许先生经方医案系列--经方序贯治疗哮病体会

九**笑

许先生经方医案系列（九天一笑）--经方序贯治疗哮病体会

（题记：经方治疗哮喘急性发作期的报道较多，对哮喘缓解之后如何控制或减少哮喘再次发作的报道却很少。笔者用经方序贯疗法治疗哮病，以期更好地帮助患者减少哮喘复发，有较好的长期疗效。以下为小青龙汤-附片生姜羊肉汤案。本文为笔者论文《经方序贯治疗哮病临证体会》的部分内容，发表在《中国中医急症》2011年第3期，恭请同道雅正）

宋某之友，女，42岁，重庆人，远诊日期：2010年3月8日。

主诉：喘息、咳嗽半年。喘息时轻时重，常因感冒或异常气味加重，常在重庆某医院就诊，诊断为支气管哮喘，多次吃药及用止喘气雾剂（药品不详），治疗当时有效，但每月复发数次，总体疗效欠佳，时而影响工作，颇感不便。经人介绍向余电话求治。诉喘促，干咳无痰、胸闷，冬季怕冷，腰酸，便软，偶渴，渴喜热饮，睡眠可。此为一位哮喘病人康复后介绍求治的重庆病例，因事忙不能亲来把脉，舌脉不明。

诊断：阳虚哮喘。病机:内外具寒、阳失温运而发哮喘。

当即告知分阶段治疗：先用小青龙汤等方煎服以改善症状，后予当归生姜羊肉汤食疗以调补体质。

处方：桂枝30，麻黄20，干姜30，细辛20，炙甘草20，

五味子20，厚朴30，制附片30先煎，枣皮20，补骨脂20。

3付，煎服。

电话复诊：喘息干咳好转，胸闷消失，不渴，上方再吃3付。

三诊：偶有喘气，干咳已不明显，腰酸消失。大便正常，不渴。改用苓甘五味姜辛汤化裁：

茯苓60，五味子30，炙甘草20，干姜30，细辛20，麻黄20，杏仁15，补骨脂20，当归20，肉桂15。5付。

四诊：咳喘完全消失，嘱：

①平时服金匮肾气丸早晚各10粒；

②另服当归生姜羊肉汤方，当归易附片：制附片100克，生姜100克，羊肉500克。上剂量为炖一次吃三日的量；炖法：清水适量，加花椒少许、白酒半两、盐适量，高压锅炖开半小时，吃肉喝汤，分3天吃完，一周炖服一次。5付。随访半年无复发。

按：小青龙汤证治在《金匮要略》有3条，在《伤寒论》有2条，主要治疗外寒内饮之喘哮，或支饮咳逆倚息，或溢饮身重，或妇人吐涎沫。徐灵胎云“此方专治水气。” 本例为笔者远诊的哮喘病人，《内经》曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，而笔者远诊同事同学的亲友数十例，虽不能察色按脉，亦可细别阴阳，此时对医家问诊技巧要求很高，望读者勿擅自模仿。该哮喘患者虽有干咳而渴，不能误认为阴虚哮喘而施以甘寒润肺，此人冬季怕冷、腰酸便软、虽渴而渴喜热饮，寒哮无疑，小青龙汤主之，因无痰去半夏，因不欲酸收去芍药，加附子配原方中桂麻姜辛扶阳散寒，加厚朴降气平喘，加枣皮补骨脂补肾强腰，首诊喘息干咳好转，三诊明显减轻，改苓甘五味姜辛汤化裁，原方茯苓四两，据出土的东汉铜权考证，汉代一两等于15.625克[1]
，茯苓甘淡平和，足量用60克，本方其他药均为三两或半升，斟酌减量，加麻杏桂归、补骨脂宣肺补肾，症状消失后即转为第二阶段治疗----善后治疗。

