在强调绝大多数室早属于良性心律失常的同时，绝不意味着对所有室早都可坐视不管。不少证据已证实，心脏病患者预后与室早数量及复杂程度相关。临床医生应重视“复杂室早”,即伴有器质性心脏病的患者心电图表现除室早外，还合并其他异常。此外，当室早患者存在以下情况时也应充分重视：①有眩晕、黑朦或先兆晕厥等临床表现，②有器质性心脏病（如冠心病、急性心梗、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等），③已出现心脏结构与功能改变（如心脏扩大、左室射血分数<0.40或心衰等），④有遗传性心律失常病史或家族史，⑤心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QT延长基础上出现RonT室早。

    总之，孤立的室早多无重要临床意义，而医生对合并器质性心脏病或有恶性室性心律失常病史的患者绝对不能掉以轻心。
 

    Myerburg室早危险度分级

    迈尔伯格（Myerburg）根据室早频率与形态提出的危险度分级称为Myerburg分级（表1），被证实对于慢性心脏病患者较有效。资料表明，在Myerburg分级法中，频率分级3级以上的室早发生致命性心律失常的危险度显著升高。成对室早比单形或偶发的多形室早危险度高，且形态分级中D级以上者发生心脏事件的危险度高。对于无器质性心脏病的健康人，2级以下的室早为良性，而对于急性心梗、心功能不全患者则可能为恶性，甚至能引起猝死。因此，将Myerburg分级法与基础心脏病的严重度及左室射血分数相结合，才能对慢性心脏病患者的室早危险进行正确评估，并用于指导临床。

    Schamaroth室早分类

    根据室早的QRS-ST-T形态，斯卡马洛斯（Schamaroth）提出了功能性室早与病理性室早的心电图鉴别要点（表2），其同样适用于动态心电图。功能性室早通常不伴器质性心脏病，也无明显临床症状，对预后无明显影响。而器质性室早常伴器质性心脏病，其预后决定于器质性心脏病的类型与程度。

    室早后心律震荡：预警猝死的新技术

    心律震荡（heartrateturbulence）是指一次室早后窦性心律有短期的快慢波动，即正常情况下，室早后的窦性心律应出现先快后慢的现象，该现象消失则为异常。主要检测指标为震荡起始（TO）及震荡斜率（TS）。TO正常是指室早后的RR间期有暂时先快的现象。TO<0时为正常，代表室早后的窦性心律有加速现象。TS是指室早后的20个窦性心律中任意5个RR间期的最大斜率。TS正常时>2.5ms/RR,提示室早后窦性心律存在后慢的情况。

    循证医学证据表明，对于缺血性心脏病患者，TO和TS是两个死亡高危的***预测指标，TO≥0,而TS≤2.5ms/RR时为异常。一项研究（MPIP）显示，TO<0者2年死亡率为11%,TO≥0者为20%,而在另一项研究（EMITA）中分别为11%和27%.在MPIP研究中，TS正常者（阴性）2年死亡率为9%,阳性者为27%,而在EMITA研究中则分别为9%和26%.由此可见，TO或TS阳性者的猝死危险增高，两者均异常的预测能力更强。总之，室早后没有特征性窦性心律震荡，是急性心梗和心衰患者猝死率升高的预测指标。

    室性早搏的发生及其临床意义的探讨

    室性过早搏动（VPBS）是临床上常见的心律失常，它可出现在器质性心脏病患者，亦可见于正常人。怎样识别VPBS的功能性（良性）或器质性（恶性），寻找室性早搏的病因、发生机制、选择治疗方案及预后判定，是内科医生经常遇到的难题。从动态心电图（DCG）角度探讨VPBS的发生率及其临床意义，现报告如下。

