题都是在参考了多个数据库资源之后谨慎回答的。这不仅仅只是PubMed的搜索结果，而是系统检索的产物，每个解答的背景资料都是真实有效的。证据来源之广泛是有目共睹的。

    当问题敲定之后，我们将再度审视相关证据，这个过程需要我们轻击鼠标去浏览数千份资料，并根据高质量、中等质量、低质量和极低质量的预设评判标准对随机临床试验的证据水平进行分级。在指南制定的初期我们就决定只关注高质量的临床随机试验证据。我们将查阅过的荟萃分析等其他类型文献归纳整理成证据资料库，指南的制定仅参考随机临床试验的证据，这种指南制定方法不同于美国及欧洲的传统方法。

    关于ASH/ISH指南

    Black博士:那Michael呢？ASH/ISH指南与JNC8相比有哪些差异？尽管我认为将其称为指南可能有些不太合适。

    Weber博士:好的，这可不仅仅是一份报告而已，巧合的是我们与JNC8专家组关注了几项相同的试验，换句话说，我们都将重点放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我们所熟知的研究，并思考它们对临床工作的启迪。

    我们不像JNC8专家组那样过分严格（或者说太过科学严谨，大致意思就是这样），我们的灵活度更大一些，更倾向于选择可信度较高且具有临床实用价值的证据。Ray,你们始终坚持科学的结论要基于证据而不是共识这一理念，但你们在指南撰写工作的后期阶段难道不会面临两难的境地吗？特别是当现有证据无法解答相关问题，或者你们不能达成共识，甚至没有任何相关的随机临床试验证据时。想必你们已经体会到了任务的艰巨，随着问题的深入研究，你们将会越来越感到举步维艰。

    Townsend博士：确实如此。我们的任务除了编写基于证据的指南之外，还需要明确现有知识体系中的不足。在对堆积如山的信息仔细筛选之后发现其中大部分是糠而不是小麦，它们良莠不齐，杂质远远多于精华，我们深感作为专家组需要承担的任务之一便是去伪存真。目前真正有意义的临床研究已足够科学严谨，可以帮助我们对正常血压和高血压做出定义。将高血压定义为多少时降压治疗的风险将超过其获益？降压的目标值应该设置为多少？如何通过药物治疗使血压达标？这是我们归纳总结出的三个关键问题。众所周知，现在面临的难题之一便是关于起始治疗的舒张压（DBP）阈值和治疗目标值已有充分证据，而收缩压（SBP）方面的临床证据却少之甚少。于上世纪80年代末开展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET与其他研究的预试验或完整的正式试验中，起始治疗的SBP值从160 mmHg及以上各不相同。将起始治疗的收缩压值定为140-160mmHg的范围还缺少相关证据，特别是对于发生单纯收缩性高血压风险最高的人群——60岁及以上人群。

    60-80岁高血压患者：150 vs 140 mm Hg

    Black博士:临床医生面对不同指南在治疗目标上存在的差异应该怎样制定治疗方案呢？在我对患者情况一无所知的情况下我是不愿意给出任何建议的。在临床工作中如何兼顾群体共性与个体差异？出现分歧时应该遵循哪个指南？

    举例来说，对>65岁患者推荐起始治疗的血压值为≥150mmHg并未经过临床证实（编者注：对于≥60岁患者，JNC8推荐血压治疗目标值为<150/90mmHg,而ASH/ISH推荐的目标值为<140/90mmHg）。像最近颇有影响力的ACCORD研究并未将150mmHg和140mmHg两种收缩压阈值进行比较，而是比较了140mmHg和120mmHg这两个水平，那么150mmHg的阈值又是从何而来呢？

    Townsend博士：150 mmHg的阈值主要来自SHEP和Syst-Eur等临床试验，在上述试验中，受试者（收缩压≥160mmHg）被随机分至药物治疗组或安慰剂组。SHEP和Syst-Eur研究中药物治疗组的血压控制在140 mmHg的水平。

    Black博士:但140 mmHg并不是试验预设的比较值。

    Townsend博士：我们试图通过对临床试验证据的最佳解读来提出问题。我们承认关于收缩压目标值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高质量或相对合理的随机临床试验证据（尤其是在美国）。尽管我们从一开始就承认了这一点，但面对这种特殊情况你多少都应该有所表态并且竭尽所能充分利用现有的临床试验数据。就这点而言，我只能称其为数据，无法称之为证据。

