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儿童幽门螺杆菌的诊断与治疗

2015-02-06 18:45 阅读:2453 来源:第十届全国儿童消化系统疾病学术 作者:学**涯 责任编辑:学海无涯
[导读] 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)是一种革兰氏阴性、螺旋状、微需氧菌,其与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的发生密切相关,因此1994年WHO将其列为I级致癌原。

    幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)是一种革兰氏阴性、螺旋状、微需氧菌,其与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的发生密切相关,因此1994年WHO将其列为I级致癌原。越来越多证据表明Hp感染多在儿童期获得,一旦感染,很少自然根除,严重者可引起组织恶变。

    流行病学:幽门螺杆菌的感染率与居民的经济状况密切相关。在发达国家,小于6岁的儿童很少有感染,感染率小于10%,世界胃肠病学组织的报告显示,儿童Hp的感染率为10%——80%,10岁前超过50%的儿童被感染。儿童时期为幽门螺杆菌感染第剧增期:以每年3%——8%的速度递增,至10岁时约40%——60%人受到感染。发展中国家儿童是幽门螺杆菌感染的高危人群。

    传播途径:人是Hp唯一的已知的自然宿主,Hp感染呈现明显的家庭聚集现象。幽门螺杆菌的具体传播途径目前还不十分明确。社会经济环境因素对Hp感染率的影响是主要的,已知的危险因素包括:人口拥挤、卫生状况差、不洁净的食用水、儿童时期不分床以及缺乏对母亲喂养知识的教育和辅导。另有一些因素可增加Hp感染的危险性,包括家庭中有Hp感染者、母亲用咀嚼过的食物喂小孩、非母乳喂养、家长受教育程度低等。

    检测方法与诊断:Hp感染的检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜活检,包括快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜细菌培养。非侵入性检测方法包括尿素呼气试验、粪便Hp抗原检测(HpSA)和血清Hp抗体检测等。

    除了血清抗体检查,其他检查前均需停PPI制剂2周,抗生素和铋剂4周。快速尿素酶试验检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测(胃窦和胃体各1块)可以提高检测敏感性。本方法检测快速、方便、准确性高。检测Hp的同时,可对胃黏膜病变进行诊断(HE染色)。

    不同的染色方法检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高,但费用较高;荧光原位杂交(FISH)检测Hp具有较高敏感性,也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测。细菌培养是诊断Hp现症感染的“金标准”.但复杂、耗时,需一定实验室条件,标本转送培养需专门的转送液并保持低温。培养可进行药敏试验和细菌学研究。尿素呼气试验检测准确性高,易于操作,可反应全胃Hp感染状况。粪便抗原检测操作安全、简便、有较好的敏感性和特异性。不需要口服任何试剂,适合所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美。血清抗体检测的是IgG,反应一段时间内Hp感染情况,部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。不同试剂盒检测的准确性差异较大,与其他细菌抗原有一定交叉反应。Hp根除后血清抗体可以维持很久,因此不能用于治疗后复查。血清学方法检测Hp多用于年幼儿和流行病学调查。



    符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染:(1)胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中有一项阳性;(2)UBT阳性;(3)HpSA检测阳性。血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染,从未治疗者可视为现症感染。

    治疗方法:Hp感染根除治疗后的疗效判断应在疗程结束后至少4周进行,首选UBT.符合下述三项之一者可判断为Hp根除:(1)UBT阴性;(2)HpSA阴性;(3)基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。

    Hp感染的治疗指征Hp感染率大于20%的人群中未明确原因的消化不良者;十二指肠溃疡和胃溃疡患者;MALT淋巴瘤;无法解释的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜;患者希望接受治疗(治疗前应讲明相应的风险和益处)。

    常用药物包括:(1)抗生素:阿莫西林30——50mg/kg/d,分2——3次;甲硝唑15——20mg/kg/d,分2——3次;替硝唑15——20mg/kg/d,分2——3次;克拉霉素15——20mg/kg/d,分2——3次。

    (2)铋剂:胶体次枸橼酸铋剂(**),6——8mg/kg/d,分3次(饭前口服)。

    (3)抗酸分泌药:H2-受体拮抗剂:西米替丁,20——30mg/kg/d,每12小时1次或睡前1次口服;质子泵抑制剂(PPI):奥美拉唑,0.6——0.8mg/kg/d,每日清晨服用。

    治疗方案:首选方案(一线方案):PPI+克拉霉素+阿莫西林(适合克拉霉素耐药率<15%——20%的人群),若青霉素过敏,则换用甲硝唑。儿童中建议疗程为7——14天。

    二线方案:用于一线方案失败者(适合克拉霉素耐药率高而甲硝唑耐药率低的地区)PPI+阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂。

    改良方案:序贯治疗:PPI(1mg/kg/d,最大量为20mg bid)+阿莫西林(50mg/kg/d,最大量1g bid)共5天;PPI(1mg/kg/d,最大量为20mg bid)+克拉霉素(15mg/kg/d,最大量500mg bid)+替硝唑(20mg/kg/d,最大量为500mg bid)共5天。序贯治疗是否能作为一线方案,目前还存在争议,在我国儿童中还缺乏相应的多中心随机对照研究。

    “个体化治疗”是针对Hp根除治疗多次失败的患者,分析其失败原因和提出处理方法。对根除治疗失败者建议按以下方法进行处理:①了解患者以前治疗时用药的依从性,判断治疗失败的原因;②有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素;③无条件行药敏试验,再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂;④延长治疗时间;⑤对多次治疗失败者,可考虑停药一段时间(2——3月或半年),使细菌恢复原来的活跃状态,以便提高下一次治疗的Hp根除率。

    作者:复旦大学附属儿科医院消化科  黄瑛;来源:第十届全国儿童消化系统疾病学术会议


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