    24小时DCG对VPBS的检出率

    24小时DCG监测发现，健康成人巾VPBS的发生率为17% ——100% ,十分常见，且随年龄增长而增多。7% ——22% 的正常成年人，77% 的老年人可出现复杂性VPBS.复杂的室性异位搏动是指VPBS>30次/4,时，VPBS呈多形、联律、成串或RonT现象 .复杂性及频发性VPBS以器质性心脏病者多见。

    对VPBS良恶性质的区别及其临床意义

    VPBS特征与频率：1980年Moss和Roohester根据1000例AMI患者VPBS特征、频率划出高危组与低危组，即VPBS出现早、频率高、呈多形多源形态，有短阵室速者为高危组；VPBS出现较晚、单源形态、频率低，少有联律出现为低危组。VPBS的起源部位：多数文献报道，源于左室者以器质性心脏病居多。VPBS落人的时期：VPBS落在心肌的易损期时，即VPBS落到T波上称之为RonT现象，诱发室速、室颤的危险性大。但有学者报道VPBS落在P波上，即RonP现象，更易诱发室速，尤其对于有心脏病患者更应重视。RonP诱发室速町能是在左室舒张功能减损的情况下，左房扩大或（和）压力升高，心房收缩力量增强，牵拉了心室，于是诱发室性早搏或系列心室电活动。VPBS的形态：根据VPBS的形态可以初步区别是否存在基础心脏疾患。无器质性心脏病的VPBS特征：提前出现的VPBS振幅大，通常在20mm以上，边缘光滑，无切迹或轻微挫折。QRS的宽度较窄，一般<120ms.T波与QRS主波方向相反，双肢不对称。sT段紧跟S波结束后立即呈下斜型下移，无水平或凸面向上的ST段。

    有器质性心脏病的VPBS形态特征如下：过早的QRS波振幅低10mm,或<10mm,宽>120mm,甚至可宽到180mm.QRS波形态明显畸形，边缘不规则，有明显切迹。下移的s段呈水平型，倒置的T波底部变尖而双肢对称，T波亦可能与主波方向一致。VPBS伴随其他心电图异常：①VPBS后第一个窦性搏动的T波形态异常，多数报道认为常见于有器质性心脏疾患者。VPBS同时伴有主导心律sT—T段异常，特别是sT段呈水平型者，多见于器质性心脏疾患。——VPBS伴有其他心律失常或传导阻滞，如合并房颤、阵发室上速、房室传导阻滞、完全性束支阻滞、窦性停搏、严重的窦性心动过缓等，仍以器质性心脏病多见。④伴有T波电交替是高危心脏或全身有重要其他疾患的征象，应及时查找原因，并予以处理。⑤VPBS后心律震荡现象消失，表明有严重心脏疾患，也是恶性室性心律失常的先兆。南此可见，临床上对于有室性早搏的患者，首先应考虑做全面检查，寻找早搏的原因，如果有心脏疾患，还应进一步了解患者的心功能状况、心脏病性质及估测病情，结合年龄、全身状况、有无其他重要疾患等来区别室早的良恶性。严重者予以充分重视，积极治疗，以防意外。复杂性及频发性室早和短阵室速，以器质性心脏病者多发，并与其心脏病的严重程度和（或）心功能状态有关。多源性和（或）成对性的室早同室速的发生有密切联系，不可忽视。

    室性早搏与左心功能

    频发右室 流出道来源室性早搏可以影响到心脏功能，心动过速性心肌病（TIC）从第一例报道至今有1个世纪了，很多医务人员认为心动过速引起心肌损伤是一个罕见的原 因，然而，根据近年来的研究发现，心动过速性心肌病较为普遍，并且和各种心律失常有关，较为常见的有房颤、房扑、房室结折返性心动过速，并认为其可能机制 为心室率过快导致心肌顿抑有关。近年来的研究发现右室流出道（RVOT）起源的室早也可以出现心肌病，并且可认为是心动过速性心肌病的其中一种疾病。单纯 RVOT起源的室早在没有器质性心脏病的人群中可能认为是一种良性的室性心律失常，但最近研究发现其与左室功能不全有关，