关于善后治疗：哮喘一旦缓解，应立即给予丸散膏丹或食疗善后。一些书籍，包括《中医内科学》教材，将哮喘缓解期的论治为分肺脾气虚证、肺肾两虚证二型，或肺气虚、脾气虚、肾气虚三型，所列方药纸上谈兵为主，大多不敢苟同，若真能获得控制哮喘复发之效，那是少之又少！治疗此类过敏性疾病，山西名老中医李可说过一段话，很精彩[2]，“种种‘过敏性’疾病，皆责其先天不足…从肾论治，可谓治本之道，益气固表，脱敏止痒，隔靴搔痒而已”。此言独具慧眼，振聋发聩,足堪效法！

金匮肾气丸熟地用量八倍于桂附，阴中求阳，尊《内经》“少火生气”之旨，为温阳补肾之名方，张仲景用之治疗虚劳腰痛、消渴、转胞等症，很适合寒哮后期长期服用以调理阳虚体质。附片生姜羊肉汤，改良于《金匮》当归生姜羊肉汤，当归改为附片后，附片生姜与羊肉，三者相合，温补温散相得益彰，为近代火神派治疗阳虚体弱者顽症痼疾的重要善后食疗方。此哮喘频发者，经前后两阶段序贯治疗，随访半年无复发，病人颇为欢喜。

再按：“附片生姜羊肉汤”很适合阳虚体弱的妇儿老年患者，对增强体质、减少复发很重要。该方寓温补于食疗，携附子一味，能补命门之衰火，扶垂危之元阳，借生姜一味，既能解表散寒，又能温中化饮，使全方补中有散，服肉汤期间即使小感冒，亦能并治之。或问，烹调该汤是否加调料？若乱加调味品必致败事。火神派著名医家唐步琪用附片生姜羊肉汤时，不加调料[3]，清水白味煮吃，正如仲景之用当归生姜羊肉汤。笔者临床使用时发现一些患者不愿吃，嫌肉汤难吃。经琢磨改良后老少喜食之。改良法两点：①嘱加少量白酒、花椒做调料，有三益，一者去羊肉之腥，二者增温阳之性，三者改善口感；②稍加少量食盐为反佐，监制全方不要过于温燥，且使肉汤有淡盐味，反增补肾之力，正如杜仲炮制加盐炒后可增强补肾之功。食盐咸寒，少用补肾，多则伤肾，个中道理，《黄帝内经·生气通天论》曰“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味。” 如此，稍加酒、盐、花椒三种佐料，可大大改善口感，经临床验证又不影响疗效，令患者食疗依从性明显增强。切忌为迎合患者口味，多加调味品，食疗烹成菜品，必致疗效降低。

需要说明的是，案例名称虽标之曰“小青龙汤-附片生姜羊肉汤案”，这仅是以主要经方代表前后序贯治疗的两个阶段，意在突出序贯治疗之主方**，遣方用药并非完全局限于这两个方剂。望解真意，勿生异议。序贯治哮法，来之不易，远期疗效大多较好，虽未尽善，弥足自珍。若有错误，恭请指正。

【参考文献】

1 张家礼,主编.金匮要略（七年制教材）[M],第一版.北京:中国中医药出版社,2004:490-501.

2 李可．李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M]．太原：山西科学技术出版社，2002：283.

3 唐步琪.咳嗽的辨证论治[M].成都:四川出版集团巴蜀书社,2005:138,202.

【附：许先生火神派与经方帖子系列】

许先生经方医案系列--射干麻黄汤案、发表温肺法 https://bbs.iiyi.com/thread-1978720-1.html

许先生经方医案系列--大青龙汤、喘证案 https://bbs.iiyi.com/thread-1978695-1.html

许先生经方医案系列--经方序贯治疗哮病体会 https://bbs.iiyi.com/thread-1954013-1.html

经方医案系列--桂枝二越婢一汤，婴幼儿发热 https://bbs.iiyi.com/thread-1869796-1.html

火神派医案系列-桂枝加附子汤，疑难病例 https://bbs.iiyi.com/thread-1910132-1.html

火神派医案系列（九天一笑）--温阳法治疗崩漏 https://bbs.iiyi.com/thread-1827029-1.html

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火神派医案系列（九天一笑）--口苦 https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1816902

