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[病例讨论] 无气腹腹腔镜手术较之传统手术在治疗卵巢肿瘤中的优势

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发表于 2012-11-12 21:44 | 显示全部楼层 |阅读模式

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卵巢良性肿瘤是妇科常见肿瘤,妊娠合并卵巢良性肿瘤的发生率为1/600。妊娠后由于子宫增大,使得卵巢良性肿瘤离开盆腔,活动度增加;同时由于孕妇内分泌功能旺盛,使得卵巢良性肿瘤本身增大速度加快,易发生扭转、破裂,发生率为3%-5%,较非妊娠期增加3-5倍,孕妇可能出现腹膜炎、腹腔内出血、感染、中毒性休克,同时导致胎儿流产、早产、宫内窘迫、死胎等,胎儿死亡率明显升高,孕晚期卵巢良性肿瘤易嵌顿于盆腔,堵塞产道,造成梗阻性难产,还可能造成胎儿窘迫,增加剖宫产率。为加强孕产期保健,预防卵巢良性肿瘤蒂扭转以及减轻其对妊娠子宫的压迫,早期、择期的手术治疗可从根本上去除病因,避免上诉情况的发生。

    传统的开腹手术创伤大,术后并发症和流产、早产发生率高,无气腹腹腔镜在手术操作上具备腹腔内外压力相同、器械可自由出入、可应用部分普通外科器械、视野清晰、操作方便等优点,可明显缩短手术时间,减少术中出血量。无气腹腹腔镜手术由于没有气腹,腹腔气体不会向胸腔压迫压迫引起心肺功能障碍,同时还避免了由CO2气腹可能引发的高碳酸血症、气体栓塞、血流淤滞等并发症的发生,因此,在妊娠合并盆腔肿瘤的治疗中具有明显优势。

    目前认为,CO2气腹环境会对子宫胎盘血液{MOD}有影响,这是由于CO2气腹使腹内压增加,减少静脉回流及心输出量,导致子宫胎盘血流减少;此外,在气腹腹腔镜手术中,气腹形成后,在其压力作用下,CO2可通过脏、壁层腹膜弥散入血,使血气发生变化,使PaCO2升高,出现较高的呼气末PaCO2、气道峰值,及时气腹压力降低后,仍有患者血气结果不正常,表现为高碳酸血症或酸中毒。同时,母体静脉回流及心输出量减少可使母体产生低氧血症,造成胎儿酸碱平衡紊乱,出现酸中毒及缺氧等,有可能危及到胎儿的生命,Takeda等的研究证实,维持SPO2在正常范围是保证胎儿不发生宫内缺氧的关键,因此,避免CO2气腹对孕妇和胎儿的影响变得非常重要。本研究结果显示,孕妇术前、术中、术后血气分析的各项结果比较,差异均无统计学意义(P>0.05),且胎心律在正常范围内,说明无气腹腹腔镜手术对患者的体液内环境影响小,患者的肺换气功能和酸碱平衡调节都处于非常稳定的状态,保证了胎儿和孕妇的安全。

    此外,CO2气腹时,腹腔内压的升降可使患者血液动力学发生改变,易导致心肺功能出现异常,如心律失常,心肌梗死或充血性心力衰竭等。心律和血压可反应血液动力学的变化,特别是MAP反应重要脏器的血供情况,当孕妇体内出现血容量不足、心脏负荷加重、缺氧、酸碱平衡紊乱时,心律和血压就会出现变化。本组资料中,无气腹腹腔镜术前、术中、术后孕妇心律和血压比较,差异均无统计学意义,说明无气腹腹腔镜对患者的血流动力学影响小,减少了孕妇低氧血症、高碳酸血症及胎儿酸中毒发生的风险,与Melgati等的研究结果一致。

    气腹腹腔镜手术中使用电切、电凝等电器械时,单极电流在器械与人体间形成回路,可能对胎儿产生不良影响,双极电凝止血所产生的烟雾含有CO,可与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,从而减少红细胞携氧量。如果足够量的CO聚集在孕妇腹部,从理论上讲,供给胎儿的氧含量将受到影响,导致胎儿缺氧,出现胎儿窘迫。本组无气腹腹腔镜手术中,当把卵巢良性肿瘤提到下腹切口外时,就变成直视下的卵巢良性肿瘤剥除术,可应用普通外科手术器械进行缝合、结扎、止血等操作,避免了使用电切、电凝等操作,同时避免了有害气体的释放,有效地杜绝了有害气体对胎儿产生的不良影响,保证了胎儿的健康。

    此外,无气腹腹腔镜在手术操作上可应用普通外科手术器械,操作方便,故可明显缩短手术时间,使孕妇使用**品的量也相应减少,对胎儿更安全,如术中不慎有少许卵巢良性肿瘤的内容物漏到腹腔内,可能会导致化学性腹膜炎,**子宫引起宫缩,造成流产和早产等,在无气腹腹腔镜手术中,可以通过保护套将湿纱布送入腹腔轻轻擦拭,避免了反复多次的腹腔冲洗对子宫的**,降低了并发症的发生。术后孕妇胃肠功能恢复快,有利于孕妇及胎儿营养及时补充,住院时间也相应缩短。

    综上所述,无气腹腹腔镜既综合了气腹腹腔镜手术的优点,又避免了气腹腹腔镜手术的不足,保证了妊娠期腹腔镜手术对孕妇和胎儿的安全性,有良好的发展前景。

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