    140mmHg是药物治疗组所能达到的水平，而安慰剂组血压水平多在150mmHg区间，两组相差10-15mmHg.对于≥60岁患者，将SBP水平降至140mmHg看似较为安全并且患者获益显著，但目前缺少140mmHg和160mmHg治疗目标值的比较性研究。在今天即将结束之际，我们要指出的一点是将血压控制在150mmHg的水平以下是百利而无一害的。这便是第一条建议所带给我们的启迪。

    Black博士:Michael,对此你怎么看？

    Weber博士:客观的说，在JNC8或者说是JNC8专家组的报告中，几乎随处可见指南缺陷的相关阐述。Ray,我想知道，指南中关于不足之处的撰写是否由同一人完成。他们承认不能排除将SBP治疗目标定为140mmHg比150mmHg更能使患者获益的可能性，但证据尚不充分。尽管有不少关于140mmHg vs 150mmHg的比较性研究，但证据水平均不够理想，缺乏说服力，研究数据无显著意义。Ray说的非常正确，我们知道同140mmHg以上的治疗目标值相比，低于140mmHg的治疗目标值通常来自那些并未将其作为主要终点的研究分析。因此你不得不使用级别相对较低的研究证据。

    毫无疑问Ray是对的，SHEP研究的确表明150mmHg的治疗目标值要优于>150mmHg.但我并不能确定Syst-Eur研究能否得出类似结论是因为该研究并未提到具体的治疗目标值。Ray,感谢你们所做的相关工作，我根据你们附录中好几百页的补充资料进行了统计分析后发现研究人员可能比较了151 vs 161mmHg的治疗目标值，因此严格说来，<160mmHg的治疗目标值确实要优于>160mmHg.唯一一项提示<150mmHg的治疗目标值相较于>150mmHg更适合作为终点事件的试验是HYVET,但该研究受试者主要为80岁以上患者。

    在ASH/ISH指南、JNC8和以及欧洲相关指南中关于80岁以上患者<150mmHg的治疗目标值已达成共识，备受争议的是60-80岁人群。我认为争议就是这么产生的，我不想听到类似“我是少数不同意这种观点的人之一”的话，如果事实证明140mmHg的确优于150mmHg（举例来说，如果在卒中、心脏疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血压水平比145mmHg更能使人获益），难道我们放宽降压目标是在冒不必要的风险吗？我们为什么不能更加严谨负责的表态“除非有确切证据显示150mmHg的SBP治疗目标值可使患者受益，否则没有理由改变现行的140mmHg的治疗目标。”

    Townsend博士：关于这一点多年来一直存在争议，Michael,你应该可以想到这并不是容易达成共识的事情。对指南的各个部分大家都表示了极大的关注，我们一致通过了JNC8的大部分建议，但第一条建议存在争议，作为专家组成员，我对你们刚才所提到的这些也表示认同，这就是为什么我们在第一条建议后又附加了补充资料的原因。我们在摘要和文章结尾部分都强调了临床上个体化治疗的价值远远胜过指南本身。

    之前从未提到过的一点是，从理论上来说，60岁以上患者停用降压药以使血压保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏证据资料。在指南的撰写中，我们需要仔细斟酌以确保对初级保健提供者（JNC8重点针对初级保健）的相关建议有效可行，我们并不建议为了提高老年患者血压而盲目停药，但我承认你们说的确实有一定道理，当我们需要为收缩压设定一个具体标准时，我们认为150mmHg是个具有普遍意义的数值。

    Black博士:综上所述，我只是想强调我们在JNC6和JNC7中也曾提到过的一点：无论指南中针对不同人群提出了何种建议，根据患者临床特点采取个体化治疗都是永远的法宝。我认为这一点至关重要，因此如果临床医生或相关从业人员认为当患者血压在138mmHg水平时耐受良好，那么无需再调整药物剂量，如果当血压在128mmHg水平时耐受良好，也无需再调整药物剂量。我认为这时除非临床实践证明高目标值使患者获益更多，我们才需要进行强化治疗。

    Black博士:感谢二位的参与，这是一次有意义的相互学习过程。但我并不认为高血压的临床管理实践到此就结束了。今天能够一起交流讨论让人受益匪浅，再次向二位表示感谢。

