2010版急性缺血性脑卒中诊疗指南是第一个循证的脑血管病指南，经过几年的使用和征求各级临床医生的意见，以及最新发表的临床研究证据，从2014年5月开始正式启动了新版指南的更新与修订，即“急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）”,发表于中华神经科杂志2015年第四期。今天主要向大家介绍新指南的内容和怎样个体化的使用这一指南。 

一、指南内容提纲

    第一部分是前言，主要介绍指南修订的方法和原则，以及一些基本的概念，如什么是缺血性脑卒中，和急性期的定义。急性期的定义与上一版指南一样，还是两周左右。超早期是几个小时以内，早期是几天以内。

    内容分为四个部分：1）院前处理：尽量减少时间延误；1）急诊室诊断及处理：尽快做CT,溶栓准备；3）卒中单元；4）急性期诊断与治疗（住院期间）。其中，住院期间我们应当完成六大任务，包括评估和诊断、一般处理、特异性治疗、并发症处理、早期康复、以及早期开始二级预防。

    指南代表规范化，个体化代表临床医生的个别处理。但是我们从指南中也可以看到个体化，所以个体化也要规范。现在我们采取的是结合美国和欧洲的表达形式，根据中国国情来参考这样的循证方法。

    二、急性脑梗死诊断与评估

    上一版指南中有急性脑梗死的诊断要点，但没有明确提出诊断标准，新版指南提出了5条诊断标准，包括：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体征持续24h以上（脑CT或MRI无责任梗死病灶时）；④排除其他疾病；⑤脑CT或MRI排除脑出血。如果脑CT或MRI有责任梗死病灶时，可以认为是确诊的脑梗死；而脑CT或MRI无责任梗死病灶时，则认为是可能的脑梗死，做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。

    诊断流程包括五步，与上一版指南没有变化，具体如下：

    第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变

    第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中

    第三步，卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断

    第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症

    第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）

    三、急性治疗——一般处理

    血压

    1）准备溶栓者，应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg,否则易引起出血。

    2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。如果血压持续升高不下降收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg,或有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降。

    3）卒中后若病情稳定，血压维持在≥140mmHg/90mmHg,如果没有禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

    4）卒中后低血压的患者，一般血容量不足，应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施。

    高血糖  血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖；血糖应控制在7.7-10mmol/L.

    低血糖  血糖低于3.3mmol/L,可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗。总体的观点是，低血糖的危害是比较大的，所以要重视低血糖的处理。

    四、推荐意见

    静脉溶栓-推荐意见（最有效的治疗措施）

    1、急性缺血性脑卒中发病后3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。

    2、发病6h内的急性缺血性卒中患者，如没有条件不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人，使用方法：尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30min,期间严密观察患者反应（Ⅱ级推荐，B级证据）；

    3、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；

    4、溶栓患者的抗血小板或者特殊情况下溶栓后还需要抗凝治疗者，应推迟溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。

    （适应症、禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）

    特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）

    1、80岁以上：3h内可以，3-4.5h禁忌

    2、轻型、快速恢复：需要进一步研究

    3、重症（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓

    4、3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊

    5、颈部动脉夹层所指的梗死：发病4.5内用rtPA溶栓可能是合理的

    血管内介入治疗-推荐意见

    1、静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应该尽可能减少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）。但是目前大多数医院静脉溶栓做的还不够好，使用率未超过2%,所以血管内介入治疗更加广泛。

    2、发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。但也要避免时间延误。

    3、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然有在24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）。

    抗血小板-推荐意见

    1、不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性卒中患者应在发病后尽快给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期可改为预防剂量（50-325mg/d）。

    2、溶栓治疗者：阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。

    3、对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，c级证据）。

    4、轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南。

    抗凝-推荐意见

    1、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）

    2、关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）

    3、特殊情况下溶栓还需抗凝的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）

    4、同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）

    5、凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）

    五、相关疑问

    急性患者可以使用抗凝剂吗？

    Cochrane系统评价纳入24h随机对照试验共23748例患者，结果显示抗凝药治疗不能降低随访期末病死率，随访期末的死亡或致残率亦无明显下降。抗凝治疗能够降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消；抗凝治疗可以降低肺栓塞和肺静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消。心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效。当前欧、美指南不推荐早期使用。

    哪些少数特殊患者可以考虑抗凝治疗呢？

    目前，没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处。尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞再栓塞风险很高、动脉夹层、重度动脉闭塞患者手术前，其他的还有人工瓣膜等。

    心源性卒中的抗凝问题

    是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用。何时开始抗凝？心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论，在TIA或轻型卒中后，可较早几天或一周内开始抗凝治疗；但神经影像学显示大面积梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策个体化。

    六、药物治疗

    其他改善血循环药物  丁基苯肽是国产药物中随机试验最多的药物，多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能；另外一种药物是人尿激肽原酶，一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示其改善功能结局。推荐意见：根据随机对照试验个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。

    神经保护  依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。对于他汀，一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关。推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）；缺血性卒中前已经服用他汀者可继续使用（Ⅱ级推荐，B级证据）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。因此，神经保护剂是推荐个体化使用，不要过度使用。

    中医中药  有关中成药的研究很多，但多数质量不高，有研究表明其能改善神经功能缺损，值得进一步高质量研究。国内外关于**的研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，与国外研究结果不一致。推荐意见：中成药及**治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用**（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据），进行个体化选择。

    七、并发症的处理

    （一）脑水肿及颅内压增高

    （1）卧床，床头抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐、D级证据）

    （2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）

    （3）对于发热48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（Ⅰ级推荐，B级证据）；60岁以上（Ⅲ级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死请脑外科会诊协助处理（Ⅰ级推荐，B级证据）

    （二）出血转化（梗死后出血）

    （1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。

    （2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。

    （三）癫痫

    （1）不推荐应用预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）；

    （2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）；

    （3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐，D级证据）；

    （4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐，D级证据）。

    （四）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）

    （1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）；

    （2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌症者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；

    （3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT;对对于有抗血栓禁忌的缺血卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE（Ⅰ级推荐，A级证据）；

    （4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，对于症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。

    这个指南虽然比较仔细，但有些问题可能没有包括到，这个时候建议可以依次查询多个随机对照研究的系统评价，大样本的随机对照研究，有对照的研究，病例系列观察及专家意见等。当有潜在疗效、尚无可靠证据时，决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易适用性和患者的意愿等问题。

    个人认为，在当证据不充分时，要考虑安全、无创、便宜、使用方便及患者意愿认可的方法，但是对于高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者不情愿的情况下要谨慎选择。