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我国溃疡性结肠炎诊治的变迁

2015-12-02 18:47阅读: 来源:临床消化病杂志责任编辑:林夕
[导读] 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是病因不十分清楚的一种慢性非特异性肠道炎症性疾病,主要侵犯直肠、结肠,是炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)的一种。

    作者:哈尔滨医科大学附属第二医院普外九病房    王猛  王锡山

    溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是病因不十分清楚的一种慢性非特异性肠道炎症性疾病,主要侵犯直肠、结肠,是炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)的一种。我国已于1978年、1993年、2000年、2007年、2012年分别制订了5版关于UC诊断及治疗规范,这些版本在治疗理念上不断发展变化,体现了对该病的理解不断深入。解读我国制定的5版UC诊断及治疗共识的变迁,有助提高临床医生对UC的认识水平。

    诊断标准

    在2007年共识中首次对诊断时限提出要求,对UC的诊断,病程必须达到4——6周以上,医生可以充分利用这段时间观察病情变化,排除感染性肠炎,大多数感染性肠病病程少于6周,可进行鉴别。在UC诊断中,纤维结肠镜检查发挥越来越重要的作用。不仅可以对病灶进行观察,还可以进行活组织检查。2000年版本首次加入了结肠镜下病变的特点,即“病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布”.2012年版本中加入了内镜下黏膜染色技术,放大内镜技术,有助于UC诊断。遇肠腔狭窄无法继续进镜时,可选择钡剂灌肠造影、CT或MRI检查等。不宜对重症UC患者强行肠镜检查,因为这些患者肠壁菲薄,容易穿孔。2012年共识中弱化钡剂灌肠检查作用,钡剂灌肠应用率逐渐下降。相比于肠镜,它只能间接反映黏膜情况,但其在观察肠管走行和肠壁运动的顺应性等等方面有一定优势。除结肠镜检查外,B超、CT和MRI等检查亦有助于UC诊断及鉴别。B超可以随时评价疗效,方便经济;CT和MRI可观察病变、肠系膜血管、淋巴结等,有助于鉴别诊断。相信将来可能会出现更先进的方法用于UC的诊断。

    病理检查是确诊UC的必须检查。在先前的共识中,病理诊断只有对炎症的简单描述。到2000年,病理活检的地位在共识中凸显出来,分为对活动期和缓解期表现进行阐述,首次较详细完整地描述了UC的黏膜病理特点,其中“隐窝炎,隐窝脓肿和隐窝结构改变”是较为特异的表现。2012年版本中强调注意是否存在隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变,因为UC有癌变可能。亚太地区UC癌变风险为0.3%——1.8%.瑞典一项研究显示,UC确诊后10年、20年、25年结直肠异型增生/肠癌累积风险分别为2%、5%和10%.鉴别诊断一直以来都是UC的难点,2007年共识中,首次提出系统诊断流程,包括“疑诊、拟诊、确诊”.2012年进一步强调随访的重要性。排除其他疾病的基础上,比如与感染性肠炎、肠结核、阿米巴病及抗菌药物相关性肠炎、放射性肠炎等,具有典型临床表现者为疑诊,并进一步检查,具备结肠镜和(或)放射影像学特征者,可拟诊。再加上黏膜活检和(或)手术标本组织的病理学特征者,即可确诊UC.对于初发病例、临床表现和结肠镜及活检组织学改变均不典型者,暂不确诊,应予随访,密切观察。上述UC诊断流程的提出,使我国UC诊断更加科学严谨,避免了误诊的发生。

    疾病评估

    患者病情评估是UC诊断的重要组成部分,包括临床类型、病变范围、疾病活动性、严重程度、肠外表现及并发症等,这与治疗方案制定和疗效评估等密切相关。准确的病情分度和分期是患者获得适宜治疗的关键。新版共识中临床分型变化较大,取消了慢性持续型和暴发型,只简单分为初发型和慢性复发型。UC仅约5%表现为不间断的持续发作,约5%表现为单次急性发作后长期缓解。初发型指无既往病史而首次发作,该类型在鉴别诊断中应予特别注意,亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑;慢性复发型指临床缓解期再次出现症状,临床上最常见。暴发型结肠炎,因不同国家地区概念不统一而易造成认识的混乱,2012版共识将其归入重度UC中。

    在最新2012年版本中UC病变范围的分类推荐蒙特利尔分型,与欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)2008共识、亚太胃肠病学会(APAGE)2010共识一致,分为E1(分布直肠),E2(左半结肠),E3(广泛结肠),这样分类是基于我国UC患者的病变范围特点与西方相似,便于数据收集与统计。为更加科学地对UC严重程度进行评估,我国自1993年版本开始引入Truelove and Witts分度,并沿用至今。该标准具体内容包括排便次数、便血、体温、脉搏、血红蛋白及血沉等指标,实用且易于掌握。ECCO/美国胃肠病学院(ACG)/英国胃肠病学会(BSG)均推荐根据改良Truelove and Witts疾病严重程度分型定义重度UC.为了对UC病情分期更加准确量化。2007年版本引入了Sour-therland疾病活动指数(DAI),也称Mayo指数,对排便次数、便血、内镜发现和医师评估4个项目进行评估计分,根据总分判定缓解期,轻度、中度或重度活动期。在2012版共识中,特别提到了UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染,提醒临床医师注意,重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时,应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。

    自2000年共识开始,增加了UC肠外表现及并发症的相关内容,可有关节、皮肤、眼部、肝、胆等系统受累;并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。这表明了随着研究的进展,认识到UC是一种全身免疫性疾病,病变不仅局限于结直肠,肠外表现和并发症均应积极治疗,也是随访观察的重要指标。新版UC共识中诊断步骤更加完善和科学,强调相关危险因素病史采集,增加了阑尾切除术、家族史等危险因素。阑尾切除术为UC的保护因素,在20岁之前行阑尾切除术仍有相当显著的保护作用。家族史也是UC的独立危险因素。