    点击下载***：《2014年成人高血压管理指南》

http://ziyuan.iiyi.com/source/down/2505672html" target="““_blank””">JNC8的制定主要针对全国初级保健医生在工作中遇到的常见问题展开了激烈讨论，我们共总结了23个在降压治疗与评估过程中存在广泛争议的问题。但我们无法将这23个问题在新指南中一一体现，因此选择了5个最为重要的问题在指南中详述，将其中3个争议最大的问题作为JNC专家组发布的2014美国高血压最新指南的核心内容。出于科学严谨的考虑，我们在提出相关问题之后查阅了大量研究资料，以确保每个问题都是在参考了多个数据库资源之后谨慎回答的。这不仅仅只是PubMed的搜索结果，而是系统检索的产物，每个解答的背景资料都是真实有效的。证据来源之广泛是有目共睹的。

    当问题敲定之后，我们将再度审视相关证据，这个过程需要我们轻击鼠标去浏览数千份资料，并根据高质量、中等质量、低质量和极低质量的预设评判标准对随机临床试验的证据水平进行分级。在指南制定的初期我们就决定只关注高质量的临床随机试验证据。我们将查阅过的荟萃分析等其他类型文献归纳整理成证据资料库，指南的制定仅参考随机临床试验的证据，这种指南制定方法不同于美国及欧洲的传统方法。

    关于ASH/ISH指南

    Black博士:那Michael呢？ASH/ISH指南与JNC8相比有哪些差异？尽管我认为将其称为指南可能有些不太合适。

    Weber博士:好的，这可不仅仅是一份报告而已，巧合的是我们与JNC8专家组关注了几项相同的试验，换句话说，我们都将重点放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我们所熟知的研究，并思考它们对临床工作的启迪。

    我们不像JNC8专家组那样过分严格（或者说太过科学严谨，大致意思就是这样），我们的灵活度更大一些，更倾向于选择可信度较高且具有临床实用价值的证据。Ray,你们始终坚持科学的结论要基于证据而不是共识这一理念，但你们在指南撰写工作的后期阶段难道不会面临两难的境地吗？特别是当现有证据无法解答相关问题，或者你们不能达成共识，甚至没有任何相关的随机临床试验证据时。想必你们已经体会到了任务的艰巨，随着问题的深入研究，你们将会越来越感到举步维艰。

    Townsend博士：确实如此。我们的任务除了编写基于证据的指南之外，还需要明确现有知识体系中的不足。在对堆积如山的信息仔细筛选之后发现其中大部分是糠而不是小麦，它们良莠不齐，杂质远远多于精华，我们深感作为专家组需要承担的任务之一便是去伪存真。目前真正有意义的临床研究已足够科学严谨，可以帮助我们对正常血压和高血压做出定义。将高血压定义为多少时降压治疗的风险将超过其获益？降压的目标值应该设置为多少？如何通过药物治疗使血压达标？这是我们归纳总结出的三个关键问题。众所周知，现在面临的难题之一便是关于起始治疗的舒张压（DBP）阈值和治疗目标值已有充分证据，而收缩压（SBP）方面的临床证据却少之甚少。于上世纪80年代末开展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET与其他研究的预试验或完整的正式试验中，起始治疗的SBP值从160 mmHg及以上各不相同。将起始治疗的收缩压值定为140-160mmHg的范围还缺少相关证据，特别是对于发生单纯收缩性高血压风险最高的人群——60岁及以上人群。

    60-80岁高血压患者：150 vs 140 mm Hg

    Black博士:临床医生面对不同指南在治疗目标上存在的差异应该怎样制定治疗方案呢？在我对患者情况一无所知的情况下我是不愿意给出任何建议的。在临床工作中如何兼顾群体共性与个体差异？出现分歧时应该遵循哪个指南？

    举例来说，对>65岁患者推荐起始治疗的血压值为≥150mmHg并未经过临床证实（编者注：对于≥60岁患者，JNC8推荐血压治疗目标值为<150/90mmHg,而ASH/ISH推荐的目标值为<140/90mmHg）。像最近颇有影响力的ACCORD研究并未将150mmHg和140mmHg两种收缩压阈值进行比较，而是比较了140mmHg和120mmHg这两个水平，那么150mmHg的阈值又是从何而来呢？

    Townsend博士：150 mmHg的阈值主要来自SHEP和Syst-Eur等临床试验，在上述试验中，受试者（收缩压≥160mmHg）被随机分至药物治疗组或安慰剂组。SHEP和Syst-Eur研究中药物治疗组的血压控制在140 mmHg的水平。

    Black博士:但140 mmHg并不是试验预设的比较值。

    Townsend博士：我们试图通过对临床试验证据的最佳解读来提出问题。我们承认关于收缩压目标值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高质量或相对合理的随机临床试验证据（尤其是在美国）。尽管我们从一开始就承认了这一点，但面对这种特殊情况你多少都应该有所表态并且竭尽所能充分利用现有的临床试验数据。就这点而言，我只能称其为数据，无法称之为证据。

