附件非赘生性包块的临床处理

h**z

张绍芬
    附件非赞生性包块包括卵巢非赞生性囊肿，如卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿等;卵巢增生性病变，如双侧多囊卵巢综合征与卵泡膜细胞增殖症;此外还包括发生于附件的输卵管卵巢囊肿、卵巢冠囊肿以及病因较特殊的子宫内膜异位囊肿等。
    1972年WHo〕关于卵巢肿瘤的组织学分类中将以上各种包块均归类于“瘤样病变”。

1，卵泡囊肿(滤泡囊肿)
    卵泡囊肿一般不引起症状，常在4 --6周内吸收消失，囊肿直径一般罕见能超过8cm者。较大的囊肿可以出现下腹部坠胀或不适感，亦有腰酸及{BANNED}痛。由于囊肿内富含雌激素，可以抑制垂体释放FSH，抑制排卵，可引起子宫功能性月经失调与子宫内膜增生。如卵泡囊肿破裂可出现下腹部疼痛伴恶心呕吐，如血管破裂出血，可能出现血压下降甚至休克，检查可发现腹膜**征。卵泡囊肿发生蒂扭转时可有突然剧烈腹痛，触到压痛明显的附件囊性块物。如能自发复位，腹痛会很快缓解和消失。
    卵泡囊肿可以定期随访观察，亦可以给予小剂量口服避孕药1一2周期，大多数卵泡囊肿可在1一2个月左右消失。如囊肿①直径大于5一6cm;②出现急腹症情况;③与卵巢肿瘤、异位妊娠、子宫内膜异位症(内异)、阑尾炎不能鉴别;④发生于绝经后妇女;⑤抑制性治疗后囊肿仍未缩小，则认为有剖腹或腹腔镜探查的手术指征。术中小的卵泡囊肿可予穿刺放出囊液，较大的囊肿可行刻除术，保留正常卵巢组织功能。如有囊肿破裂、出血则予修补止血，有蒂扭转则视扭转程度及卵巢组织出血坏死情况行囊肿剥离术或一侧附件切除术。如扭转不严重，囊肿无出血坏死，囊肿抽吸或囊肿剥离术后可自然复位。如果卵泡囊肿破裂出血不多，患者病情稳定，亦可在严密观察及B超监护下保守治疗，给予消炎止血药物。腹痛消失，盆腔积掖减少或消失，则提示保守治疗成功。

2，黄体囊肿
    早期妊娠常可触到黄体囊肿，一般无自觉症状。非妊娠期黄体囊肿常伴有月经延迟，继而出现持续或不规则子宫出血，有时伴患侧下腹部隐痛，需注意与异位妊娠鉴别。黄体囊肿亦可发生破裂或扭转，出现急腹症的临床表现。早孕常规检查时发现单侧、直径< 6cm的卵巢囊肿应考虑黄体囊肿。一般在妊娠3-4个月时缩小而自行消失，故可随访观察。如为卵巢赘生性肿瘤则会继续长大。对有明显急腹症的黄体囊肿患者可行剖腹探查术，视卵巢囊肿破裂或扭转的具体情况，处理与卵泡囊肿相同。合并妊娠者，应注意术中麻醉应满意，术后应加用镇痛、安胎药物以防止流产，如需应用抗生素防止感染需注意避免对胎儿的不良影响。

3，黄素囊肿
    多发生于葡萄胎、绒癌。大约有50%的卵泡膜细胞黄素囊肿者伴有葡萄胎或绒癌，偶在正常妊娠及双胎时发生。由于滋养上皮病变时产生大量hCG**卵泡囊壁上卵泡膜细胞黄素化所致。常为双侧性、多房性囊肿，表面呈分叶状，囊壁薄，内含淡黄或琉拍色液体。小者仅稍大于卵巢，大者可充满盆腔，一般直径为8- 10cm大小。
    卵泡膜黄素囊肿通常不需特殊处理，而应密切随访。当病因消除以后，如妊娠终止、滋养细胞疾病治愈、卵巢过度**综合征控制后，囊肿均能自行消失。黄素囊肿偶可发生蒂扭转或破裂、内出血引起急腹症症状，可在腹腔镜下穿刺吸净囊液并予复位，出血处予以电凝止血。对于滋养细胞肿瘤合并黄素奏肿者抽吸囊液有助于降低血清hCC浓度，亦有利于疾病的转归。

h**z

4，多囊卵巢综合征与卵泡膜细胞增殖症
    多囊卵巢综合征临床特征为月经稀发、闭经、不孕、多毛、肥胖及双侧卵巢多囊性增大与包膜增厚。治疗主要采取抗雄激素的药物治疗与诱发排卵的药物与手术治疗。
    卵泡膜细胞增殖症病理变化为卵巢间质中出现黄素化的卵泡膜细胞增生，其多毛与男性化症候群较像或者更明显。早期文献将其包括在PCOS内，认为是PCOS的一种严重变异或晚期表现，随着类固醇激素测定方法进展，特别是对克罗米芬治疗的二种不同反应，目前认为卵泡膜细胞增殖症是另一***病症。由于本病对克罗米升治疗无效，通常需行双侧卵巢楔形切除术。