论”如何保持肾阳长期不衰？” https://bbs.iiyi.com/thread-1767643-1.html

经方医案系列----咳嗽、桂枝汤 https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1732902&extra=page%3D1

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c****b

哮喘一旦缓解，应立即给予丸散膏丹或食疗善后。一些书籍，包括《中医内科学》教材，将哮喘缓解期的论治为分肺脾气虚证、肺肾两虚证二型，或肺气虚、脾气虚、肾气虚三型，所列方药纸上谈兵为主，大多不敢苟同。

x****0

好文章，{MOD}。
本病为哮喘——寒哮——阳虚哮喘。
辩证依据：1、喘息、咳嗽半年。喘息时轻时重，常因感冒或异常气味加重。
          2、冬季怕冷，腰酸，便软，偶渴，渴喜热饮。
          3、重庆某医院就诊，诊断为支气管哮喘。
发病机理：内外具寒、阳失温运。
治疗原则：急则治标，绶则治本。
治疗方法：1、急性期：扶阳散寒，降气平喘，兼以补肾强腰。方选小青龙汤加减治疗等。
          2、缓解期：温补肾阳。方选金匮肾气丸及附片生姜羊肉汤。
所用方子的剂量异乎寻常，是教科书上所没有的，没有经验的人是不敢应用的。
可以分析一下苓甘五味姜辛汤的应用吗？

x****0

好文章，{MOD}。
本病为哮喘——寒哮——阳虚哮喘。
诊断依据：1、喘息、咳嗽半年。喘息时轻时重，常因感冒或异常气味加重、
          2、冬季怕冷，腰酸，便软，偶渴，渴喜热饮。
          3、重庆某医院就诊，诊断为支气管哮喘。
发病机理：内外具寒、阳失温运。
治疗原则：急则治标，缓则治本。
治疗方法：1、急性期 ：扶阳散寒，降气平喘，兼以补肾强腰。方选小青龙汤加减等等。
          2、缓解期：温阳补肾，温散寒邪。方选金匮肾气丸、附片生姜羊肉汤。
楼主您好，您所用药物剂量异乎寻常，没有经验的医生是不敢应用的。可以分析一下苓甘五味姜辛汤吗？

九**笑

回复 4# xys630730
苓甘五味姜辛汤可以用来治疗：哮喘或痰饮咳嗽应用小青龙之后或没用小青龙之时，
也可以用做小青龙、射干麻黄汤治疗急性发作时期与缓解期之间的过度处方。其来龙去脉，参考《金匮要略●痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛（苓甘五味姜辛汤），以治其咳满。

x****0

回复  xys630730
苓甘五味姜辛汤可以用来治疗：哮喘或痰饮咳嗽应用小青龙之后或没用小青龙之时，
也可以 ...
九天一笑 发表于 2011-3-26 20:06

                               
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谢谢！宝贵的临床经验，我收藏了。

蓑**士

谢谢分享。楼主的细辛用量很大，有什么经验分享吗？

九**笑

回复 7# 蓑笠居士
仲景在苓甘五味姜辛汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤中用的细辛均为三两，
在麻黄细辛附子汤、大黄附子汤中细辛用二两，文中参考文献的考证，
一两为15.625克，从经方中可以看到，仲景用细辛一般都在2两至3两（30-45克）。
我相信经方是非常安全的，医尊仲景，我就这样用了，用量超药典规定剂量。
煎药时间一刻钟以上，一般不会麻口，若麻口再煎几分钟即可。
辛不过钱，是指的细辛散剂。
汤剂中的细辛50-60克，煎药半小时也安全。
为医疗安全起见，本人强烈建议：
案中剂量谨供参考，请勿模仿，请用常规剂量！！{:1_169:}{:1_166:}

f****n

现代的中医多数不读伤寒论，编药典的没有临床经验，现在如果你按照药典的剂量去治病，恐怕处方正确了也不会有疗效的，这也是中医疗效下降的原因之一。