    2000年Chugh报道了首例ROVT室早伴心功能不全的患者经过导管消融后心功能得到逆转的证据。

    Takemoto等研究了40例ROVT室早患者，发现如果室早24小时>20%总心律，左室功能可恶化和左室直径可增大，在这个研究中，发现室早大于20000/24h与左心室紊乱有关。

    2005年Sekiguchi发现频发单形室早伴LVEF正常者经过射频消融后左室舒张末期和收缩末期直径改善。

    Dufee等研究了4例室早>20000/24h并伴有心肌病的患者，经过用可达龙或B受体阻滞剂抑制室性早搏后左室功能改善。

    2007年Taieb等研究了6个来源于左室或右室的室早并存在扩张性心肌病的患者，经过射频消融治疗后其临床症状、心脏收缩功能、左室直径都有改善。

    2008年Kanei等研究了108例ROVT室早并没有器质性心脏病患者，发现室早数目占<1000 /24h、1000-10000/24h、10000/24h的患者存在左室功能紊乱的比例分别为4%、12%、34%.

    尽 管RVOT室早导致心肌病的机制不清楚，可能的机制为LBBB形态的室早可引起LV运动不协调，导致心脏正常的收缩顺序翻转，从心尖到基底部位，可以导致 心输出量下降，可使原来相对正常的心脏出现重塑和其后渐出现心脏收缩功能和舒张功能下降，以及由于二尖瓣返流和舒张功能紊乱导致每搏量减少。

    2007年Bogun在《Heart Rhythm》发表了一篇射频消融治疗频发特发性室早的文章，作者观察了60例特发性频发室早，其中左室EF下降的占37%（22/60），约1/3表现 为心肌病，室早起源于RVOT的占52%,起源于LVOT的占15%,其它部位为22%,不能确定部位的占12%,这些患者经过射频消融治疗，80%获得 完全成功，并且随访6个月后发现82%的患者心功能明显改善，余下18%射频消融无效。这个研究左室EF与室早发生频率呈负相关，但并不是所有的频发室早 的患者均出现左室EF下降，以及对射频消融后心功能有改善的患者其改善程度也是不均一的，甚至有些患者对射频消融治疗无效，推测可能原因为TIC受累程度 可从早期“顿抑”状态至后期出现器质性改变，如心肌细胞丢失和/或纤维化，当TIC发展到后期出现这些器质性改变时，射频消融的效果就会下降，甚至无效。

    2009 年《HEART》杂志发表了一篇题为：Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular function文章，共研究了239个患者，并且按室早发生频率分为：低频组（88人）：〈1000-5000/24h 中频组（105人）：5000-20000/24h 高频组（46人）：大于20000/24h,观察了5.6+ -1.7年，这些患者开始观察时基线特征相似，发现高频组患者在随访过程中EF显著减少和左室舒张末径显著增加，观察4年后基线特征开始不同，发现有13 人（5%）出现EF下降大于6%,其中高频组20%,中频组1%,低频组3%,这个研究证实了室早的频率与心功能的减退有很强的相关性，以及提示室早大于 20000/24h的患者是心功能减退的高危人群，

    从这个文献可看出，在观察6年左右的情况下，发生心功能下降的人群并不多，但我们要对高频组患者进行长期观察，警惕其心功能下降。注意有小部分患者低频组也会出现心功能减退。

    该文作者最后提到“because the decrease in the LVEF appeared very slowly, even in the patients with a considerable DLVEF in our observation, we recommend that the patients first be observed over several years, and then when the LVEF exhibits a considerable decrease, catheter ablation may be indicated.”意思是由于在这6年左右的观察期间发生心功能减退的患者的是缓慢的…我们推荐对于这些室早的患者密切观察几年，如果发现 LVEF减少，可以考虑行导管消融手术。