5，卵巢子宫内膜异位囊肿
    治疗应根据患者年龄、症状、病变程度及对生育要求等情况予以综合考虑。
5.1药物治疗对于囊肿直径3一5cm以下或不孕患者，输卵管通畅良好、丈夫**检查正常者可应用假孕或假绝经疗法，疗程半年，可能减轻症状使囊肿缩小或消失，并有受孕机会。长期应用Vnltli一a，可对垂体产生降调作用，使FSH,LH分泌减少，雌激素水平下降而闭经。目前主张用药3个月以上，可予反加疗法，如加用雌、孕激素等，使其水平在30-- 45ng/L阈值范围内，既不会**异位内膜生长，又不会加剧骨丢失。
5.2手术疗法
5 .2.1经腹腔镜或B超下卵巢囊肿穿刺抽液及无水酒精囊内注射术方法较简便，创伤小，患者恢复快，短期随访有效，但缺乏远期随访资料。吸出的囊液可送细胞学检查，但没有完整的囊肿组织学检查结果。
5 .2.2经腹腔或腹腔镜行保留生育功能的手术包括卵巢囊肿剥离、成形术，卵巢切除术，病灶电灼术，粘连分解术等。我院曾报道保守性手术后妊娠率46.6%，术后1年内妊娠占2/3。复发率占16.1%，术后1年内复发者占1 /3 。
5.2.3保留卵巢功能的手术切除子宫及盆腔病灶，保留一侧或部分卵巢功能，一般适用于年龄45岁以下且无生育要求的重症内异症患者。切除子官可去除子官内膜细胞种植的来源，可减少复发。我院曾报道复发率为4%。
5.2.4根治性手术切除全子宫及双附件盆腔即使有残留异位灶亦会自行萎缩，适于45岁以上近绝经期的重症患者。
    卵巢巧克力囊肿是良性病变，亦有恶变的可能。sampson诊断癌变转化率为 0.87 %，标准:①癌组织与异位内膜组织位于同一卵巢上;②二者共存的卵巢为原发灶而非转移而来;③癌组织中有特征性的内膜间质包围的内膜样腺体，病灶中陈旧性出血也有助于诊断。文献报道透明细胞癌合并内异症较多。故对生长迅速、体积较大、内生**的内膜异位囊肿，应注意恶变可能

6，输卵管卵卵巢囊肿
    患者常有盆腔炎或不孕史，囊肿表面光滑、壁薄，常为双侧性，腊肠形，位于盆腔两侧或子宫后侧方固定与周围组织粘连。
    治疗;一般采用非手术疗法，应解除患者思想顾虑，增加营养，加强锻炼.提高身体对疾病抵抗力;中药治疗以清热利湿、活血化换为主。在用抗生素的同时也可采用糜蛋白酶5mg或透明质酸酶150DU肌肉注射，隔日 1次，7一10次为一疗程，有利粘连和炎症的吸收，个别患者出现过敏反应需停药。抗生素与**同时应用治疗慢性输卵管炎有利于阻塞变为通畅，可口服**0.75mg,每日 3次，停药时注意逐渐减量。还可应用物理疗法，如短波、离子透人、蜡疗等，通过温热的良性**可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。
    输卵管卵巢囊肿直径>5cm，与卵巢肿瘤不能鉴别者可行手术治疗。此外，如小的感染灶，反复炎性发作，药物治疗无明显效果时亦宜手术治疗。手术以彻底治愈为原则，可切除病变的输卵管和卵巢，年轻妇女应尽量保留卵巢功能。如果需要保留生育功能，在切除感染病灶同时，应考虑输卵管的整形与通畅及卵巢的修复与重塑。

7，卵巢冠囊肿
    指位于卵巢与输卵管之间的阔韧带囊肿，即输卵管系膜部位的囊肿。
    卵巢冠囊肿大小悬殊。直径可<2cm或达20cm左右，以5-10cm多见。囊肿内外壁薄而光滑，内含清亮液，大多数为单房，少数可有**生长。临床表现类似一般卵巢囊肿，多数无症状，亦可引起腹痛腹胀，不伴有月经改变，较少发生扭转。由于卵巢冠部位与输卵管、卵巢接近，其形态类似卵巢囊肿，妇检时不易鉴别，术前常常误诊为卵巢囊肿。如果生育年龄妇女在附件部位发现光滑、活动的圆形囊块，且B超检查时注意到该侧附件另有正常卵集组织的回声，应诊断此症。
    卵巢冠囊肿为良性非贫生性囊肿，位于输卵管系膜内，对于较小无症状囊肿可以随访。囊肿直径>5cm，一般可行单纯囊肿剥离术，对于要求生育者注意防止损伤过多血管而影响愉卵管、卵巢的血供，并避免输卵管扭曲而影响功能。对于不要求生育的妇女可行输卵管与肿物切除术。
    曾分析了117例卵巢冠囊肿，有8例为**状囊腺瘤，其中4例为边界恶性或低度恶性，提示术中应进行冰冻切片检查排除恶性可能。对老年患者酌情可行全子官及双附件切除术。

k****1

谢楼主说得详细,这俄知识面介绍的很彻底, 搬到这宝贝地盘慢看
--------------------
此消息发自android版爱爱医

h****y

对，比较全面的讲解了附件肿物的知识，受用，谢谢

m****a

很详尽，真好，谢谢版主啦，哈