    140mmHg是药物治疗组所能达到的水平，而安慰剂组血压水平多在150mmHg区间，两组相差10-15mmHg.对于≥60岁患者，将SBP水平降至140mmHg看似较为安全并且患者获益显著，但目前缺少140mmHg和160mmHg治疗目标值的比较性研究。在今天即将结束之际，我们要指出的一点是将血压控制在150mmHg的水平以下是百利而无一害的。这便是第一条建议所带给我们的启迪。

    Black博士:Michael,对此你怎么看？

    Weber博士:客观的说，在JNC8或者说是JNC8专家组的报告中，几乎随处可见指南缺陷的相关阐述。Ray,我想知道，指南中关于不足之处的撰写是否由同一人完成。他们承认不能排除将SBP治疗目标定为140mmHg比150mmHg更能使患者获益的可能性，但证据尚不充分。尽管有不少关于140mmHg vs 150mmHg的比较性研究，但证据水平均不够理想，缺乏说服力，研究数据无显著意义。Ray说的非常正确，我们知道同140mmHg以上的治疗目标值相比，低于140mmHg的治疗目标值通常来自那些并未将其作为主要终点的研究分析。因此你不得不使用级别相对较低的研究证据。

    毫无疑问Ray是对的，SHEP研究的确表明150mmHg的治疗目标值要优于>150mmHg.但我并不能确定Syst-Eur研究能否得出类似结论是因为该研究并未提到具体的治疗目标值。Ray,感谢你们所做的相关工作，我根据你们附录中好几百页的补充资料进行了统计分析后发现研究人员可能比较了151 vs 161mmHg的治疗目标值，因此严格说来，<160mmHg的治疗目标值确实要优于>160mmHg.唯一一项提示<150mmHg的治疗目标值相较于>150mmHg更适合作为终点事件的试验是HYVET,但该研究受试者主要为80岁以上患者。

    在ASH/ISH指南、JNC8和以及欧洲相关指南中关于80岁以上患者<150mmHg的治疗目标值已达成共识，备受争议的是60-80岁人群。我认为争议就是这么产生的，我不想听到类似“我是少数不同意这种观点的人之一”的话，如果事实证明140mmHg的确优于150mmHg（举例来说，如果在卒中、心脏疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血压水平比145mmHg更能使人获益），难道我们放宽降压目标是在冒不必要的风险吗？我们为什么不能更加严谨负责的表态“除非有确切证据显示150mmHg的SBP治疗目标值可使患者受益，否则没有理由改变现行的140mmHg的治疗目标。”

    Townsend博士：关于这一点多年来一直存在争议，Michael,你应该可以想到这并不是容易达成共识的事情。对指南的各个部分大家都表示了极大的关注，我们一致通过了JNC8的大部分建议，但第一条建议存在争议，作为专家组成员，我对你们刚才所提到的这些也表示认同，这就是为什么我们在第一条建议后又附加了补充资料的原因。我们在摘要和文章结尾部分都强调了临床上个体化治疗的价值远远胜过指南本身。

    之前从未提到过的一点是，从理论上来说，60岁以上患者停用降压药以使血压保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏证据资料。在指南的撰写中，我们需要仔细斟酌以确保对初级保健提供者（JNC8重点针对初级保健）的相关建议有效可行，我们并不建议为了提高老年患者血压而盲目停药，但我承认你们说的确实有一定道理，当我们需要为收缩压设定一个具体标准时，我们认为150mmHg是个具有普遍意义的数值。

    Black博士:综上所述，我只是想强调我们在JNC6和JNC7中也曾提到过的一点：无论指南中针对不同人群提出了何种建议，根据患者临床特点采取个体化治疗都是永远的法宝。我认为这一点至关重要，因此如果临床医生或相关从业人员认为当患者血压在138mmHg水平时耐受良好，那么无需再调整药物剂量，如果当血压在128mmHg水平时耐受良好，也无需再调整药物剂量。我认为这时除非临床实践证明高目标值使患者获益更多，我们才需要进行强化治疗。

    Black博士:感谢二位的参与，这是一次有意义的相互学习过程。但我并不认为高血压的临床管理实践到此就结束了。今天能够一起交流讨论让人受益匪浅，再次向二位表示感谢。

    点击下载***：《2014年成人高血压管理指南》