    疗效标准

    1993年版本提出UC的最佳治疗效果分别为“痊愈”和“近期治愈”,随着对UC认识不断深入,从2000年版本开始引入“完全缓解”的理念,取消了“治愈的概念”.2012年共识新增复发的概念。UC具有免疫疾病的特点,目前所采用的非手术治疗方法,只能达到诱导和维持缓解的目的,仍然有复发的可能,只有切除全部结直肠才能真正治愈UC.临床症状的缓解学者们已达成共识,但对内镜下黏膜愈合标准的研究仍有异议。目前国内外学者公认的最佳治疗目标是黏膜组织愈合,延长缓解期,减少复发,降低癌变风险。

    治疗建议

    自2000年版本中开始加入治疗建议,2007、2012年版本中得以完善和发展,对药物选择时机进行阐述,解决了临床医师的疑惑。轻度活动期可选用5-氨基水杨酸制剂;中度活动期水杨酸类药物疗效不佳者,适当加量或改用糖皮质激素。对激素无效或依赖者,可使用硫嘌呤类药物。临床上,UC治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用,但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性。对病变局限者,重视局部用药,可用栓剂、灌肠剂,口服与局部用药联合应用疗效更佳。新版共识中,增加了生物制剂应用,当激素和免疫抑制剂治疗无效、激素依赖或不能耐受上述药物治疗时,可考虑英夫利西单抗(IFX)治疗。国外研究已肯定其疗效。对重度UC治疗提出治疗流程建议,注意一般治疗,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,排除合并艰难梭菌或CMV感染;其次首选激素治疗;对激素治疗无效的患者转换“拯救”治疗,或直接手术治疗。

    在2000年版本中首次提出手术绝对指征和相对指征。新版共识中对手术病变的处理进行更详细的说明:“癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除;平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除,或3——6个月后随访,如仍为同样改变亦应行全结肠切除;隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生,可予内镜下肿块摘除,之后密切随访,如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。”

    国外数据显示,虽然有很多治疗UC有效的药物,但有15%——30%的UC患者最终需要外科治疗,而这一比例在我国不到5%.早在2005年美国的结直肠外科医师协会已经制定了一个基于循证医学的详细UC外科治疗指南,2014年对该指南进行更新。但我国UC的外科治疗与发达国家相比仍存在较大差距,表现在手术指征、方式等多个方面,欧美等发达国家直接将UC手术指征分为急症和择期两类,摒弃了绝对指征和相对指征的混淆概念。前者包括癌变、大出血、肠穿孔和中毒性巨结肠,后者包括内科治疗不满意的顽固性UC、无法耐受药物治疗不良反应、肠黏膜异型增生或恶变、生长发育迟滞和严重肠外表现者等。

    在我国长期以来认为UC是内科治疗的范畴,治疗由内科医生主导。对外科治疗无统一的共识和规范,往往造成内科治疗缺乏合理限度。患者常常拖延到病情较重时才考虑手术治疗,手术时机的延迟造成手术风险加大、肠造口比例增加和术后并发症的增多,这也使得外科治疗的价值未得到准确的评价和应有的重视。UC的外科治疗是以安全有效为前提,选择的手术方式最好能保证患者术后良好的生活质量。目前外科治疗UC主要方式有结肠部分切除、全结肠切除、回肠造口、回肠直肠吻合,全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)等。IPAA可以彻底切除病变及潜在病变组织,保留了括约肌,保证患者控便功能,兼顾了患者的生活质量,是治疗UC的首选术式。发达国家的UC诊治指南中均已明确了IPAA可以治愈UC,术后生活质量接近正常人群。随着微创技术的发展,腹腔镜下UC手术逐步开展起来。相比开腹手术而言,腹腔镜下IPAA具有术后活动早、粘连少、排气早等优点。

    总结和展望

    我国根据自身国情,先后5次制定UC诊治共识,为提高我国UC的诊治水平发挥重要作用。目前我国UC内科治疗与国际接轨,诊治水平逐步接近先进水平,未来将在UC的特异性诊断、预防复发和完善治疗策略等方面进行更多的研究。UC外科治疗地位和作用日益凸显,但我国尚缺乏明确的外科应用共识,外科治疗理念与技术与国际先进水平存在很大差距。主要体现在手术干预相对较晚,只有病程迁延、内科治疗无效、病情危重时才求助于外科治疗,这时患者往往身体状态差,围手术期并发症风险与死亡率较高,从而降低了对外科治疗价值的评价。外科医师没有掌握先进的UC外科治疗理念,普遍存在术式不规范问题,没有明确RP-IPAA在UC治疗中的地位和作用,影响了UC外科治疗水平的提升;对UC患者的宣教不足,可以择期手术的患者常常由于不了解病情特点而拒绝手术,当病情进展时不得不接受急诊手术治疗,肠造瘘的可能增加,影响生活质量。进一步提高我国UC诊治水平,应制定统一的诊断评价标准,获得更多的循证医学证据,建立符合我国国情的内外科综合诊治规范;加强外科规范治疗技术和理念的推广;加强患者的宣教,提高患者接受内科和外科治疗的依从性;应建立多学科合作MDT模式,内外科,包括感染、营养、影像、心理、护理及病理科等科室医生加强沟通合作,确定内科治疗限度和外科手术时机,从而提出个体化治疗方案,真正使UC患者受益。

    文献来源:临床消化病杂志,2015,27(5):315-31


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