发热6天，偶尔咳嗽1天

w****0 · 发表于 2011-2-15 21:50

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w****0 · 发表于 2011-2-15 21:53

1、按内科一般护理常规，二级护理，清淡饮食；

2、完善各项入院检查，予行粪常规，心电图等；

3、治疗上予以抗炎、化痰、退热等对症处理。

4、将患者病情及治疗方案告知患者家属，其表理解。

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w****0 · 发表于 2011-2-15 21:56

患者昨日夜间仍时有高热,经退热处理后今晨体温降至正常,咳嗽较前减轻,痰少,色稍黄,无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无胸闷、气紧，无腹痛、腹泻，纳食稍增，二便调。查体：T：36.6℃，神志清楚，舌质红，苔薄黄，脉浮数，全身皮肤粘膜未见黄染，唇无紫绀，咽无充血,扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，呼吸平稳，左肺呼吸音粗,左下肺可闻及少许湿啰音。心界无扩大，心律尚齐，无杂音。腹平软,无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及,肝区无叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，巴氏征阴性,脑膜**征阴性。辅查：尿常规：蛋白质1+.生化:GLU6.14mmol/L,Na133mmol/L,CL95mmol/L.肝胆胰脾彩超:肝内胆管壁回声增强,脾大,胆胰未见明显异常.王xx主治医师示：1、中医方面：发热6天，咳嗽1天。中医属"咳嗽"范畴。由于外感风热之邪，风热之邪犯表，热郁肌腠，卫表失和，故身热，风热之邪薰蒸肺卫，肺失宣啸则咳嗽、咳痰、口渴。舌红、苔薄黄，脉浮数均为风热之征象。本病辨证为风热犯肺之咳嗽。病位在肺卫，病性为实。应与肺痨鉴别，其可表现为咳嗽、少痰、痰中带血、潮热，盗汗、乏力，与患者不符。。2、西医方面：患者男性，18岁，以“发热6天，咳嗽1天.”为主诉；入院时查体：T：39.5℃ 神志清楚，双侧语颤对称，叩诊清音，左肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音。心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。血常规提示感染,肺CT提示左肺炎症,结合以上病史、体征及辅查，故可诊断为“肺炎”。其无咯血、胸痛、消瘦、盗汗等症状，肺CT未见结核灶，故可排除“肺结核”。患者无右上腹痛，无厌油症状，墨菲氏征阴性，肝胆胰脾彩超未见结石，故可排除“胆石症”引起发热。其尿常规提示蛋白，考虑发热所致，择期予以复查明确。生化提示血糖偏高，为静脉输液时抽血化验，不予以诊断“糖尿病”。其血纳、氯水平稍低，与其近日进食少相关，嘱其饮食补充。患者虽未继续发热，但结合其肺CT提示左肺感染面积较大，治疗时间较长，可继续予以抗感染治疗，择期予以复查肺CT了解治疗进展。

2011.1.31患者昨日未继续发热，但时有冷汗出，稍咳嗽，痰少，无胸痛、咯血，无腹泻、黑便，二便调。查体：T：36.7℃，神志清楚，舌质红，苔薄黄，脉浮数，全身皮肤粘膜未见黄染，唇无紫绀，咽无充血,扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，呼吸平稳，左肺呼吸音粗,左下肺可闻及少许湿啰音。心界无扩大，心律尚齐，无杂音。腹平软,无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及,肝区无叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，巴氏征阴性,脑膜**征阴性。辅查：心电图：窦性心动过缓伴不齐，部分导联ST抬高伴T波双向倒置。xx主任医师示：患者时有冷汗出，考虑体质差、抵抗力低下所致，予以加用“薄芝糖肽”调节免疫处理，其心电图提示心肌缺血，予以加用“果糖”营养心肌治疗，余治疗继续同前进行，继观其病情变化。

w****0 · 发表于 2011-2-15 22:00

2011.02.08

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[病案讨论] 发热6天，偶尔咳嗽1天

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